Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Sydjylland og Fyn Kommune
Fredericia Kommune
Kontaktoplysninger:
Pleje og Sundhed
Hanne Bylov
Gothersgade 20
7000 Fredericia
E-post: hanne.bylov_fredericia.dk
Telefon:72107112
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Der har været afholdt 2 temadage. En i foråret 2012 og en i efteråret 2012.
Risikomanagere i Plejen har deltage i eksterne kurser/konferencer.
Utilsigtede hændelser drøftes desuden på gruppemøder mv.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
OBS meddelelser
• Metabolisk acidose ved stort output i stomien (sygehuse) - Vurderet ikke at være aktuel for
vores område
• Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner (kommuner) - OBS meddelelsen blev
sendt ud til orientering til alle ledere, og vi blev bedt om at vurdere om den gav anledning til
yderligere handling i det enkelte distrikt.
Der blev herefter udarbejdet instrukser om vedligehold af nødopkald og låse.
• Smerteplastre Obs-meddelelsen - Er blevet sendt rundt til ledere og sygeplejersker til at
tage op på samkørings møder mm. Vi har rettet vores medicinretningslinjer, og der er plastre
så ikke længere beskrevet.
• Enhedsfejl på recepter på Victoza udskrevet fra ’Diabetes Rask’ - Har vi ikke foretaget noget
i anledning af.
• Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere. (kommuner) - Vi har vores
retningslinjer, som siger man skal ringe 112 ved dødfunden borger, og der bliver man vejledt
af sygeplejersken til at starte førstehjælp op.
Temarapporter
• Dysfagi
• Medicin i hjemmepleje og plejeboliger (dec. 2012)
• Tarm perforation (dec. 2012)
For så vidt angår temarapporterne om dysfagi og medicin i hjemmepleje og plejeboliger er
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 152