Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

informere yderligere i 2012.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Igennem året har der løbende været sat fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser. Særligt
kan det nævnes, at der har været fokus på medicinhåndtering- og sikkerhed, som følge af at
langt størstedelen af de utilsigtede hændelser der indberettes vedrør medicinering. Derudover
har der været set på håndteringen af tværsektorielle hændelser, hvor der bl.a. har været
kigget på kommunens interne retningslinjer for håndteringen af denne type sager.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Det tværsektorielle samarbejde er foregået i en god og anerkendende tone med fokus på
læring. Relevante analyseredskaber er blevet udvalgt med henblik på at beskrive den enkelte
hændelse og udpege væsentlige handlingspunkter.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Kommunen har ikke fastsat kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede
hændelser. Der sker en konkret vurdering i de enkelte sager ud fra alvorlighedsgrad og
læringspotentiale.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Kommunen har ikke selv forfattet publikationer etc. til eksternt brug på baggrund af arbejdet
med patientsikkerhed i 2012. Internt udarbejdes der som nævnt tidligere bl.a. et halvårligt
statusnotat.
Til internt brug er der i 2012 i øvrigt også blevet udarbejdet en grafisk oversigt over
sagsgangen i kommunen fra hændelsen finder sted til den er indberettet til Patientombuddet,
med henblik på at klargøre sagsforløbet for de sundhedsfaglige medarbejdere.
Andet:
-
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 368