Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

sygehuset og der blev iværksat kvalitetsforbedrende tiltag.
Smerteplastre.
Har igennem hele året været et fokusområde i hele regionen. Der er nu lavet ændringer i medicinmodulet
OPUS samt undervisningsmateriale i korrekt anvendelse af OPUS. Der følges løbende
op på om antallet af UTH bliver færre/ændres i 2013. Det er endnu for tidligt at evaluere
de nye tiltag.
Enhedsfejl på recepter på Victoza??
Dysfagi.
På baggrund af rapporten blev der nedsat en tværgående temagruppe. Det blev samtidig indskærpet
at hændelser med Dysfagi også er utilsigtede hændelser og bør rapporteres. Risk manager
laver månedlige udtræk på ”Dysfagi” og sender rapport til temagruppen.
Tarmperforation.
Rapporten blev udsendt til Afdelingsledelserne inden jul samt til patientsikkerhedsansvarlige.
Det er ikke besluttet hvordan rapporten skal danne grundlag for patientsikkerhedstiltag på
sygehuset. Rapporten indgår i slutningen af januar i en kerneårsagsanalyse og på baggrund
heraf iværksættes kvalitetsforbedrende indsatser på sygehuset.
Årets temarapporter har generelt givet lidt "opstandelse" på sygehusene. Især i lægegruppen
stilles der spørgsmålstegn ved evidens grundlaget af rapporterne.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
• Siden muligheden for at patienter og pårørende kom i sommeren 2011 har der været
løbende fokus herpå.
• Emnet har været op flere gange i patientsikkerhedsnetværket.
• Patienter og pårørende har i større grad deltaget i fokusgruppeinterviews og patientsikkerhedsrunder.
• UTH ‘er fra patienter og pårørende afrapporteres til sygehusledelsen.
• UTH ‘er inddrages i det øvrige kvalitetsarbejde.
• Materiale til patienter og pårørende kan rekvireres på sygehuset og information kan findes
på.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Der har på sygehuset været gennemført 13 KÅA, som alle sætter fokus en lang række af patient
risici. Især indenfor kommunikation er der arbejdet med forbedringer såsom kommunikation
imellem kontaktlæge og kontakt sygeplejersken.
Derudover har der været fokus på BOS skemaer da det har vist sig at selvom man BOSér korrekt,
kan patienten overses i forhold til forværring af AT. Dette har medført at BOS skemaer er
under revision.
Der er arbejdet med implementering af kvartalsvise patientsikkerhedsrunder. Disse runder har
givet meget viden til afdelingerne vedr. logistiske problemstillinger, medicinsk udstyr ol. Ek-
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 193