Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

2. Reduktion af hospitalserhvervede infektioner
3. Implementering af WHO's sikker kirurgi tjekliste
4. Håndtering af risikolægemidler Arbejdet med de 4 indsatser er forankret i
sygehusets kvalitetsorgansisation.
• Udskrivelse og overgange Fokus på at minimere fejl i forbindelse med udskrivelse og
overgange. Afdelingerne har arbejdet med den gode udskrivelse.
• Rettidig reaktion på kritiske observationsfund.
Fokus på systematisk observation og rettidig reaktion på kritisk forværring. Koncept
for undervisning i basal genoplivning for alt klinisk personale udvidet til også at
omfatte undervisning i ABCD principper og sepsis.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der er etableret en tværsektoriel koordinerende kvalitetsgruppe, der er ansvarlig for analyse af
eller videreformidling af aggregerede tværsektorielle hændelser til relevante fora i det
tværsektorielle samarbejde. Der er i 2012 lavet flere aggregerde analyser og en enkelt FRAM
analyse (medicin ved udskrivelse).
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Jævnfør sygehusets politik og retningslinje for patientsikkerhed og risikostyring gennemføres
dybdegående analyser ved mere alvorlige utilsigtede hændelser og hændelser, hvor der
skønnes at være et stort læringspotentiale. Afhængig af hændelsestype anvendes forskellige
analyseværktøjer f.eks. MTO (mennesker-teknik-organisation)-analysen, FRAM (funktionel
resonans analyse model) eller aggregeret analyse. Riskmanager bistår efter aftale med
afdelingsledelsen ved dybdegående analyser.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
2 gange årligt laves på baggrund af audit en halvårsrapport på patientsikkerhed. Denne
indeholder:
- en opsamling af mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser og de forbedringsinitiativer,
der er iværksat ( inkl. de tværsektorielle hændelser)
- en kvantitativ opgørelse af utilsigtede hændelser
- resultater af proaktive risikovurderinger
- resultater af spild identifikation. Rapporterne publiceres på sygehusets intranet.
Anonymiseret resume af dybdegående analyser publiceres som læringscase på sygehuset
intranet.
Ved behov spredes alerts eller anden vigtig information vedr. patientsikkerhed til
nøglepersoner og ledelser via mail og nyheder på Intranet.
Resultat af journalgennemgang ved hjælp af Global trigger Tool publiceres på sygehusets
Intranet.
Handleplaner for de 4 patientsikkerhedsindsatser tilgængelige på sygehusets Intranet.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 126