Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af sundhedsstyrelsen eller
strafferetslige sanktioner af domstolene.
• 1.4 Hvornår skal der indrapporteres?
Hændelsen skal indrapporteres senest 7 dage efter, den har fundet sted.
• 1.5 Hvordan skal der indrapporteres Der indrapporteres via www.dpsd.dk. Se også
vejledningen Indrapportering af utilsigtede hændelser.
2. Analyse
• 2.1 Analyseformer
For hændelser der vurderes til ”ingen skade, mild skade eller moderat skade” tages
aktion lokalt i den decentrale enhed.
For hændelser der vurderes til at være dødelig eller alvorlig, foretages en
kerneårsagsanalyse eller hændelsesanalyse efter nærmere aftale med risikomanager
Jeanette Hjermind.
Analysen skal være afsluttet inden 6 uger efter hændelsen er indrapporteret. Der
nedsættes et analyseteam med repræsentation fra ledelse og udpeget personale. Der er
mødepligt til møderne. Rapport fra analysen sendes til risikomanager Jeanette
Hjermind.
Aggregeret kerneårsagsanalyse er en analyse af flere hændelser af samme karakter
opsamlet over en given tid. Benyttes hvor der forventes at være stor hyppighed, og
hvor der kan være læring i at betragte hændelserne tematisk. Udvælgelsen foretages af
styregruppen for patientsikkerhed i Hillerød Kommune.
3. Ansvarsplacering
• 3.1 Medarbejdere
Den enkelte medarbejder i Hillerød Kommune, som opdager en utilsigtet hændelse, skal
umiddelbart herefter indrapportere hændelsen elektronisk via www.DPSD.dk
• 3.2 Øverste decentrale leder
Den øverste decentrale leder har ansvar for følgende:
- at udvælge og prioritere indsats i forhold til de indrapporterede utilsigtede hændelser
- ved dødelige eller alvorlige utilsigtede hændelser, at aftale nærmere analyse med
risikomanager Jeanette Hjermind
- orientere nærmeste afdelingschef telefonisk eller via e-mail førstkommende hverdags
morgen om alvorlige hændelser, hændelser med betydelig personskade og hændelser
der må vurderes at have offentlig interesse.
I forbindelse med en kerneårsagsanalyse eller hændelsesanalyse har ledelsen ansvar
for:
- at nedsætte et team der er i stand til at gennemføre en kerneårsagsanalyse eller
hændelsesanalyse
- at tilvejebringe de tidsmæssige rammer, der er nødvendige for at gennemføre
analysen
- afslutte og fremsende analyser til risikomanager Jeanette Hjermind inden 6 uger
- at formidle resultater af dataanalyserne til medarbejderne i enheden
- at implementere mere sikre arbejdsgange på baggrund af fremkomne
analyseresultater
- at evaluere effekten af de ændrede arbejdsgange med henblik på eventuelle
justeringer
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 365