Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Fejlkildeanalyse:
Der er gennemført fejlkildeanalyse på baggrund af nyresvage patienter, der skal gennemgå en
ortopædkirurgisk operation. Analysen er endnu ikke endeligt godkendt af Kvalitetsrådet.
Elektiv patient i AK-behandling til operation:
Arbejdet udgår fra Medicinsporet og Kirurgisporet i Patientsikkert Sygehus og er integreret
med Kvalitetsafdelingen, alle involverede afdelinger herunder Klinisk biokemisk afdeling.
Indsatsen koordineres med LLK, og de utilsigtede hændelser der er kendt på området.
Patientsikkerhedsricisi er afdækket ved en forløbsgennemgang
Jul og nytår 2012:
Jul og nytår 2012, hvor der var særligt mange helligdage blev drøftet på kvalitetsrådsmøde i
november. Der blev bl.a truffet beslutning om tilstedeværelse af ledelse, afholdelse af
visitationsmøder på alle dage og ikke som vanligt udelukkende på hverdage, ekstra leveringer
af linned og medicin.
Hjertestop:
Alle kald til hjertestop gennemgås individuelt og første hverdag efter kald til hjertestop.
Journalmateriale gennemgås for de seneste 24 timer før kald til hjertestop, hvor
journalmateriale gennemgås ud fra et audit-skema, herunder dokumenterede vitale værdier og
MAT-kald.
Patientsikkert Sygehus:
Der arbejdes systematisk med implementering af pakkerne, herunder udvikling af prototype
for hver pakke med henblik på spredning til de øvrige afdelinger.
Tværsektorielle hændelser:
Møder med kommunale risikomanagere mhp håndtering af tværsektorielle hændelser.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Vi har været involveret i fire regionale analyser, som alle fire har givet anledning til indsatser
til forbedring af kommunikation og samarbejde ifm. visitation/indlæggelse af patienter fra hhv.
vagtlæge, psykiatri samt andet hospital. Eksempelvis arbejdes der aktuelt på en
samarbejdsaftale til brug for de patienter, der er dobbeltindlagt (psykiatri/somatik). Et andet
eksempel er, at patienter der har fået fjernet dræn fra hjernen forbliver en dag længere, så
det sikres at patienten. er stabil inden overflytning til andet hospital.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Region Hovedstadens generelle kriterier for at gennemføre dybdegående analyser af utilsigtede
hændelser er beskrevet i den regionale vejledning Utilsigtede hændelser (UTH) og
nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af. Indholdet er
beskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed
Hospitalet har en også en egen vejledning om gennemførelse af kerneårsagsanalyse, hvor
kriterier for afholdelse af analyse fremgår.
Efter at have fået supplerende oplysninger fra de involverede afdelinger, tager afdelingens
kontaktdirektør stilling til analyse, på baggrund af oplæg fra risikomanager. Oplægget tager
afsæt i hændelsens alvorlighed samt læringspotentiale.
I 2012 har hospitalet gennemført seks kerneårsagsanalyser samt en analyse på
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 277