Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Der er orienteret om pjecen i nyhedsbrev på temadag m.v. Afdelingerne ligger selv inde med
pjecer som de udleverer til patienter og pårørende. Pjecerne omtales på hjemmesiden og kan
rekvireres via Hospitalets indkøbsafdeling.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Problemer indenfor de Administrative processer udgør 32 % og kommunikation og
dokumentationsprocesser udgør 29 % af det samlede antal hændelser. Hovedparten handler
om uklarhed i indkaldelser, henvisninger som gør at patientforløbet forsinkes, og der sker
forskellige kvalitetsbrist. Der er igangsat flere projekter på området:
• Udviklingsprojekt i samarbejde med almen praksis og Nære Sundhedstilbud.
Styregruppen for projektet går videre med en del tekniske forbedringer i Midt EPJ samt
forbedringer af arbejdsgange i sektorovergange. Projektet skal deles i regionen i 2013.
Mange mangelfuldt udfyldt røntgenhenvisninger fra ortopædkirurgisk afdeling har
afstedkommet en kulegravning på området og ændrede arbejdsgange i
Ortopædkirurgisk afdeling.
• Forkerte arbejdsgange i digitalt dikteringssystem (MIRSK), betød delay i udredning af
patienter. Området er analyseret. Der er nyt dikteringssystem og nye arbejdsgange på
vej i 2013.
• Udredning af årsagen til forsinket udsendelse af genoptræningsplaner. Området er
analyseret, og der gøres en indsats for nye arbejdsgange i Midt EPJ og der er månedlig
opfølgning i 2013.
Fejl i Medicineringsprocessen udgør ca. 25 % af hændelserne i HEV. Det er ikke lykkedes at få
etableret en sikker medicinafstemningsproces. Medicinhåndteringsgruppen på tværs i HEV
tager i 2013 initiativ til en tværfaglig kvalitativ audit, på hele medicineringsprocessen, for
udvalgte risikopatienter.
Kliniske processer udgør 17% af hændelserne. Analyse af disse hændelser har medført at flere
retningslinjer er revideret mhp. forbedret arbejdsgange (f.eks. anvendelse af TOKS scoren til
vurdering af hvilken transport, der skal bestilles, større opmærksomhed imod patienters
medicinering når de har sonder, blærescanning efter 1. vandladning af alle patienter der har
haft permanent blærekateter).
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der er afviklet tværsektoriel analyse af case: Kronisk syg kvinde udvikler delir 3 gange i
hjemmet og må hver gang indlægges på gule papirer.
Det er vigtigt at deltagerne fra hver sektor har samme og fornøden ledelseskompetence, for at
der kan træffes de rigtige beslutninger på analysemødet.
For kommunerne er det vigtigt at frontpersonalet deltager af hensyn til at skabe læringskultur.
Det virker godt hvis der deltager en repræsentant fra hospitalsledelsen som evner at skabe en
konstruktiv dialog med fokus på læring.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Beskrevet i fælles dokumentsamling
http://e-dok.rm.dk/e-dok/Admin/GUI.nsf/desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/e_hovenl.nsf/vLookupById/30B96B0DB7EA7675C12574CD00525645?OpenDocument&win
dowwidth=998&windowheight=500&windowtitle=S%F8g
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 60