Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

forskellige typer af UTH vedrørende medicinering er analyseret. Hvordan er proceduren i dag?
- hvor ses risikomomenterne i medicinering? Hvad kan gøres for at minimere/undgå at der
sker den fejl? På flere plejecentre har man ændret procedure, f.eks. give borgeren sin medicin
i lejligheden i stedet for at tage medicinen med til det fælles middagsbord. Det har reduceret
antal UTH "glemt at give medicin" betydeligt.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der er i 2012 rapporteret 156 UTH fra Nyborg vedrørende sektorovergange. Sygehusene er
gode til at melde tilbage, hvad der er foretaget i sagen og om det har ført til ændrede
arbejdsgange m.v.
• Apoteker: Der har været en alvorlig fejl i dosispakket medicin til 12 borgere:
Hjemmesygeplejerksen opdager fejlen, risikomanager kontakter apoteket og påpeger
fejlen. Apoteket udsøger samtlige borgere, der har fået dosispakket medicin i den
levering: Der var 12 borgere. Apoteket meldte tilbage til risikomanager, som fik alle
CPR numre og kunne identificere alle 12 borgere i kommunens omsorgssystem.
Risikomanager kontaktede hjemmesygeplejen i de pågældende distrikter og plejecentre
og bad dem hjælpe med at få inddraget den dosispakkede medicin og få udleveret den
korrekte, som kom fra apoteket samme eftermiddag.
• Læger: Der sker mange UTH vedrørende vagtlæger og praktiserende læger.
Risikomanager har deltaget i møde med Kvalitetssikringsafdelingen i Region
Syddanmark. Kommunen har ikke modtaget resultater af arbejdet med UTH ift.
lægerne.
Egentlige tværsektorielle analyser har der ikke været.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Dyberegående analyser laves, når UTH får alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren.
Desuden laves dyberegående analyser, når der sker mange UTH af samme type, samme sted.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Vejledning i rapportering af utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering
Resume:
Vejledningen beskriver, hvem der skal indberette utilsigtede hændelser, og hvordan
registrerede utilsigtede hændelser skal håndteres af ledelse og risikomanager.
Vejledningen omfatter alle elementer i medicinhåndteringen for både fast ordineret medicin og
PN medicin. Desuden omfatter vejledningen medicin administreret af personale.
Formål:
At skabe sikre arbejdsgange, der kan højne kvalitet og sikkerhed for borgerne i forbindelse
med medicinhåndtering.
Rapportering af utilsigtede hændelser har til formål at gøre organisationen bedre til at
håndtere medicin og har derfor fokus på systemet/organisationen.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 169