Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

også før meddelelsen kom havde retningslinier/instrukser for brug og kontrol af
nødkaldssystemerne: Vejledning udleveres til borger ved opsætning. Personlig instruktion i
anvendelse af nødkaldet. Borgeren oplyses, at der er tale om teknik, hvor ingen kan garantere
100% funktion altid, men at vi tilstræber det - bl.a. ved stringent at forholde os til
strømforsyning, abonnementsmodel, IT-opkoblinger, bredbånd osv. Borgerne opfordres til altid
at afprøve nødkaldsapparatet efter tordenvejr. Vejledning om nødkald har
distriktsledere/hjemmeplejen - som led i samlet vejledningsmappe vedr. hjælpemidler.
Instruks til distriktsledere/hjemmeplejen for speciel procedure for "mistede" nødkald samt for
håndtering og nedbrud på vagtcentral og/eller mobilnettet. Mails fra nødkaldsteamet til
distriktsledere/hjemmeplejen 3-4 gange årligt.
Smerteplaster: OBS-meddelelsen er udsendt til alle relevante medarbejdere. Ligeledes er det
omtalt i risikomanagers Nyhedsbrev 3.
Førstehjælp: Ingen UTH
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Information står på Herning Kommunes hjemmeside. Der er link til:
- skema til rapportering af UTH
- Patientombuddets hjemmeside.
Patientombuddets materiale er distribueret rundt i organisationen
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
En af indsatserne i Herning Kommune år 2012 har været ar få patientsikkerhed på
dagsordenen og få indberettet utilsigtede hændelser på en fyldelstgørende måde.
Derudover har der været fokus på medicinhåndtering:
-I Sundhed og Ældre har alle sygeplejersker og sosupersonalet gennemgået et 2 x ½ dages
undervisning i medicinhåndtering. Farmaceut været underviser.
-I Handicap og Psykiatri har medarbejderne fået undervisning via regionen.
-I Børn og Unge har der været temadag for ledere og medarbejdere med ansvar for
medicinhåndtering. En sygeplejerske fra Embedslægeinst. underviste. Formålet var at lederne
blev opmærksomme på deres rolle i.f.m. medicinhåndtering.
Et plejecenter har haft et særlig fokus på fald. Afventer resultatet.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der er etableret et godt og konstruktivt tværsektorielt samarbejde.
Nogle sager kan drøftes pr. telefon eller via mails.
Ved utilsigtet hændelse med moderat/alvorlig konsekvens, afholdes der tværsektoriel
analysemøde. Regionens og kommunens risokomanagere udfærdiger et faktuelt forløb af
hændelsen som danner baggrund for analysemødet. Analyseteamet sammensættes af
involverede partere. Der udfærdiges en rapport efter analysemødet med konklusion og
handleplan. Det er vigtigt at der deltager ledere på højt niveau, da handleplaner kan munde
ud i indsatser som har økonomisk eller organisatorisk konsekvens.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Alvorlighedsgraden er kriteriet for at lave en dybdegående analyse. Ved disse analyser
deltager kommunens risikomanager sammen med decentrale personaler.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 92