Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

hjemmeplejen, da de skal sikre at møde op med en nøgle så Falck kan komme ind. Vedr.
kompetenceudvikling sikrer hjemmeplejen løbende at medarbejdere/ nye
medarbejdere/vikarer bliver lært op i procedure så alle er vidende om arbejdsgange.
Vedr. Medicin i hjemmeplejen og plejeboliger: Rapport er sendt ud til samtlige relevante
samarbejdspartnere og i 2013 skal der specielt på dette område følges op så vi så vidt muligt
undgår medicinfejl.
De andre OBS meddelelser er sendt ud til samtlige relevante samarbejdspartnere.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Har rekvireret materiale fra Ombudsmanden og publiceret det ud via Borgerservice, alle
kommunale og private leverandører, plejecentre, sundhedsplejen, psykiatrienheden,
praktiserende læger.
Skrevet det i Allerød kommunes vejledning som også ligger på intranettet og på hjemmesiden.
Er et punkt på dagsordenen i undervisningsmateriale.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Der har været mere fokus på medicinfejl i 2012. Starter op i 2013 efter at rapporterne
”Medicinhåndtering i sygeplejen 2009 – 2012” og ”Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig”
er udkommet.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Har ikke haft nogen tværsektoriel analyse af utilsigtede hændelser.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Hvis det er af en alvorlighedsgrad af alvorlig elle dødelig skal der laves en dybdegående
analyse af den utilsigtede hændelse.
Hvis den er af en alvorlighedsgrad af moderat vurderes det i den enkelte situation om der skal
laves en dybdegående analyse. Hvis der har været mange enslydende utilsigtede hændelser
er den ansvarlige det pågældende sted blevet bedt om at lave en handleplan.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Alle er gjort bekendt med at det er en skal opgave at rapportere Utilsigtede hændelser og at
det er vigtigt så vi kan lære af vores fejl og dermed forebygge i stedet for at handle på dem
når skaden er sket.
Det er publiceret ud til samtlige alle autoriserede sundhedspersoner samt personer, der
handler på disses ansvar skal rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med Medicinfejl,
infektioner, uheld og sektorovergange. Desuden skal alle utilsigtede hændelser ved
alvorlighedsgrad Alvorlig eller død rapporteres.
Vi har sikret at det er lettere tilgængeligt at kunne rapportere ved at lægge et link til
hjemmesiden www.DPSD.dk ind i vores Omsorgssytem, CSC, så de kan gå direkte ind og
rapportere. Det er publiceret ud til samtlige relevante samarbejdspartnere, på Allerød
kommunes hjemmeside, intranettet, håndbøger etc. Rekvireret materiale er udleveret til
Borgerservice, praktiserende læger og relevante samarbejdspartnere.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 329