Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

hændelse. Der henvises til at få hjælp af patientvejlederen, såfremt de ikke selv kan gå på
nettet.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
AK-behandling: Kardiologisk afdeling på Bispeberg Hospital har udarbejdet et projekt for at
reducere risiko for utilsigtede hændelser i overgang fra sengeafsnit til ambulatorium.
Kardiologisk afdeling har fjernet den ene dosis af lav molekylært heparin, således at der kun
forefindes en dosis. Der er beviseligt færre antal af utilsigtede hændelser på baggrund heraf.
Tryksår og perifert vene kateter (PVK): Frederiksberg Hospital har implementeret den
regionale tryksårs- og PVK- pakke i 2012.
Hospitalserhvervede infektioner: Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler har i efteråret 2012
iværksat et stort clostridium difficile projekt med inklusion af 3.500 patienter som led i at nå
målet med en reduktion af hospitalserhvervede infektioner på 50 %.
Prøvesvar: Akut modtageafdeling har på baggrund af en aggregeret analyse af to alvorlige
utilsigtede hændelser, omhandlende kritiske prøvesvar, afdækket at der er:
• Uklare aftaler for indikation til bestilling af EKG
• Ikke alle apparater på akut modtagelsen udskriver EKG med beskrivelse
• Fast aftalt procedure for håndtering af indkomne prøvesvar er ikke fulgt og svaret
er således ikke straks set af læge, hvorfor behandling forsinkes.
Patientsikkerhedstiltag (handleplaner) på baggrund af ovenstående:
En arbejdsgruppe har udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelse og liste for indikation for bestilling
af EKG. Alle EKG-apparater er gennemgået og opsat til at udskrive EKG med beskrivelse.
Den eksisterende arbejdsgang for håndtering af prøvesvar er analyseret og har givet anledning
til udarbejdelse af ny vejledning: ”Håndtering af akutte prøvesvar i Akutmodtagelsen."
Endvidere er udarbejdet nyt flowdiagram som illustrerer ny arbejdsgang for håndtering af EKG
svar. Alle tiltagene er re-implementeret i afdelingen og instruksen er tilgængelig i VIP-rummet.
Således har systematisk analyse og arbejde med utilsigtede hændelser ført til nye ændrede
tiltag for at højne patientsikkerheden i afdelingen.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Den regionale vejledning følges. Der tages en grundig drøftelse med relevant afdelingsledelse,
afdelingens patientsikkerhedskoordinatorer samt en vicedirektør og på baggrund heraf en
stillingtagen til analyseart og form.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Frederiksberg Hospital præsenterede projekt ”Tidlig opsporing af kritisk syge” på den
internationale patientsikkerhedskonference i Paris april 2012. Projektet blev endvidere sendt
som bidrag til den regionale kvalitetspris 2012.
Bispebjerg Hospital vandt i 2012 den regionale kvalitetspris med et lignende projekt
”Forebyggelse af uventede dødsfald”
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 259