Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

• Der er udarbejdet en procedure for medicingivning med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens
pjece ”Korrekt håndtering af medicin”
• Der er indført egenkontrol på kl. 12 medicin, kl. 18 medicin, på medicindoseringer og
medicinskemaer
• Der er lavet et rødt skilt med ”medicindosering pågår, undgå forstyrrelse”. Det sættes på
døren til boligen ved medicindosering
• At det så vidt muligt er den der har lavet ”fejlen” der indberetter hændelsen
• Det er de samme medarbejdere som udfører egenkontrol som en fast arbejdsopgave
• Forberedelserne til middag begynder 11.45 i stedet for kl. 12.00
• Der bliver skrevet på medicinskemaet hvor evt. plastre skal sidde
• Undervisning i de medicinske retningslinjer
• Fokus på faldtruede beboere (fodtøj, indretning, nødkald, væske, alkohol, UVI, minus at
forstyrre under gang)
• Temadag ”Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen” den 20. november for gruppens
medlemmer
• Patientsikkerhedskonference i Fredericia hvor lederen deltog
• Uth som fast punkt i A-med, på sygeplejemøder samt møder i plejen
Leder deltager i Kommunens tværfaglige uth gruppe og melder tilbage i egen organisation.
Leder udarbejder lokal statistisk på uth hver måned.
Plejecenter Strandhøj:
UTH er et fast punkt på dagsordnen på personalemøder og sygepl/ass møder. Ved praksisnær
kompetenceudvikling er UTH også medtaget. Ved uddannelse, vinter 2013, af alle SSA’er i
medicin, er UTH en del af undervisningen.
Medicindosering. Ændret arbejdsgange til medicindosering, hvor der efter ophældning af
medicin, tjekkes indhold af en anden medarbejder.
Medicingivning. Der tjekkes ved runde af en person i hver vagt, at medicin er givet.
SPUC/Per Ehlersen.: Per har været på kursus på Herlev sygehus og Konference i Kolding.
Begge dele var meget lærerigt. Der bliver informeret på pårørende møder og ved indflytning.
Der bliver også informeret om UTH som er så alvorlige, at vi mener pårørende med beboerens
samtykke skal informeres.
Af tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser har der været et par stykker med
hjemmeplejen. Vi gennemgår UTH på personalemøder og taler om hvad vi kan gøre bedre. Er
det alvorlige UTH bliver der fulgt op på dem og ledelsen bliver inddraget/orienteret om
handleplanen. Vi følger med i hvad der sker på nettet/hjemmesider og får delt den viden i
organisationen.
Plejehjem Montebello:
Retningslinier:
• Overordnede generelle medicinske retningslinier er tilpasset Montebello’s interne procedurer
• Der er udarbejdet retningslinier for medicinadministration for både hjælpere og SSA’er
• Retningslinier udleveres og gennemgås ved nyansættelser
Daglig procedurer:
• Der doseres hver 14. dag og doseringstænger låses ind, så kun aktuelle ugestænger ligger
fremme
• Medarbejder, som doserer medicin er ”fredet” og må f.eks. ikke bære telefon
• Ordinationer som fremkommer som ”skriftlig ordination” scannes ind i omsorgsjournal
Egenkontrol:
• Der forefindes signeringsskemaer på alle medicingivninger samt individuelle præparater som
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 360