Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

går på tværs af afdelinger, og forebyggende initiativer er iværksat.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Når der kommer en OBS meddelelse eller temarapporter, sendes de ud til relevante afdelinger
og netværk.
Publikationer af generel interesse dagsordensættes i patientsikkerhedsnetværket.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
De foldere og plakater Patientombuddet udarbejdede i forbindelse med at patienter og
pårørende fik mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser er omdelt i afdelingerne og er
tilgængelige i venteværelser mm.
På hospitalets hjemmeside (www.regionshospitalet-randers.dk) er der lagt et link til DPSD på
siderne der er henvendt til patienter og pårørende både vedrørende patientsikkerhed og
vedrørende patientklager. Begrundelsen for at have linket på samme side som patientklager
er, at give patienter og pårørende muligheden for at gøre opmærksom på
uhensigtsmæssigheder med fokus på læring frem for klage.
Der er ved at blive udarbejdet en ny folder om patientrettigheder, hvor rapportering af
utilsigtede hændelser er beskrevet og hvor læring er i fokus.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Patientfald: En alarmmåtte er blevet installeret og testet i et sengeafsnit hos en patientgruppe,
der har stor risiko for fald. Selve alarmmåtten har ikke haft den ønskede effekt, da den gav for
mange falske alarmer. Til gengæld har projektet givet meget fokus på faldforebyggelse i
afsnittet og har derfor haft en god pædagogisk effekt. Med inspiration fra projektet har
personalet udarbejdet en fotoguide. Fotoguiden viser nogle af de utraditionelle
faldforebyggende tiltag, som tages i brug i afsnittet.
ISBAR – TOKS: Der er et fortsat fokus på at sikre implementeringen af retningslinjen for
TOKS. Der har været gennemført en fokuseret journalaudit på elementerne i TOKS, TOKS har
været emne på internt survey både i foråret og efteråret og for at styrke implementeringen
yderligere blev der i maj måned gennemført undervisning i ISBAR, hvor alle ansatte fik tilbud
om at deltage. Undervisningen var planlagt som dels tavleundervisning, dels små øvelser og
selvfølgelig med en isbar som gimmick. Der blev afholdt 9 undervisningsseancer for i alt 267
personaler.
Intern patienttransport: På baggrund af utilsigtede hændelser med intern patienttransport,
blev der nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen har udarbejdet en fælles
retningslinje, hvor kriterierne for sundhedsfaglig ledsagelse ved intern transport er beskrevet.
Der er efterfølgende kommet ønske om at anvende samme vurderingskriterier i forhold til
ekstern transport af patienter. Dette arbejde vil der blive taget fat på i 2013.
Postoperativ urinretention: På Opvågningsafsnittet har der været fokus på utilsigtede
hændelser i forbindelse med postoperativ urinretention. En tværfaglig arbejdsgruppe har
arbejdet med problematikken, og har udarbejdet en fælles retningslinje.
Tidstro medicinering på operationsdag: På Opvågningsafsnittet har der været udfordringer
med at personale på stamafsnit kvitterer for at medicinen er ”ophældt” i EPJ, når medicinen
enten er ophældt i doseringsæsker til et døgn ad gangen eller er udleveret til patienten til
selvadministration. På Opvågningen betyder dette at man ikke kan dokumentere at medicinen
er administreret i EPJ eller at man ikke kan være sikker på at patienten har taget medicinen,
hvis patienten ikke selv kan huske det. Dette har givet risiko for fejlmedicinering og
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 66