Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

omhandler medicinmodulet og/eller FMK. Repræsentanter for de enkelte systemer i Koncern IT
giver tilbagemelding til hele gruppen på hver enkelt rapporteret hændelse. De utilsigtede
hændelser bruges således direkte i forbindelse med udviklingsarbejdet med systemerne og i
forhold til vurdering af undervisningsbehovet på de enkelte sygehuse. Derudover sker der en
erfaringsudveksling deltagerne i mellem og et øget samarbejde omkring fælles
problemstillinger. Bl.a. er der sket en udveksling af actioncards og plakater, som beskriver
arbejdsgangene i FMK.
Tværsektoriel FMK-arbejdsgruppe: I andet halvår 2012 er der nedsat en tværsektoriel FMKarbejdsgruppe,
hvis formål er erfaringsudveksling samt drøftelse af fælles udfordringer i
forbindelse med Fælles Medicinkort (FMK). Gruppen består af praktiserende læger,
sygehuslæger, formand for systemgruppen (jfr. systemforvaltningsmodellen for
forretningskritiske it-systemer), en repræsentant fra IT-afdeling (systemejer for
medicinjournalgruppen) samt de tre FMK projektledere.
Gruppen har holdt et møde i november måned, hvor forskellige problemstillinger og utilsigtede
hændelser blev belyst. Gruppens arbejde udmøntede sig i en sagsfremstilling ang.
dosisdispensering, som sidenhen er taget op på nationalt niveau.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
De enkelte publikationer er videresendt til sygehusene, og der henvises til de enkelte
sygehuses besvarelse af spørgeskemaet i forhold til initiativer mv.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Patientvejlederne i regionens Patientkontor vejleder patienter, der henvender sig til dem i
forhold til muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.
Der er lavet en hjemmeside – specifikt målrettet til patienter og pårørende omkring
muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Siden indeholder information omkring
utilsigtede hændelser – definition, formål med rapportering samt oplysning om, hvad der sker
med rapporterne. Derudover er der indsat link direkte til rapporteringsskemaerne for
henholdsvis patienter og pårørende.
Derudover er der igangsat et arbejde i forhold til at udarbejde regionale pjecer omkring
rapportering af utilsigtede hændelser som er målrettet til patienter og pårørende.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS). 1. november 2012 trådte en fælles regional
retningslinje om TOKS i kraft i Region Nordjylland. Retningslinjen er koblet op på den
elektroniske patientjournal (EPJ), som betyder at man scorer patienten i EPJ og får elektronisk
oplysninger om, hvilke handlinger, der skal foretages på baggrund af patientens score.
Tryksår, Sikker Kirurgi-tjekliste og Sepsis.
I perioden 2012-2014 har Danske regioner valgt at sætte fokus på forebyggelse af tryksår,
Sikker Kirurgi – tjekliste og Sepsis.
Tryksår. Midt i januar 2013 er en fælles, regional instruks til forebyggelse af tryksår sendt i
høring. Retningslinjen er koblet op på EPJ. Alle sygehuse har gennemført eller gennemfører i
nærmeste fremtid en prævalensundersøgelse, som har til formål at fungere som en
basismåling, der skal være udgangspunkt for sammenligning med senere målinger. Man er
desuden i gang med undervisning af personale på de implicerede afdelinger
Sikker Kirurgi – tjekliste. Det er planlagt, at der skal udarbejdes en fælles, regional instruks
koblet op på EPJ. Desværre rummer EPJ i øjeblikket ikke mulighed for dokumentation for
gennemført tjekliste. Indtil dette problem er løst, arbejder hver enkelt sygehus videre med
implementering af arbejdsgange, der sikrer gennemførelse af Sikker kirurgi-tjekliste i alle
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 9