Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Udarbejdelse af instrukser:
• Akut indlæggelse ved sygdom
• Ventet dødsfald
• Uventet dødsfald/hjertestop, herunder kontakt til 112, genoplivning.
• Dysfagi
• Medicin i hjemmepleje og plejeboliger: Vejledningen er implementeret blandt
medarbejderne. Arbejdsgruppen fortsætter forebyggelsesarbejdet, først og fremmest i forhold
til glemt medicin og doseringsfejl.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Informationstekst på kommunens hjemmeside.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
• Medicineringsfejl: Fokus på udvikling og afprøvning af modeller til reducering af glemt
medicin. Udvikling og revidering af medicineringsvejledningen, bl.a. med fokus på forebyggelse
af doseringsfejl.
• Faldforebyggelse: Udvikling af forebyggende tiltag; identificering af almindelige årsager til
fald. Samarbejde med Træningsenheden.
• Hygiejne og infektioner: I 2012 gennemgang og opdateringer af vejledninger og instrukser
ved smitsomme sygdomme. Særligt fokus på Clostridium (CD) og fnat. I starten af 2013
opdatering af håndhygiejnevejledningen.
• Nødkald: SARA
• Akut sygdom og indlæggelse, uventet dødsfald eller hjertestop. Udvikling af vejledninger i
samarbejde med plejecenter, hjemmesygepleje og handikapområdet.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
UTH med dødelig udgang i forbindelse med akut sygdom og uventet hjertestop og
efterfølgende kontakt til 112: uddybende beskrivelser af hændelsen fra assisterende leder i
hjemmesygeplejen og RM Præhospital enhed.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Aggregeret analyse af medicinerings- og doseringsfejl samt fald. Moderate, alvorlig og
dødelige UTH.
UTH der giver ny læring og viden til kommunen og/eller sygehuset. F.eks.
kommunikationsproblemer: hjemmeplejens kørelister, manglende information ved udskrivelser
fra sygehus til kommune.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Vejledninger og instrukser om hygiejne, infektioner, medicinering, fald m.v. er placeret på
kommunens intranet og sendt ud til relevante nøglepersoner.
Andet:
Organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet i Ringsted kommune: 1 risikomanager (RM), er
udviklingskonsulent og varetager også andre opgaver. RM er initialmodtager for:
• 14 institutioner: Ortved, Knud Lavard Centret og Solbakken (plejecenter), Hjemmepleje og
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 241