Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Alt i alt vurderes OBSmeddelelser at være en rigtigt god baggrund for at få taget fat på nogle
emner, der kræver stillingtagen eller løbende kvalitetssikring. Frederikshavn Kommune
efterspørger derfor øget anvendelse af OBS-meddelelser. Det giver endvidere øget incitament
til rapportering, da decentrale medarbejdere kan se meningen i at rapportere til en central
database, når der udsendes sådanne data, der opstår på baggrund af central(national)
analyse.
Temarapport om medicinering i hjemmepleje og plejeboliger anvendes i 2013 som
delmateriale for en dybdegående analyse af rapporteringspraksis og analysemetoder og -
resultater på de berørte områder.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Der er ikke blevet gjort en særlig indsats for at informere om denne mulighed. Erfaringer fra
kommuner, der har gjort en indsats viser, at resultaterne(dvs. antallet og brugbarheden) af
indsatsen er yderst begrænset.
Der er i øvrigt uklarhed over, hvordan praksis bør være, hvis en borger/pårørende anvender
rapporteringssystemet til at klage. Spørgsmålet er, hvordan lovgivningen om systemets
fortrolighed stiller initialmodtageren.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Der er særligt fokus på medicinering, elektronisk kommunikation og tværsektorielt samarbejde
- herunder primært overleveringer mellem sektorer.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Erfaringerne er beskrevet i evalueringsrapporten "Evaluering af UTH-klinikken i Frederikshavn
Kommune", der kan rekvireres ved at sende en e-mail til mrwi_frederikshavn.dk
Der er endnu ikke udviklet et system for vidensdeling til personer, der ikke indgår i
samarbejdet om analyserne, men dette er undervejs i regi af Faglig følgegruppe for utilsigtede
hændelser.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Der laves dybdegående analyser af interne hændelser med dødelig udgang. Komplicerede
hændelser, der involverer mange aktører internt i kommunen, er ligeledes genstand for
dybdegående analyse. I Sundhedsaftalen for Region Nordjylland og KKR Nord, er det fastsat,
at dødelige og alvorlige tværsektorielle analyser kræver en tværsektoriel kerneårsagsanalyse.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 37