Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

More documents

Recommendations

Info

Nordjylland Kommune Hjørring Kommune Kontaktoplysninger: Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Regina Engel Dejgaard Sdr- Vråvej 5 9760 Vrå E-post: regina.dejgaard_hjoerring.dk Telefon:7233 5057 Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: I 2012 er der løbende afholdt kurser for frontmedarbejdere med opgaver der ligger indenfor det sundhedsfaglige område. Kommunen har også haft aftale med SOSUNord om undervisning i UTH, hvor en af kommunens risikomanagere har undervist i den kommunale tilgang. Ledere der er blevet ansat løbende hen over året har også modtaget undervisning i såvel UTH tilgangen, men også den tekniske del. Der er i samarbjde med de øvrige eksterne samarbejdspartnere blevet afhold "uth-klinikmøder" til analyse af tværsektorielle hændelser. Der arbejdes løbende i den kommunale UTH gruppe på at udvikle UTH arbejdet i kommunen og bruge erfaringerne af de indrapporterede UTHer til at kvalitetssikre arbejdet. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: Alle OBS meddelelser og andre publikationer fra Patientombuddet, har ført til undersøgelse af egen kommunes praksis på området. Temarapporten "medicin i hjemmepleje og plejeboliger" anvendes i særdeleshed, da det er blevet tydeliggjort, at der her er en udfordring. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Kommunen har indtil videre arbejdet på at informere internt. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Medicinering indenfor egen afdeling - altså sikker medicinering. Medicin i sektorovergange. Der arbejdes aktivt på begge områder. Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: Der er gjort positive erfaringer med tværsektorielle analyser. Der opleves megen imødekommenhed, men det er også noget med, at man må være indstillet på, at evt. ændring i arbejdsgange kan tage lang tid at implementere. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 38
Gentagne UTHer af samme type, eller alvorlige+dødelige hændelser. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Der er på kommunens intranet en side dedikeret til UTH arbejdet. Derudover er der lavet laminerede kort med beskrivelse af UTH indberetning og udsendt infofoldere. Andet: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 39
Page 1 and 2: Årsberetning 2012 Del 2. Bidrag fr
Page 3 and 4: Indhold Bidragene fra sundhedsvæse
Page 5 and 6: Sjælland Psykiatrien Region Sjæll
Page 7 and 8: Spørgeskemaet indeholder en side m
Page 9 and 10: omhandler medicinmodulet og/eller F
Page 11 and 12: kategoriseret som ”dødelig” fo
Page 13 and 14: Risikomanager har deltaget i region
Page 15 and 16: også på at få udpeget en patient
Page 17 and 18: Nordjylland Region - sygehusområde
Page 21 and 22: • TOKS-skema/Mobil Akut Team pakk
Page 25 and 26: Nordjylland Region - primær sundhe
Page 27 and 28: Nordjylland Region - andet.Præhosp
Page 29 and 30: Nordjylland Privat sygehus Aleris-H
Page 31 and 32: Nordjylland Privat sygehus Artros P
Page 33 and 34: Nordjylland Privat sygehus Privatho
Page 35 and 36: Nordjylland Kommune Brønderslev Ko
Page 37: Alt i alt vurderes OBSmeddelelser a
Page 41 and 42: sygehuse. Organisationens kriterier
Page 43 and 44: Tværsektoriel korrespondance: •
Page 45 and 46: Organisationens kriterier for at la
Page 47 and 48: Her mangler jeg præcisering af hva
Page 49 and 50: Andet: DPSD Årsberetning 2012 del
Page 51 and 52: - Brandrisiko hos beboere på pleje
Page 53 and 54: Organisationens kriterier for at la
Page 55 and 56: Midtjylland Region - sygehusområde
Page 61 and 62: Resumé af udmeldinger, publikation
Page 63 and 64: Patientsikkerhedsrisici der er gjor
Page 67 and 68: uhensigtsmæssige arbejdsgange i re
Page 71 and 72: Ingen af de udsendte publikationer
Page 73 and 74: med 130 deltagere fra regionens hos
Page 75 and 76: Erfaringer med tværsektorielle ana
Page 79 and 80: Midtjylland Privat sygehus Aleri-Ha
Page 81 and 82: Midtjylland Privat sygehus Aleris-H
Page 83 and 84: Midtjylland Privat sygehus AROS Pri
Page 85 and 86: Midtjylland Privat sygehus Ciconia
Page 87 and 88: Midtjylland Kommune Favrskov Kommun
Page 89 and 90:
Midtjylland Kommune Hedensted Konta
Page 91 and 92:
Midtjylland Kommune Herning Kommune
Page 93 and 94:
Resumé af udmeldinger, publikation
Page 95 and 96:
Organisationens kriterier for at la
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
hændelsesstedet ønsker at risikom
Page 101 and 102:
Information af patienter og pårør
Page 103 and 104:
Midtjylland Kommune Randers Kommune
Page 105 and 106:
Midtjylland Kommune Ringkøbing-Skj
Page 107 and 108:
Midtjylland Kommune Silkeborg Konta
Page 109 and 110:
Midtjylland Kommune Skanderborg Kom
Page 111 and 112:
Midtjylland Kommune Skive Kommune K
Page 113 and 114:
Midtjylland Kommune Struer Kommune
Page 115 and 116:
Midtjylland Kommune Syddjurs kommun
Page 117 and 118:
Midtjylland Kommune Viborg Kommune
Page 119 and 120:
Midtjylland Kommune Aarhus Kommune
Page 121 and 122:
Sydjylland og Fyn Region - sygehuso
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Sydjylland og Fyn Region - praksiso
Page 129 and 130:
Aktiviteter i forbindelse med opfø
Page 131 and 132:
systemteoretisk tankegang. I tillæ
Page 133 and 134:
egionalt niveau er behovsstyret ud
Page 135 and 136:
lidt erfaring med disse. Analyserne
Page 137 and 138:
Kvalitetsledelsen har meldt ud, at
Page 139 and 140:
Sydjylland og Fyn Privat sygehus Hj
Page 141 and 142:
Sydjylland og Fyn Privat sygehus Ko
Page 143 and 144:
Sydjylland og Fyn Privat sygehus Pr
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Håndtering af Medicin - et værkt
Page 149 and 150:
informeres om medicinhåndterinen.
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
disse blevet distribueret ud til at
Page 155 and 156:
Ikke nogen aktuelle. Organisationen
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
implenterings- og evalueringstrateg
Page 161 and 162:
Erfaringer med tværsektorielle ana
Page 163 and 164:
Alle rapporteringer med alvorlighed
Page 165 and 166:
iværksat for at reducere sandsynli
Page 167 and 168:
vejledning ved AMK-personalet har v
Page 169 and 170:
forskellige typer af UTH vedrørend
Page 171 and 172:
- Temarapporten vedr. medicinhåndt
Page 173 and 174:
Sydjylland og Fyn Kommune Svendborg
Page 175 and 176:
Sydjylland og Fyn Kommune Svendborg
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
selvmord efter udskrivelse fra psyk
Page 181 and 182:
indtil nu. Erfaringer med tværsekt
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
den ene gruppe ønsker vi at søge
Page 187 and 188:
I forhold til OBS meddelelser vedr.
Page 189 and 190:
Sjælland Region - sygehusområdet
Page 191 and 192:
Andet: Vi har med at udvikle KÅA-m
Page 193 and 194:
sygehuset og der blev iværksat kva
Page 195 and 196:
Sjælland Region - sygehusområdet
Page 197 and 198:
Sjælland Region - praksisområdet
Page 199 and 200:
Sjælland Region - primær sundhed
Page 201 and 202:
Sjælland Region - andet.Præhospit
Page 203 and 204:
Sjælland Region - andet. Region Sj
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Pjece til personalet vedr. utilsigt
Page 213 and 214:
Sjælland Privat sygehus Hospitalet
Page 215 and 216:
Sjælland Privat sygehus Privathosp
Page 217 and 218:
Sjælland Privat sygehus Roskilde P
Page 219 and 220:
Sjælland Privat sygehus Skovhus Pr
Page 221 and 222:
Sjælland Kommune Faxe Kommune Kont
Page 223 and 224:
Sjælland Kommune Greve Kommune Kon
Page 225 and 226:
Sjælland Kommune Guldborgsund Komm
Page 227 and 228:
Sjælland Kommune Kalundborg kommun
Page 229 and 230:
Sjælland Kommune Køge Kommune Kon
Page 231 and 232:
Sjælland Kommune Lejre Kommune Kon
Page 233 and 234:
Sjælland Kommune Lolland Kommune K
Page 235 and 236:
omfang af samme type af hændelser,
Page 237 and 238:
forbrændt, da der gik ild i en syn
Page 239 and 240:
Genoplivning - revidering af proced
Page 241 and 242:
Udarbejdelse af instrukser: • Aku
Page 243 and 244:
Sjælland Kommune Roskilde Kommune
Page 245 and 246:
Sjælland Kommune Slagelse Kontakto
Page 247 and 248:
Sjælland Kommune Slagelse kommune
Page 249 and 250:
Andet: DPSD Årsberetning 2012 del
Page 251 and 252:
udføre opgaven gennem oplæring. S
Page 253 and 254:
Sjælland Kommune Vordingborg Konta
Page 255 and 256:
Hovedstadsområdet og Bornholm Amag
Page 257 and 258:
2013. Prøvesvar Usete prøvesvar h
Page 259 and 260:
hændelse. Der henvises til at få
Page 261 and 262:
kommunens risikomanager. Alle rappo
Page 263 and 264:
Page 265 and 266:
Der er afholdt en workshop for PSK-
Page 267 and 268:
dagligt gennem hele indlæggelsesfo
Page 269 and 270:
Hovedstadsområdet og Bornholm Glos
Page 271 and 272:
Trombolysebehandling - Der er udarb
Page 273 and 274:
og hos Patientvejlederen på Herlev
Page 275 and 276:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hill
Page 277 and 278:
Patientsikkerhedsrisici der er gjor
Page 279 and 280:
Hovedstadsområdet og Bornholm It,
Page 281 and 282:
Hovedstadsområdet og Bornholm Regi
Page 283 and 284:
eskrevet delrapporten om regionens
Page 285 and 286:
Initiativer der er taget på baggru
Page 287 and 288:
Hovedstadsområdet og Bornholm Prak
Page 289 and 290:
• Undervisningsaktiviteter • Op
Page 291 and 292:
samt forslag til indsatsområder i
Page 293 and 294:
kerneårsagsanalyser. INVOLVERING A
Page 295 and 296:
Hovedstadsområdet og Bornholm Regi
Page 297 and 298:
Faglige netværk om Sikker Kirurgi
Page 299 and 300:
Patientsikkerhedsrisici der er gjor
Page 301 and 302:
hospitaler. • Håndhygiejne En en
Page 303 and 304:
Eksempler på læringsudbyttet af a
Page 305 and 306:
• Broberg, O., Edwards, K., Niels
Page 307 and 308:
Ingen. Organisationens kriterier fo
Page 309 and 310:
Kvalitetsledelsen har meldt ud, at
Page 311 and 312:
Page 313 and 314:
) Skadens omfang, konsekvenser og p
Page 315 and 316:
Hovedstadsområdet og Bornholm Kild
Page 317 and 318:
Mål: Det forventes, at der kan ses
Page 319 and 320:
Hovedstadsområdet og Bornholm Køb
Page 321 and 322:
Hovedstadsområdet og Bornholm Nør
Page 323 and 324:
Hovedstadsområdet og Bornholm Tere
Page 325 and 326:
Hovedstadsområdet og Bornholm Øje
Page 327 and 328:
Page 329 and 330:
hjemmeplejen, da de skal sikre at m
Page 331 and 332:
andet. Patientsikkerhedsrisici der
Page 333 and 334:
Tryksår Erfaringer med tværsektor
Page 335 and 336:
Page 337 and 338:
fremtidige fald Resumé af udmeldin
Page 339 and 340:
Page 341 and 342:
Personalet er informeret om mulighe
Page 343 and 344:
Hovedstadsområdet og Bornholm Fred
Page 345 and 346:
Hovedstadsområdet og Bornholm Fred
Page 347 and 348:
Hovedstadsområdet og Bornholm Fure
Page 349 and 350:
Hovedstadsområdet og Bornholm Gent
Page 351 and 352:
Hovedstadsområdet og Bornholm Glad
Page 353 and 354:
Hovedstadsområdet og Bornholm Glos
Page 355 and 356:
Hovedstadsområdet og Bornholm Grib
Page 357 and 358:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hals
Page 359 and 360:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hels
Page 361 and 362:
f.eks. øjendråber • Den medarbe
Page 363 and 364:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hill
Page 365 and 366:
ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæ
Page 367 and 368:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hvid
Page 369 and 370:
Hovedstadsområdet og Bornholm Høj
Page 371 and 372:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hør
Page 373 and 374:
Hovedstadsområdet og Bornholm Ish
Page 375 and 376:
Hovedstadsområdet og Bornholm Køb
Page 377 and 378:
Hovedstadsområdet og Bornholm Lyng
Page 379 and 380:
Hovedstadsområdet og Bornholm Rude
Page 381 and 382:
Hovedstadsområdet og Bornholm Rød
Page 383 and 384:
Hovedstadsområdet og Bornholm Sund
Page 385 and 386:
Page 387 and 388:
• Fald • Tryksår • Infektion
Page 389:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidr
show all

Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?