Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der har været lavet en tværsektoriel kerneårsagsanalyse omkring manglende Metrotraxat
behandling i hjemmeplejen. Denne blev afsluttet i januar 2012. Er lavet sammen med Enheden
for Patientsikkerhed i Regionen.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Organisationens kriterier for at lave dyberegående analyser af utilsigtede hændelser: Der laves
dyberegående analyser af utilsigtede hændelser når der er faktuelle alvorlighedsgrader
indenfor "alvorlige eller døde" Derudover laves der dyberegående analyser, hvis det er
hændelser der er hyppige og der er mange af samme slags.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Hjemmesiden, Opgaveportalen i Sundheds - og Omsorgsforvaltningens intranet, beskriver
hvad definitionen er på en utilsigtet hændelse, hvordan man rapporterer, sætter
alvorlighedsgrader på og sagsbehandler denne.
Derudover er der angivet, hvem der laver de forskellige analyser samt vejledning på, hvordan
man laver en hændelsesanalyse og hvad opgaver risikomanageren har i forbindelse med
kerneårsagsanalysen. Der ligger flere andre dokumenter, eks,vis WHO klassifikationer samt
informationer fra den centrale risikomanager.
Derudover ligger OBS meddelelserne samt nyhedsbreve fra Patientombuddet og der er links til
DPSD på flere dokumenter, så der hurtigt kan findes frem DPSD rapporteringsskema.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 385