Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

da afbryder sidder placeret, så personalet skal forlade afdelingen. Der etableres let tilgængelig
afbryder start februar 2013.
Alle patienters hovedkort skal indeholde CAVE-oplysninger. Hvis ingen CAVE, skal der stå
"NIHIL" i CAVE-feltet, så alle ved, at patienten er spurgt, med henblik på at undgå
fejlmedicinering.
Ordineret og ophældt præmedicin til operationspatienter blev videregivet til sygeplejerske,
som videregav til operationspatienten. Sygeplejersken ophælder nu selv efter ordination, så
der ikke gives "andenhåndsmedicin".
Forebyggelse og kontrol af infektioner, herunder autoklaveproces med sporeprøver for
bakterier hver 3 måned, diverse operationsudstyr podet (shavere, skoper, trocarer, tænger) i
oktober 2012 - ingen bakteriefund! Legionellamåling i sengeafdelingens forbrugsvand da
afdelingen har mange patienter med sår (kirurgiske patienter).
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Ingen erfaringer hermed men erfaring med kontakt til "opdagelsesstedet" hvor hændelsen blev
drøftet.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Afhænger af hændelsens alvor (omfang) samt hændelsens risiko (hyppighed) eller fagligt
skøn.
Ingen indberetninger har givet anledning til større ændringer i bestående instrukser eller
retningslinier endnu.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Når nye retningslinier er godkendt publiseres de i fælles dokumenthåndteringssystem D4 og
sendes til træning ved alle relevante medarbejdere i organisationen.
Der ligger link til DPSD2 på samtlige computere for at sikre let adgang til indberetning.
Årsrapporter om utilsigtede hændelser ligger tilgængelig for alle i D4 tillige med rapporter fra
patientsikkerhedsrunder og interne audits.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 214