Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

lukkevinduet er under udarbejdelse.
• Implementering af Early Warning Score (EWS)
Region Hovedstaden besluttede i 2011 at implementere Early Warning Score på alle
somatiske hospitalsafdelinger, med det formål, at identificere udvikling af akut kritisk
sygdom tidligt. Herigennem kan man sandsynligvis forebygge skader hos patienterne.
Der blev nedsat en styregruppe til denne proces, og på baggrund af international
evidens udvikledes et koncept med EWS-skema, handlingsalgoritme, vejledning og
undervisningsmateriale. Der er endvidere nedsat en forskningsgruppe der skal belyse
implementeringen og effekten af konceptet. I løbet af 2012 er implementeringen
igangsat på alle somatiske hospitaler i regionen. Der er udviklet et elektronisk ESWskema,
indeholdende en algoritme, der sikrer at sammentælling af EWS-scoren sker
automatisk samt at handlingsalgoritmen kan vises elektronisk i tilslutning til EWS
scoren.
Samtidig arbejder styregruppen sammen med IT-organisationen, på at udvikle et ITbårent
koncept, herunder med automatisk datafangst.
• Overflytning af kritisk syge patienter
Analyser af overflytningsforløb i det forløbne år har givet anledning til udarbejdelse af
en regional vejledning, der skal understøtte såvel den kliniske som administrative
proces, når det skal vurderes, om en kritisk syg patient bør overflyttes eller om
behandlingen sikrest foregår der, hvor patienten aktuelt er indlagt.
• Medicinering
Region Hovedstaden har klassificeret alle rapporterede medicineringsfejl med hensyn til
lægemiddel og på den baggrund bidraget til rapporter om medicineringsfejl, målrettet
lægemiddelkomitesystemet på hospitalerne. Analyserne viste, at morfika,
blodfortyndende lægemidler og lægemidler til diabetes er årsag til de alvorligste
fejlmedicineringer.
For at styrke personalets viden om medicinering er der etableret kurser for nye og
erfarne sygeplejersker i medicineringssikkerhed. Enhed for Patientsikkerhed underviser
på disse og cases benyttes som udgangspunkt for simulationsøvelser for nye
sygeplejersker. For at reducere forvekslingsrisiko ved kemoterapi er en liste som
benytter intermitterende store bogstaver ved look-a-like generiske lægemiddelnavne
under implementering.
Region Hovedstaden har derudover bidraget med risikovurderinger til
Sundhedsstyrelsen i forbindelse med konkrete forvekslinger og lignende fx problemer
med substitution af injektion Metex og problemer med enheden for insulin.
• Stop tryksår
Region Hovedstaden understøtter hospitalernes arbejde med at realisere den ambitiøse
målsætning om, at det er slut med, at patienter udvikler tryksår under indlæggelse i
2014.
Regionen skal overvåge, hvor gode vi er til at identificere højrisiko-patienter med
henblik på at forebygge tryksår. Regionen har udviklet fælles redskaber og instrukser
for screening af patienter, dokumentation af vurderinger og revurderinger (både på
papir og elektronisk), tryksårsklassifikation, udviklet redskab til de kliniske afdelingers
egen registrering af tryksår, fælles tryksårskalender til at synliggøre antal dage, siden
der sidst blev udviklet et tryksår på afdelingen. Der er desuden planlagt flere
udviklingsaktiviteter i 2013 e-læringsprogram, fælles plejeplan, lommekort mv. På
regionens intranet er der oprettet et site for tryksårsmateriale med LINK til alle
hospitalernes materiale. Sidst i 2012 er der gennemført en omfattende
prævalensundersøgelse for tryksår blandt 2700 indlagte patienter på alle regionens
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 300