Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Sydjylland og Fyn Kommune
Assens Kommune
Kontaktoplysninger:
Sygepleje & Træning
Signe Lunn Walls
Indre Ringvej 8
5560 Aarup
E-post: slwal_assens.dk
Telefon:64 74 67 42
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Ledermøder, personalemøder.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
OBS meddelelsen vedr. sen eller ingen reaktion på nødkald drøftedes i ledergruppen og
eksisterende retningslinjer og kontroller blev gennemgået.
OBS meddelelsen vedr. manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere førte
sammen med episoder i kommunen til udarbejdelse af en ny instruks vedr. dødsfald. Den
udvikledes med input fra embedslægeinstitutionen og AMK-vagtcentralen.
Temarapporterne vedr. dysfagi og medicin i hjemmepleje og plejeboliger er videreformidlet.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
%
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Sikker medicinering er et særligt indsatsområde.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
%
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Ved UTH hvor følgerne er i kategorierne alvorlig eller dødelig, laves dybdegående analyse.
Hvor der er mange parter involveret og hvor der sker UTH i forbindelse med egne interne
"sektorovergange", laves der ligeledes analyser.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 144