Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Medicin
Akut syge borgere
Forgæves gang (borgere der ikke åbner døren ved besøg af personalet)
Dokumentation og overgange fra sektor til anden.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Mangler endnu af få en sag analyseret.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Hændelser der kategoriseres som alvorlige eller dødelige udløser kerneårsagsanalyse.
Dette ligeledes ved mange gentagelser af feks. medicinfejl.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Der er udarbejdet: instrukser, pjecer til hvert lokalområde, artikler på hjemmeside,
materiale fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dialog ved ændrede procedurer eller
instukser, nyt omsorgssystem o.lign.
Andet:
• Kontinuerlig opmærksomhed og uddannelse for alle medarbejdere. Der er kommet
politisk og ledelsesmæssig interesse for området
• Emnet har fået opmærksomhed på Samordningsudvalgets faste dagsorden
• Begge øverste rsikomanagere indgår i flere tværkommunale og tværsektorielle
arbejdsgrupper.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 378