Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

- Temarapporten vedr. medicinhåndtering er drøftet i ledelsesnetværket i hjemmepleje og
plejebolig. Dette har ført til at man flere steder har indført nye tjekskemaer samt sikret større
ensartethed i dokumentationen. Enkelte steder har der været udført ekstra interne kontroller.
- På kommunens midlertidige pladser er der sket en systematisering for screening af
ernæringstilstande og efterfølgende er kosttilbud tilpasset.
- Ved indflytning og ved ændrede kliniske tilstande for beboer på kommunens plejecentre er
der indført systematisk ernæringsscreening.
- Revideret kliniske retningslinjer vedr. smerteplastre med særlig fokus på kontrol
- Kommunens personales forpligtelse i forhold til at kunne yde førstehjælp har været drøftet i
Ældre- og Handicapforvaltningens Faglige Forum. Den enkelte medarbejder er altid forpligtet i
forhold til deres respektive faglige baggrunde.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Odense kommune har ikke direkte formidlet muligheden for indberetning af UTH for patienter
og pårørende, da vi mener det er en national opgave for Sundhedsstyrelsen og
Patientombuddet, da dette blev muligt.
Hvis en borger har brug for støtte til at indberette er personalet behjælpelig med dette.
Desuden har Odense kommune på odense.dk lagt direkte link til såvel Patientombuddets folder
om UTH samt link til DPSD2 databasen.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Der er udarbejdet og implementeret nye medicinhåndteringsretningslinjer på tværs af Ældre-
og Handicapforvaltningens institutioner.
I løbet af året har der løbende været opdatering/revidering af hygiejnehåndbogen på tværs af
alle forvaltninger i Odense kommune i forbindelse med ex. smitsomme sygdomme. Enkelte
rapporteringer af UTH som ex. urinvejsinfektioner har ført til ændringer af procedure lokalt.
En del UTH som har fundet sted i en sektor, men først er opdaget i forbindelse med
sektorovergangen har givet anledning til kontakt mellem sektorerne således at procedure og
arbejdsgange har kunnet optimeres og hændelser derved kan undgås.
Decentralt har fokus på patientsikkerhedsrisici ført til at der er planlagt førstehjælpskurser i
2013.
Desuden er der lokalt gennemført supervision og audits omkring medicinsikkerhed - herunder
audit for brugergrupper med særligt høje doser af ex. neuroleptika.
Tandplejen arbejder på at blive akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel. Således er UTH
her en selvstændig standard, der løbende vurderes.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Underudvalget i lokalet samordningsfora omkring indlæggelser og udskrivelser er ansvarlig for
afrapportering og behandling af UTH i sektorovergange.
Der har det forløbne år været meget få hændelser som faldt indenfor definitionen, som er
fastsat i sundhedsaftalerne. De hændelser der er pågået mellem kommunen og sygehus er
blevet behandlet under udvalget.
Det har været svært at få overblik over UTH i sektorovergange til almen praksis og apoteker,
da de er blevet behandlet hos Center for Kvalitet. Sygeshuset risikomanagere har angiveligt
ikke juridisk haft ret til adgang til hændelser, hvor sygehuset ikke har været part.
Derfor er det fremadrettet aftalt at udvide til også at behandle hændelser i udvalget, som ikke
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 171