Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

koordiner og prioriter indsatser indenfor:
Kompetenceudvikling og uddannelse indenfor patientsikkerhed
Større analyser
Udarbejdelse af informations- og læringsmateriale
Vidensdeling og erfaringsudveksling på tværs
Konkrete hændelser der udløser regionale initiativer.
Hospitalserhvervede infektioner
I foråret 2012 er der afholdt møder med overlæger fra alle klinisk mikrobiologiske afdelinger,
intensivafdelinger og infektionsmedicinske afdelinger i Region Syddanmark for at diskutere og
kvalificere indsatserne mod hospitalserhvervede infektioner, samt retningslinjerne for
håndteringen af patienter med sepsis.
Arbejdsgruppe:
Regionen har deltaget i arbejdet i en temagruppe om hospitalserhvervede infektioner i
Kræftens Bekæmpelses Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb, og er
repræsenteret i en følgegruppe til et nationalt projekt om udvikling af et it-baseret system til
overvågning af hospitalserhvervede infektioner: Database for sygehuserhvervede infektioner
(Hospital Acquired Infections Database; HAIBA).
Tryksår
I efteråret 2012 er der etableret et netværk af kontaktpersoner på alle regionens sygehuse,
som skal udveksle viden og erfaringer om effektive indsatser til forebyggelse af tryksår blandt
indlagte patienter.
Metodeudvikling
FRAM er en metode som kan anvendes til analyse af hændelser i komplicerede sociotekniske
systemer som f.eks. sundhedsvæsnet. Metoden er udviklet af professor Erik Hollnagel, som er
ansat ved Center for Kvalitet. FRAM står for Funktional Resonance Analysis Method og er en
konsekvens af nye erkendelser indenfor arbejdet med sikkerhed. Den nye sikkerhedstænkning,
som i forskningslitteraturen kaldes sikkerhed II, er et skifte fra fokus på det, der går galt, til at
fokusere på forudsætninger for, at noget går godt.
Den hidtidige sikkerhedstænkning – også kaldet sikkerhed I – har således fejl som indgang til
læring og fokuserer på, at finde årsagerne til, at noget er gået galt. Analysemetoder som
baserer sig på denne tænkning er f.eks. kerneårsagsanalysen og London-protokollen.
Sikkerhed II har derimod fokus på variationer i udførelsen af de daglige arbejdsrutiner. FRAM
afdækker disse variationer. Variationer, som skyldes, at vilkårene for at udføre de daglige
arbejdsrutiner aldrig er præcis som forudsat i retningslinjer og instrukser, og at personalet
derfor altid tilpasser udførelsen til de aktuelle vilkår på et givet tidspunkt.
Variationer kan forklare både, hvorfor noget går godt, men også hvorfor noget går galt eller
kan gå galt. At det sædvanligvis går godt skyldes, at variationerne som regel er begrænset og
delvis forudsigelig. Men af og til forstærker de uventet hinanden på en måde, der leder til et
uønsket resultat. FRAM leder således ikke efter årsager til at noget går galt, som i
kerneårsagsanalysen, men afdækker variationer i de daglige rutiner. De forbedrende tiltag, vil
således rettes med at dæmpe uønskede variationer.
I samarbejde med sygehusenheder i Region Syddanmark indhøster Center for Kvalitet for
tiden nyttige erfaringer med udvikling og anvendelse af metoden til konkrete hændelser og
processer i sundhedsvæsnet.
Forskningsinitiativ
Forskningsinitiativet på Center for Kvalitet markerer et strategisk samarbejde mellem Region
Syddanmark og Syddansk Universitet (SDU), Institut for Regional Sundhedsforskning.
Formålet er at supplere etablerede fremgangsmåder med nye metoder, som baserer sig på en
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 130