Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

kerneårsagsanalyser.
INVOLVERING AF RAPPORTØRERNE
En væsentlig forudsætning for fastholdelse og udvikling af rapporteringskulturen er involvering
af rapportørerne. Ved langt de fleste rapporter oplyser rapportøren sit navn og
kontaktoplysninger, selv om der er mulighed for anonym rapportering. Det er målet, at
rapportøren så vidt muligt inddrages i sagsanalysen, typisk ved at være kopimodtager på den
mailveksling som følger analysearbejdet, eller ved deltagelse i kerneårsagsanalysen. En
forudsætning for at dette kan gennemføres, er at rapportøren ikke kommer til at opleve
skyldspådragelse. Dette mål er primært en opgave for de respektive ledelser, og for at opnå
fælles forståelse og handlemåde på dette område, har emnet været diskuteret ved flere
samarbejdsmøder hvor alle ledelser har deltaget. Det hænder enkelte gange at rapportøren
undrer sig over at blive medinddraget i analysearbejdet, og dermed at blive kendt i en større
kreds. I disse tilfælde tager risikomanageren kontakt direkte til rapportør og indleder en
forklarende dialog. Det er et overordnet, fælles mål, at rapportørerne skal opleve
værdsættelse og medinddragelse efter hver rapportering.
ANALYSER
Alle rapporterede hændelser bliver konkret vurderet af risikomanageren, og det er målet, at
alle hændelser skal gennemgå en eller anden form for analyse.
Alle hændelser sendes derfor få dage efter til relevante områdeledelser for nærmere
oplysninger og kommentarer, og i dialog med risikomanageren besluttes hvilke korrigerende
handlinger som med fordel kan implementeres.
De alvorlige hændelser undergår mere omfattende analyse. Der er i 2012 foretaget tre
kerneårsagsanalyser, hvor regionens ambulanceleverandører, akutlægebiler, AMK- vagtcentral
eller Alarm 112 eller hospitaler har deltaget. Herudover har eksterne samarbejdspartnere som
for eksempel. Beredskabsstyrelsen og Region Hovedstadens Psykiatri deltaget i tværgående
analyser.
UNDERVISNINGSAKTIVITETER
Undervisning i patientsikkerhed for ambulancebehandlere og sundhedsfagligt personale ved
AMK-Vagtcentralen.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Der er ikke nogen med umiddelbar relevans for Den Præhospitale Virksomhed.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Region Hovedstaden har en særlig strategi for at fremme rapportering fra patienter og
pårørende, der bl.a. indeholder informationsindsats, samt et velbeskrevet koncept for
håndtering af modtagne rapporter og herunder kontrakt til rapportøren.
Efter enhver rapportering fra patient eller pårørende gives der en kort individuel, skriftlig
tilbagemelding, hvori det anerkendes, at Enhed for Patientsikkerhed har modtaget rapporten,
takker for rapporteringen og udtrykker en undskyldning af det hændte, jævnfør Region
Hovedstadens politik herfor.
Ved enhver rapportering fra patient eller pårørende overvejes at inddrage vedkommende i
selve analysen. Efter alvorlige hændelser sker dette fortrinsvist via semistruktureret interview,
hvor det herunder kan aftales, at man afslutningsvis fremsender nærmere information om
analysen og den afledte læring.
Ved inddragelse af patient eller pårørende vurderes adskillelse mellem det lærende og
sanktionerende system, således at man henviser patient/pårørende til kvalitetskoordinatoren i
den Præhospitale Virksomhed, hvad angår indhold der må opfattes som egentligt
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 293