Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

systemteoretisk tankegang. I tillæg til at analysere uheld og UTH er der brug for at finde ud af,
hvorfor det daglige arbejde som oftest går godt. Denne viden kan dels bruges til at gøre vores
sygehuse mindre sårbare for uforudsete forandringer eller påvirkninger, og dels til at udvikle
en mere proaktivt tilgang til sikkerheds- og risikostyring.
Ph.d. forløb
Der er opstartet et Ph.d forløb omhandlende indikatorer. Formålet med forskningsprojektet er i
første omgang at skabe et grundlæggende overblik og kendskab til litteraturen og metoden
indenfor brugen af indikatorer. I det danske sygehusvæsen anvendes indikatorer i høj grad
som måleredskab, dog med kendskab til andre brancher, der ligeledes bruger indikatorer, er
det muligt ligeledes at anvende indikatorer som styringsredskab i den kliniske hverdag. Ønsket
er således, gennem en kortlægning af en række konkrete processer i sygehusvæsenet at
undersøge muligheden for at identificere indikatorer, som et værktøj, der kan styres ud fra.
Det er ikke intentionen at skabe en generel model og indikatorer, der kan anvendes på tværs
af alle processer, men derimod en metode, som i praksis kan anvendes til hurtigt og effektivt
at fremstille den ønskede model.
Regional kursusaktivitet
o Statistisk proces kontrol (SPC)
o Global Trigger Tool (GTT) o
Grundkursus i patientsikkerhed
o Mastermodul i Risikostyring (I regi af SDU efteruddannelse)
o Anvendelse af FRAM
o Intern Surveykursus
o Søge og rapportcenter i DPSD
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
I Regionen arbejdes der ud fra en decentral struktur, som betyder at centrale udmeldinger
som OBS meddelelser og temarapporter, bliver læst, gennemgået og formidlet i ud i
organisationen, således læring kan foregår i de kliniske miljøer.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Patient – pårørende rapportering
Patienter og pårørende informeres om muligheden for at rapporter utilsigtede hændelser af
personale, i indkaldebreve og via de af patientombuddet udsendte pjecer, som bl.a. står
fremme i venteværelser. Patienter og pårørende kan desuden få hjælp til rapportering af en
utilsigtede hændelser via patientvejlederne i regionen.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Kvalitetsstrategi 2011 – 2014 – De fire indsatser vedrørende patientsikkerhed
På alle sygehuse arbejdes der med 4 specifikke indsatser på patientsikkerhedsområdet:
o Tryksår – reducer og minimer hospitalsforårsagede liggesår.
o Sikker kirurgi - reducer og minimer forvekslinger og komplikationer i forbindelse med
operation
o Risikolægemidler - reducer og minimer alvorlige skadevoldende medicineringsfejl
o Hospitalserhvervede infektioner - reducer og minimere antallet af hospitalsforårsagede
infektioner.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 131