Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

• Månedlige Afdelingsledelsesmøder
• Månedlige UTH-workshops for patientsikkerhedsnøglepersoner
• Kvartalsvise kontaktudvalgsmøder med primær sektor
• Kvartalsvise Task Force-gruppemøder mellem sygehusets og optagekommuners
riskmanagere
• Halvårlige Patientsikkerheds-ERFA-møder for patientsikkerhedsnøglepersoner.
• Halvårlige sagsbehandlerundervisning af 2 timer for DPSD-sagsbehandlere
• Patientsikkerhedsrunder (3 i 2012)
Taskforce-gruppe har kun nået 1 møde i 2012 og 4 planlægges for 2013. Formål er at
analysere UTH med generel interesse (ikke sagsbehandling), deling af handleplaner og viden,
samt sparring og støtte omkring arbejdet med UTH i sektorovergange.
På Region Nordjyllands "Grundkursus” (efterår) samt ”opfølgningskursus” (forår) i
Patientsikkerhed har flere patientsikkerhedsnøglepersoner, men også afdelings/klinikledelser
på Sygehus Vendsyssel deltaget i. Riskmanager har forestået undervisning af personale
tilknyttet Sygehus Vendsyssel på grundkursus.
Riskmanager har sammen med kommunal riskmanager holdt oplæg på plenum omkring
utilsigtede hændelser i sektorovergange på regionalt grundkursus i patientsikkerhed.
Sygehus Vendsyssel har haft deltagere på Årsmødet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed,
samt IHIs internationale kongres i Paris og Orlando.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter videresendes af riskmanager til
afdelingsledelser og patientsikkerhedsnøglepersoner på sygehuset. Hvor det er relevant
opfølges og handles lokalt på disse meddelelser. Der er ikke iværksat konkrete projekter på
baggrund af udmeldinger i 2012.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Der er trykt og udleveret POB pjecer til samtlige afdelinger og patientsikkerhedsnøglepersoner,
hvor der informeres om patient og pårørendes muligheder for rapportering af UTH. Link til pdffil
for yderligere tryk af pjecer er sendt ud til afdelinger. Der er oprettet gæste-adgang til
internettet, så patienter og pårørende kan rapportere, mens de er på sygehuset. Der
orienteres om patienter/pårørendes mulighed for rapportering og om POB-pjecerne på den
månedlige Centrale Introduktion.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Omlægning af telefonsystem fra analog til digital telefoni gav kø ved akutte situationer.
Indenfor 3 dage blev der oprettet 1 fysisk telefon i informationen med særskilt nummer til akut
kald. Information er sendt ud til alt personale og instrukser opdaterede lokalt. Da næste
matrikel skulle omlægges fra analog til digital telefoni, forebyggede man tilsvarende
problematik med samme løsning, 1 fysisk telefon og 1 akutnummer til denne.
Fuld patientidentifikation før sundhedsfaglig intervention har haft fokus på alle afdelinger.
Vinduer/altandøre på alle matrikler er blevet ”låst” til kun KIP på baggrund af faldulykke.
Rettidig udsendelse af epikriser har haft fokus i 2012 og nu opfyldes servicemål
Medicinfejl i overgange har særskilt fokus i ledelsesregi , i arbejdsgrupper, især efter FMKs
indførsel og overgang til Opus medicin april/maj.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 20