Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

apportørerne.Opfordret til at anvende ovenstående materiale.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Risici i forbindelse med medicin/dosisdispensering og fald.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der arbejdes med tværsektorielle analyser i Horsens klynge netværket efter behov og på
baggrund af statistikker som risikomanageren på Hospitalsenheden Horsens har trukket ud til
formålet.
Gennemgang og debat af tværsektorielle hændelser i TSN.
Der opfordres kraftigt lokalt til at indrapportere hændelser som sker på sektor overgangen
mhp.læring.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Ingen skade =Minimal sagsbehandling Mild skade =Minimal sagsbehandling Moderat =
Hændelsesanalyse Alvorlig = Hændelsesanalyse,der kan overvejes kerneårsagsanalyse i
særlige tilfælde Dødelig = Kerneårsagsanalyse.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Mappe til lokal brug for rapportørerne i forbindelse med indrapporteringer-denne justeres
løbende. Powerpoint til undervisning.
Lokal dækkeserviet mhp. på at sikre valide data til DPSD for dermed at kunne trække mere
valide statistikker.
Anbefalinger fra procesgruppen 2012:
-At risikokoordinatorerne sætter mere fokus på obligatorisk og udvidet klassifikationer i DPSD
mhp. at trække mere præcise statistikker til brug for læring, handleplaner og minimering af
tidsforbrug på analysedelen for sagsbehandlerne.
-At en mindre gruppe af risikokoordinatorer udarbejder en tjekliste til rapportører ne mhp. at
optimere rapporteringen, således at der sker en mere målrettet rapportering omkring
årsagerne til de utilsigtede hændelser. Tjeklisten skal medvirke til at sætte mere fokus på
vigtigheden af et mere fyldestgørende resume af hændelsen og dermed bedre grundlag for
stærke handleplaner og læring.
-At der sættes fokus på ledelsesmæssig opbakning til patientsikkerhedsarbejdet mhp. stærke
handleplaner.
Andet:
Projekt Brobygger 2012-2014. Et samarbejde mellem Hospitalsenheden Horsens og
Skanderborg Kommune blandt andet med det formål at minimere utilsigtede hændelser i
sektorovergangen.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 110