Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet
Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet
Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
kommunens risikomanager.<br />
Alle rapporteringer om utilsigtede hændelser tilgår hospitalets risikomanager, der med<br />
baggrund i rapporten kontakter relevante parter med henblik på scoring, analyse og<br />
handleplan. Hospitalsledelsen får samtidig en kopi af rapporten. Risikomanager får således et<br />
billede af mønstre og tendenser af hændelser på tværs af hospitalet, og kan hurtigt<br />
iværksætte relevante tiltag.<br />
Afdelingsledelser og kvalitetskoordinatorer har dialog omkring de enkelte utilsigtede<br />
hændelser.<br />
Med en fast kadence orienteres Kvalitetsrådet om utilsigtede hændelser: antal, karakter,<br />
mønstre, aktiviteter, m.m.<br />
Hospitalet anvender flere metoder til arbejdet med patientsikkerhed. Indrapportering af<br />
utilsigtede hændelser er naturligvis et omdrejningspunkt, men hospitalet anvender også<br />
systematisk arbejdsgangsanalyse og andre proaktive metoder (årlige bygningsgennemgange,<br />
patientsikkerhedsrunder, fejlkildeanalyse og Global Trigger Tool).<br />
Relevante medarbejdere har deltaget i kurser/undervisning i patientsikkerhed,<br />
kerneårsagsanalyse, fejlkildeanalyse, statistik/datatræk og andet, og derudover bliver alle<br />
nyansatte undervist i rapportering af utilsigtede hændelser, korrekt håndhygiejne,<br />
medicinering ved EPM (elektronisk medicineringsmodul), rekvisition og svar ved LABKA<br />
(elektronisk laboratorie-modul), brandøvelser, m.m.<br />
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter<br />
<strong>fra</strong> <strong>Patientombuddet</strong>s læringsenhed:<br />
Region Hovedstadens generelle håndtering af OBS meddelelser og temarapporter er beskrevet<br />
i delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed.<br />
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:<br />
På Bornholms Hospitals hjemmeside orienteres om patientrettigheder generelt – men også om<br />
muligheden for rapportering af utilsigtede hændelser.<br />
Indlagte patienter informeres via en velkomst-pjece om først og fremmest at kontakte<br />
personalet i forhold til klager af enhver art. Yderligere opfordres patienten til at indhente<br />
skriftlig information om klagemuligheder og rapporteringsmuligheder hos personalet, som<br />
udleverer dette.<br />
Ambulante patienter kan orientere sig i selvsamme pjece, som er tilgængelig på flere<br />
ambulatorier.<br />
En særskilt Patientrettighedspjece er ligeledes tilgængelig alle steder på hospitalet.<br />
Endelig er personalet forpligtet til at gøre patienter og pårørende opmærksom på deres<br />
rettighed på området og hvordan rapportering foregår.<br />
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:<br />
Identificerede faldtruede patienter:<br />
Med ønsket om at nedbringe alvorlige fald på hospitalets neurologiske afdeling iværksatte<br />
afdelingen et tiltag med at markere faldtruede patienter over 15 år med et rødt armbånd.<br />
Yderligere blev der udarbejdet skriftligt informationsmateriale og dokumentationsmateriale,<br />
samt tiltaget blev overvåget med journalaudits. Hensigten var at skabe opmærksomhed hos<br />
afdelingens personale og ude<strong>fra</strong>kommende personale på netop denne patientkategori. Tiltaget<br />
blev efter ¾ år evalueret, og for at undgå stigmatisering af patienten, forvirring omkring<br />
forskellige farvede armbånd i regionen (andet hospital i regionen anvendte farvede armbånd til<br />
anden særskilt patientkategori) samt manglende dokumenteret effekt stoppede afdelingen<br />
DPSD Årsberetning 2012 del <strong>2.</strong> <strong>Bidrag</strong> <strong>fra</strong> Sundhedsvæsenet. Side 261
Change language