Risikomedicin - DPSD

2.4 Hjerteterapi og antihypertensiva
Beskrivelse af hændelserne
I dette kapitel er samlet utilsigtede hændelser, hvor præparater, der bruges til behandling
af hjerte og kar, indgår, herunder behandling af hjerteinsufficiens (tilstand,
hvor hjertes arbejde er utilstrækkelig til at opretholde normal blodforsyning),
arytmier (forstyrrelse af hjertets rytme), angina pectoris (hjerte krampe), hypertension
(forhøjet blodtryk) med videre.
Der er i 73 rapporter beskrevet hændelser omhandlende disse præparater.
Digoxin
Præparatet anvendes til behandling af atrieflimren (ukoordinerede hurtige kontraktioner
af atrievæggen i hjertet) og hjerteinsufficiens.
Atten (18) rapporter omhandlede
dette præparat, hvoraf de 5
hændelser skete i forbindelse
med ordinationen. Det er beskrevet,
at patienterne fik ordineret
mætningsdosis som vedligeholdelsesdosis,
således at patienterne
blev overdoserede –
eller der var risiko herfor. De
En patient, som igennem nogen tid havde fået
for høj dosis Digoxin og dermed var blevet
overdoseret, fik seponeret dette præparat, men
fik det fortsat administreret. Seponeringen stod
i journalen, men var ikke ført over på medicinskemaet,
som afdelingen administrerede medicin
efter.
resterende hændelser skete i forbindelse med dokumentation, dispensering og administration
af præparatet. Der er beskrevet hændelser, hvor ordinationen og seponeringen
af præparatet var skrevet i papirjournalen, men ikke i det skema, som medicinen
blev administreret efter. Præparatet blev derfor ikke dispenseret og administreret,
eller patienten fik det fortsat administreret efter seponeringen.
Nitroglycerin
Nitroglycerin anvendes til behandling af angina pectoris. Virkningen indtræder efter
1-3 min. og er maksimal efter ca. 5 min. og varer i op til ½ time.
Otte (8) rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med dette præparat. Der er
beskrevet hændelser i forbindelse med ordinationen, hvor der blev ordineret en for
høj dosis. Ved overdosering kan patienten få stort blodtryksfald. Der er i flere
hændelser beskrevet problemstillinger ved dispenseringen, idet patienterne fik
præparatet via infusion i en vene og blandingen var forkert eller pumpen var indstillet
forkert, så indløbshastigheden var for høj.
Hjertestimulerende præparter (Dopamin, Adrenalin, Isoprenalin og Nordadrenalin)
Præparaterne anvendes bl.a. til behandling af hjertestop og forskellige former for
shock.
Sytten (17) rapporter omhandlede disse præparater. I én rapport er beskrevet, at der
blev ordineret en for høj dosis og i de resterende er beskrevet hændelser i forbindelse
med dispenseringen og administrationen af disse præparater.
Temarapport 2007: Risikomedicin 17