Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

levet interviewet og viden herfra har været inddraget i analysen. Ved alvorlige utilsigtede
hændelser som selvmord tilbydes pårørende altid en efterfølgende samtale.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Medicinering:
RHP er i samarbejde med SAS Institute, i gang med at udvikle et elektronisk system, der
specifikt kan monitorere medicin i forhold til anbefalede doser.
Somatisk udredning:
Med henblik på at sikre en bedre udredning og diagnostik af somatiske sygdomme samt
behandlende og forebyggende tiltag under indlæggelse har RHP iværksat harmonisering på
tværs af alle centre omkring bl.a.:
• Blodprøvepakker gældende for RHP ex. akutpakke, alkoholpakke, antipsykotikapakke,
depressionspakke m.v.
• Procedurer for rettidig reaktion (fra laboratorium) ved afvigende blodprøvesvar
• Øget fokus på somatisk udredning ved indlæggelsen og aktuel somatisk tilstand
Ambulante psykiatriske patienter i højdosis antipsykotisk medicin :
På baggrund af et konkret dødsfald hos en patient i kompliceret medicinsk og høj-dosis
antipsykotisk behandling, er der gennemført en kerneårsagsanalyse i samarbejde med Enhed
for Patientsikkerhed. I denne forbindelse er der udsendt en ”er du sikker” meddelelse til alle
regionens praktiserende psykiatere, bosteder og hospitalspsykiatrien, om opmærksomhed på
denne type patienter, og at behandlingen bør foregå i hospitalsregi.
Selvmordsforebyggelse:
RHP arbejder kontinuerligt med selvmordsforebyggelse. Bla. gennem fortsat implementering af
nationale anbefalinger, kerneårsagsanalyser og deraf følgende handleplaner, analyse af
forekomster, ændringer/udarbejdelse af retningslinjer m.v. I samarbejde med Enhed for
Patientsikkerhed har været afholdt et møde, hvor der bl.a. blev kigget på forekomsten af
selvmord. Sammen med Enhed for Patientsikkerhed følges denne tæt.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Region Hovedstadens Psykiatri har i samarbejde med Enhed for Patientsikkerhed gennemført
14 tværsektorielle kerneårsagsanalyser i 2012. Medarbejdere i RHP har været meget
interesserede i at deltage i disse kerneårsagsanalyser og der har været stort læringsudbytte.
Analyserne har især afdækket sårbare områder i patientbehandlingen omkring:
• Overgange, hvor der ofte er væsentlige informations- og datatab.
• Videndeling, hvor hhv psykiatriske og somatiske specialer med fordel kan hjælpe
hinanden med tværgående kliniske retningslinjer, eksempelvis omkring
selvmordsscreening og behandling af organisk delir.
Derudover er udarbejdet en national tjekliste til sikker kommunikation på tværs af sektorer
ved efterlysning af personer idømt behandlingsdom mhp. indlæggelse.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Region Hovedstadens generelle kriterier for at gennemføre dybdegående analyser af utilsigtede
hændelser er beskrevet i den regionale vejledning Utilsigtede hændelser (UTH) og
nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af. Indholdet er
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 282