Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Nordjylland Kommune
Frederikshavn Kommune
Kontaktoplysninger:
Social- og Sundhedsmyndighed
Rune Winther
Rådhus Allé 100
9900 Frederikshavn
E-post: mrwi_frederikshavn.dk
Telefon:23367974
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
På decentrale team- og personalemøder analyseres interne utilsigtede hændelser. Utilsigtede
hændelser på tværs af kommunale enheder analyseres på foranledning af den kommunale
risikomanager, der enten telefonisk eller ved mødeindkaldelse, er tovholder på analyse og
løsninger.
Tværsektorielle analyser foretages i UTH-klinik, der er et pilotprojekt mellem Frederikshavn
Kommune og region Nordjylland. Her deltager repræsentanter fra praksis, apoteker,
kommune, sygehus og regional kvalitetsenhed med henblik på at komme hele vejen rundt om
hændelsen. Konceptet og analysemetoderne er blevet evalueret af Aalborg Universitet, og der
arbejdes i Faglig følgegruppe for utilsigtede hændelser på en udrulning til hele det nordjyske
område.
Dertil har der været opfølgning på rapporteringsomfang i på de områder, der er
underrepræsenteret i forhold til landsgennemsnittet. Dette har medvirket til en kraftigt øget
rapportering.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
OBS-meddelserne følges op på ved at der foretages søgning i de rapporterede utilsigtede
hændelser. Omfanget af hændelser vedrørende nødkald og manglende eller ingen førstehjælp
sættes i relation til de eksisterende procedurer og instrukser på området.
Forholdene fremlægges for ledelsen af de berørte centre, og der tages stilling til, om der skal
ske yderligere analyse og/eller ændringer i procedurer, instrukser eller praksis.
OBS-meddelelse om nødkald gav ingen anledning til ændringer i 2012, men på baggrund af en
henvendelse fra en borger, revurderes dele af proceduren for test af nødkald i 2013. OBSmeddelelse
om smerteplastre har givet anledning til indskærpelser omkring praksis af
håndteringen af smerteplastre. OBS-meddelelsen har ligeledes dannet baggrund for en
henvendelse til praktiserende læge, der direkte ordinerer halve smerteplastre og delegerer
administrationen til plejepersonalet. Dette har dog ikke givet anledning til ændring af praksis i
ordinationen.
OBS-meddelelse om manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere har givet
anledning til et kvalitetscheck af procedurer omkring førstehjælp, herunder stillingtagen til
undladelse af førstehjælp ved borgers ønske. Dette er især sket i forbindelse med et projekt
med hjertestartere i hjemmeplejebiler.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 36