Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Sydjylland og Fyn Kommune
Langeland Kommune
Kontaktoplysninger:
Ældre og Sundhed
Fredensvej 1
5900 Rudkøbing
E-post: sundhed.omsorg_langelandkommune.dk
Telefon:63516000
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Vi deltager i en lokal UTH netværksgruppe bestående af riskmaneger samt sagsbehandlerne.
Vi holder møder, hvor vi drøfter forskellige UTH på det uformelle plan samt andet relevant ift.
patientsikkerhed.
Vi har valgt en decentral organisering, hvor det er op til de enkelte ledere hvordan de vil
arbejde med UTH tilhørende deres område.
Alle rapporteringer med alvorlighedsgraden "ingen skade, mild eller moderat" bliver drøftet
decentralt og der udarbejdes evt. handleplaner. Utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden
"alvorlig eller dødelig" vil blive analyseret mere dybdegående.
UTH arbejdsprocesser drøftes på ledermøder. Der er planer om at ændre arbejdsgangene med
det formål at der sikres mere læring af UTH.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Nødkaldsproceduren er evalueret og den fungerer tilfredsstillende.
Der er fulgt op på proceduren for skift af smerteplaster.
På grund af den udsendte temarapport "Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig" er det sat
mere fokus på læring af de UTHér. I år 2013 vil vi UTH være et fast punkt på
plejehjemsledermøder og hjemmeplejeledermøder.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Der arbejdes på tiden på informationsmateriale og link til rapporteringsskema på hjemmeside.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Vi har særlig opmærksomhed på medicinhåndtering, hvorfor alle vores medarbejdere skal
deltage i medicinkurser.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 162