Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Bygnings- og Forsyningssikkerhed.
Det er påbegyndt i 2012, at alle patienttoiletter renoveres og opfylder anbefalinger om
indretning i forhold til faldforebyggelse.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Gentofte Hospital har ikke deltaget i dybdegående tværsektorielle analyser af utilsigtede
hændelser i 2012.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Gentofte Hospital følger den regionale vejledning vedrørende ”Igangsættelse af tværgående
kerneårsagsanalyser” og ”Utilsigtede hændelser (UTH) og nærhændelser, identifikation,
rapportering, sagsbehandling, analyse og formidling af:”, hvor kriterierne er beskrevet. Den
konkrete beslutning sker i samråd med afdelingsledelse, hospitalsdirektion og risikomanager.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Kerneårsagsanalyser: Der er udført fem kerneårsagsanalyser på Gentofte Hospital i 2012:
• ”Hovedtraume i forbindelse med fald” blev udgivet i juli 2012
• ”Manglende information om indtagelse af vanlig medicin før operation” blev udgivet i
juli 2012
• ”Forvekslingskirurgi ved parret indgreb” blev udgivet i marts 2012 ”Udvisitering af
patient med alkoholrelaterede abstinenser” blev udgivet i februar 2012
• ”Kommunikationsbrist og uens modtagelsesprocedure i forbindelse med intern
overflytning af kritisk syg patient” blev udgivet i januar 2012
Informationsmateriale:
Der er udarbejdet en pjece, som løbende er opdateret i 2012. Pjecen hedder ”Sikkerhed for
patienten – Information til ansatte på Gentofte Hospital”. Den bliver bl.a. uddelt i forbindelse
med undervisning af sygeplejersker.
Intranet:
Vi har fokus på, at alle relevante informationer vedr. patientsikkerhed skal kunne findes på
intranettet (GENI). Patientsikkerhedssiderne på intranettet er blevet opdateret i løbet af 2012.
Patientsikkerhedssiderne ligger under kvalitet i to underkategorier ”Patientsikkerhed” og
”Patientsikkerhedsdata og rapporter”.
Under ”Patientsikkerhed” kan man finde brugerguides og links til DPSD2, kontaktoplysninger
på PSK-netværkets medlemmer, referater fra PSK-netværksmøder, handleplaner fra
patientsikkerhedsrunder og referater fra opfølgningsrunder.
Under ”Patientsikkerhedsdata og rapporter” kan man finde årsrapporter og
kerneårsagsanalyser, data og grafer over utilsigtede hændelser fra DPSD2, Global Trigger Tool
data m.m.
Derudover linker patientsikkerhedssiderne på GENI direkte til Patientombuddet, Enhed for
Patientsikkerhed og patientsikkerhedssiderne på REGI.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 268