Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Hovedstadsområdet og
Bornholm
Halsnæs Kommune
Kommune
Kontaktoplysninger:
Forebyggelse og Sundhed
Olai Birch
Rådhuspladsen 1
3300 Frederiksværk
E-post: olbi_halsnaes.dk
Telefon:29415598
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Der har i 2012 været afholdt 3 møder, hvor eksterne sagsbehandlere og risikomanager har
deltaget. Risikomanager har afholdt ca. 15 individuelle møder med eksterne sagsbehandlere
Arbejdet med UTH bliver vendt på møder om implementering af Sundhedsaftale ll - ca. 3
gange om året.
Utilsigtede hændelser bliver også jævligt vendt på områdets ledermøder og møder i
kommunalt lægeligt udvalg.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
• Hjemmeplejen foretog en gennemgang af borgere med nødkald
• Meddelelse om smerteplastre blev sendt ud og er blevet taget til efterretning
• Området tager jævnligt en drøftelse om dette emne - særligt omkring hjertestartere på
plejecentre
• Temarapport om Dysfagi resulterede i, at vores virksomhed. Træning og Aktivit
udsendte et notat om deres viden og arbejde på dette område.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Der er ikke gjort nogen særlige tiltag på dette område.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Medicingivning er der konstant fokus på, idet 95 % af alle rapporter omhandler medicin.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
De er meget sparsomme da, der tilsyneladende ikke rapporteres særlig mange. Kommunen
har modtaget én henvendelse fra Regionen om flere oplysninger vedrørende en rapportering.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 357