Klinisk træning er den mest effektive behandling af ...
Klinisk træning er den mest effektive behandling af ...
Klinisk træning er den mest effektive behandling af ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FAGLIGT STOF<br />
12<br />
<strong>Klinisk</strong> træning <strong>er</strong> <strong>den</strong> <strong>mest</strong> <strong>effektive</strong><br />
<strong>behandling</strong> <strong>af</strong> konv<strong>er</strong>gensinsufficiens<br />
Ny vi<strong>den</strong>skabelig und<strong>er</strong>søgelse <strong>af</strong> børn i ald<strong>er</strong>en 7 – 17 år vis<strong>er</strong>, at klinisk træning <strong>er</strong> <strong>den</strong> <strong>mest</strong> <strong>effektive</strong> <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> konv<strong>er</strong>gensinsufficiens.<br />
D<strong>er</strong> var i und<strong>er</strong>søgelsen ingen forskel mellem ”blyant til næse” træning, comput<strong>er</strong>træning og placebotræning.<br />
Af optometrist Anne Preisl<strong>er</strong><br />
Denne artikel <strong>er</strong> en opsumm<strong>er</strong>ing <strong>af</strong> en<br />
ny større und<strong>er</strong>søgelse, d<strong>er</strong> <strong>af</strong>dækk<strong>er</strong><br />
effekten <strong>af</strong> forskellige <strong>behandling</strong>smetod<strong>er</strong><br />
for konv<strong>er</strong>gensinsufficiens.<br />
Und<strong>er</strong>søgelsen <strong>er</strong> udført <strong>af</strong> CITT studiegruppen,<br />
som står for ”Conv<strong>er</strong>gence<br />
Insufficiency Treatment Trial Study<br />
Group” und<strong>er</strong> ledelse <strong>af</strong> Dr. Scheiman<br />
fra Pennsylvania College of Optometry.<br />
Und<strong>er</strong>søgelsen opfyld<strong>er</strong> alle krav, d<strong>er</strong><br />
stilles til en vi<strong>den</strong>skabelig und<strong>er</strong>søgelse.<br />
D<strong>er</strong> <strong>er</strong> detalj<strong>er</strong>ede beskrivels<strong>er</strong> <strong>af</strong> klientudvælgelse,<br />
und<strong>er</strong>søgelsesprocedur<strong>er</strong>,<br />
randomis<strong>er</strong>ing og mask<strong>er</strong>ing <strong>af</strong> forsøgsp<strong>er</strong>son<strong>er</strong>s<br />
gruppetilhørsforhold,<br />
træningsprotokoll<strong>er</strong>, kontrol for placeboeffekt,<br />
anvendte statistiske metod<strong>er</strong><br />
og hypotes<strong>er</strong>. Artiklens udsagn <strong>er</strong> und<strong>er</strong>bygget<br />
<strong>af</strong> ref<strong>er</strong>enc<strong>er</strong>.<br />
Konv<strong>er</strong>gensinsufficiens <strong>er</strong> en almindelig<br />
kendt (og an<strong>er</strong>kendt) binokulær dysfunktion,<br />
og d<strong>er</strong> <strong>er</strong> bred enighed om, at<br />
<strong>behandling</strong> gavn<strong>er</strong> klienten gennem en<br />
reduktion <strong>af</strong> både symptom<strong>er</strong> og kliniske<br />
tegn. D<strong>er</strong> <strong>er</strong> imidl<strong>er</strong>tid fl<strong>er</strong>e forskellige<br />
bud på, hvad <strong>den</strong> <strong>mest</strong> effektfulde<br />
<strong>behandling</strong> for konv<strong>er</strong>gensinsufficiens<br />
<strong>er</strong>. I klinisk praksis tilbydes d<strong>er</strong> forskellige<br />
metod<strong>er</strong> som ”blyant til næsen”<br />
træning, comput<strong>er</strong>træning, kliniktræning<br />
med hjemmetræning og m<strong>er</strong>e<br />
passiv <strong>behandling</strong> i form <strong>af</strong> basis-ind<br />
prismekorrektion i en læsebrille.<br />
Formålet med und<strong>er</strong>søgelsen var at<br />
evalu<strong>er</strong>e forskellige aktive <strong>behandling</strong>sform<strong>er</strong><br />
for konv<strong>er</strong>gensinsufficiens, d<strong>er</strong><br />
tilbydes i klinisk praksis. Man har und<strong>er</strong>søgt,<br />
hvilken effekt <strong>den</strong> enkelte <strong>behandling</strong>sform<br />
har på symptom<strong>er</strong> og<br />
kliniske tegn i forbindelse med konv<strong>er</strong>gensinsufficiens.<br />
Und<strong>er</strong>søgelsen s<strong>er</strong> helt konkret på effekten<br />
<strong>af</strong> tre forskellige <strong>behandling</strong>sform<strong>er</strong>:<br />
1. ”blyant til næsen” hjemmetræning<br />
2. hjemmebas<strong>er</strong>et comput<strong>er</strong> v<strong>er</strong>gens/akkomodativ<br />
træning og ”blyant<br />
til næsen” hjemmetræning<br />
3. klinikbas<strong>er</strong>et v<strong>er</strong>gens/akkomodativ<br />
træning med opfølgende hjemmetræning<br />
Da disse tre grupp<strong>er</strong> går igen mange<br />
gange i artiklen, <strong>er</strong> følgende ”forkortels<strong>er</strong>”<br />
anvendt h<strong>er</strong>eft<strong>er</strong>:<br />
1. ”blyant til næsen” træning<br />
2. comput<strong>er</strong>træning<br />
3. kliniktræning<br />
D<strong>er</strong>udov<strong>er</strong> modtog en fj<strong>er</strong>de gruppe<br />
placebo-træning med opfølgende<br />
hjemmetræning.<br />
Deltag<strong>er</strong>e i und<strong>er</strong>søgelsen<br />
221 børn i ald<strong>er</strong>en 9-17 år deltog i und<strong>er</strong>søgelsen<br />
(gennemsnit: 11,8 år).<br />
Gennemsnitlige baseline-måling<strong>er</strong> (udgangspunktet<br />
før træning) var som følgende:<br />
• 2 prism<strong>er</strong> exodeveation på <strong>af</strong>stand<br />
(SD: 2.8 prism<strong>er</strong>)<br />
• 9.3 prism<strong>er</strong> exodeveation på nær<br />
(SD: 4,4 prism<strong>er</strong>)<br />
• NPC break/recov<strong>er</strong>y på 14,2 cm<br />
(SD: 7,5 cm)/17,9 cm (SD: 8.2 cm)<br />
• PFV break/recov<strong>er</strong>y på nær på 12,7<br />
prism<strong>er</strong> (SD: 4,6 prism<strong>er</strong>)/8,8 prism<strong>er</strong><br />
(SD: 4,5 prism<strong>er</strong>)<br />
Børn med konstant skelen blev eksklud<strong>er</strong>et<br />
fra und<strong>er</strong>søgelsen, mens forsøgsp<strong>er</strong>son<strong>er</strong><br />
med lejlighedsvis exotropi deltog<br />
(et mindre antal blev fordelt<br />
mellem grupp<strong>er</strong>ne).<br />
D<strong>er</strong> var et meget lille fr<strong>af</strong>ald <strong>af</strong> deltag<strong>er</strong>e<br />
i und<strong>er</strong>søgelsen. Ud <strong>af</strong> de 221 deltag<strong>er</strong>e<br />
fuldførte 218 træningen samt<br />
12 ug<strong>er</strong>s und<strong>er</strong>søgelsen.<br />
Måling<strong>er</strong> anvendt til at evalu<strong>er</strong>e<br />
effekten <strong>af</strong> træningen<br />
Som hovedmåling til at evalu<strong>er</strong>e effekten<br />
<strong>af</strong> træning blev d<strong>er</strong> anvendt et<br />
”konv<strong>er</strong>gensinsufficiens symptom score<br />
skema” (Figur 1), som samtlige deltag<strong>er</strong>e<br />
i und<strong>er</strong>søgelsen udfyldte før og<br />
eft<strong>er</strong> 12 ug<strong>er</strong>s træning.<br />
Da målet med træning for konv<strong>er</strong>gensinsufficiens<br />
ikke bare <strong>er</strong> at elimin<strong>er</strong>e<br />
klientens symptom<strong>er</strong>, men også at forbedre<br />
klientens konv<strong>er</strong>gensevne, blev<br />
<strong>den</strong>ne evalu<strong>er</strong>et gennem test <strong>af</strong> konv<strong>er</strong>gensnærpunkt<br />
(NPC) og konv<strong>er</strong>gensamplitude<br />
(PFV: positiv fusionel<br />
v<strong>er</strong>gens, på nær) før og eft<strong>er</strong> træningsp<strong>er</strong>io<strong>den</strong>.<br />
Symptom<strong>er</strong> eft<strong>er</strong> træning<br />
Deltag<strong>er</strong>ne i kliniktrænings-gruppen<br />
havde en signifikant lav<strong>er</strong>e gennemsnitlig<br />
symptom-score sammenlignet<br />
med de tre andre grupp<strong>er</strong> eft<strong>er</strong> 12<br />
ug<strong>er</strong>s træning.<br />
D<strong>er</strong> var ingen signifikant forskel på <strong>den</strong><br />
gennemsnitlige symptom-score mellem<br />
de tre andre grupp<strong>er</strong>, d<strong>er</strong> havde udført<br />
”blyant til næsen” træning, comput<strong>er</strong>træning<br />
og placebo-træning.<br />
Procentdelen <strong>af</strong> deltag<strong>er</strong>e for hv<strong>er</strong><br />
gruppe, d<strong>er</strong> var symptomfrie ell<strong>er</strong> forbedrede<br />
i relation til ”konv<strong>er</strong>gensinsufficiens<br />
symptom scoren”, var signifikant<br />
høj<strong>er</strong>e for kliniktrænings-gruppen i forhold<br />
til de andre tre grupp<strong>er</strong>.<br />
D<strong>er</strong> var d<strong>er</strong>imod ingen signifikant forskel<br />
mellem placebo-gruppen og de to<br />
grupp<strong>er</strong>, d<strong>er</strong> havde udført ”blyant til<br />
næsen” træning og comput<strong>er</strong>træning.<br />
Konv<strong>er</strong>gensevnen eft<strong>er</strong> træning<br />
Ved 12 ug<strong>er</strong>s und<strong>er</strong>søgelsen eft<strong>er</strong><br />
træning var konv<strong>er</strong>gensnærpunktet<br />
(NPC) signifikant forbedret for kliniktræningsgruppen<br />
i forhold til de andre<br />
tre grupp<strong>er</strong>, og procentdelen <strong>af</strong> deltag<strong>er</strong>e<br />
med normalt ell<strong>er</strong> forbedret NPC<br />
var signifikant større i gruppen sammenlignet<br />
med de andre grupp<strong>er</strong>.<br />
Ligeledes var <strong>den</strong> positive fusionelle<br />
v<strong>er</strong>gens (PFV på nær) signifikant større<br />
for kliniktræningsgruppen sammenlignet<br />
med de andre tre grupp<strong>er</strong>, og procentdelen<br />
<strong>af</strong> deltag<strong>er</strong>e med normal ell<strong>er</strong><br />
forbedret PFV på nær eft<strong>er</strong> 12 ug<strong>er</strong>s<br />
træning var også signifikant høj<strong>er</strong>e i<br />
kliniktræningsgruppen.<br />
Ses d<strong>er</strong> samlet på både symptom<strong>er</strong> og<br />
kliniske tegn eft<strong>er</strong> træningen klarede<br />
gruppen, d<strong>er</strong> havde udført kliniktræning,<br />
sig også signifikant bedre.
FAGLIGT STOF<br />
13<br />
Kommentar<strong>er</strong> og opsumm<strong>er</strong>ing<br />
Und<strong>er</strong>søgelsen har sammenlignet effekten<br />
<strong>af</strong> tre aktive <strong>behandling</strong>sform<strong>er</strong> hos<br />
221 børn med symptomatisk konv<strong>er</strong>gensinsufficiens.<br />
Klinikbas<strong>er</strong>et v<strong>er</strong>gens/akkomodativ<br />
træning med opfølgende<br />
hjemmetræning viste sig at være<br />
signifikant m<strong>er</strong>e effektiv til forbedring<br />
<strong>af</strong> både symptom<strong>er</strong> og kliniske tegn<br />
end både ”blyant til næsen” træning,<br />
”v<strong>er</strong>gens/akkomodativ comput<strong>er</strong>træning<br />
+ blyant til næsen træning” og<br />
placebo-træning.<br />
Selvom symptom<strong>er</strong> blev forbedret for<br />
de to grupp<strong>er</strong> med ”blyant til næsen”<br />
træning og comput<strong>er</strong>træning, var disse<br />
<strong>behandling</strong><strong>er</strong> ikke m<strong>er</strong>e <strong>effektive</strong> end<br />
placebo-træning.<br />
Und<strong>er</strong>søgelsen <strong>er</strong> ikke designet til at<br />
vise <strong>den</strong> størst mulige forbedring, d<strong>er</strong><br />
kan opnås med træning. Læng<strong>er</strong>e tids<br />
træning kunne have result<strong>er</strong>et i større<br />
ændring<strong>er</strong> i symptom<strong>er</strong> og tegn.<br />
Anvendt kliniktrænings-procedure<br />
Den klinikbas<strong>er</strong>ede træning, d<strong>er</strong> <strong>er</strong> anvendt<br />
i <strong>den</strong>ne und<strong>er</strong>søgelse, repræsent<strong>er</strong><strong>er</strong><br />
<strong>den</strong> tilgang til klinisk praksis, d<strong>er</strong><br />
<strong>er</strong> beskrevet i Clinical Management of<br />
Binocular Vision (Scheiman M, Wick B.<br />
Het<strong>er</strong>ophoric, Accomodative and Eye<br />
Movement Disord<strong>er</strong>s). Philadelphia, PA:<br />
Lippencott, Williams and Wilkins; 2002).<br />
Denne specifikke træningsprocedure var<br />
succesfuld i <strong>den</strong>ne und<strong>er</strong>søgelse og<br />
burde være anvendelig til børn med<br />
lignende kliniske fund. Men und<strong>er</strong>søgelsens<br />
resultat kan ikke automatisk<br />
”ov<strong>er</strong>sættes” til også at gælde for<br />
voksne. En bedre forståelse <strong>af</strong> hvilke<br />
procedur<strong>er</strong>, d<strong>er</strong> <strong>er</strong> <strong>mest</strong> <strong>effektive</strong>, ville<br />
kunne und<strong>er</strong>søges nærm<strong>er</strong>e.<br />
Klinikbas<strong>er</strong>et træning giv<strong>er</strong> gode mulighed<strong>er</strong><br />
for kontrol, løbende just<strong>er</strong>ing og<br />
klient feedback i brugen <strong>af</strong> de mange<br />
forskellige træningsøvels<strong>er</strong>. Effekten <strong>af</strong><br />
motivation <strong>er</strong> ikke nævnt i artiklen,<br />
men klinikbas<strong>er</strong>et træning i kombination<br />
med hjemmetræning giv<strong>er</strong> også<br />
”t<strong>er</strong>apeuten” god mulighed for at motiv<strong>er</strong>e<br />
klienten und<strong>er</strong>vejs.<br />
Det <strong>er</strong> forståeligt, at hjemmebas<strong>er</strong>et<br />
træning <strong>er</strong> klinisk populært, da det <strong>er</strong><br />
enkelt og prisvenligt. Klienten kan på<br />
kort tid instru<strong>er</strong>es i både ”blyant til<br />
næsen” træning og comput<strong>er</strong>træning,<br />
og begge dele kræv<strong>er</strong> færre follow-up<br />
besøg end klinikbas<strong>er</strong>et træning.<br />
Sammenfattet konklusion <strong>af</strong><br />
und<strong>er</strong>søgelsen<br />
Denne store randomis<strong>er</strong>ede, kliniske und<strong>er</strong>søgelse<br />
<strong>af</strong> <strong>behandling</strong>sform<strong>er</strong> for<br />
symptomatisk konv<strong>er</strong>gensinsufficiens<br />
vis<strong>er</strong>, at en 12 ug<strong>er</strong>s p<strong>er</strong>iode med klinikbas<strong>er</strong>et<br />
v<strong>er</strong>gens/akkomodativ<br />
træning og opfølgende hjemmetræning<br />
<strong>er</strong> m<strong>er</strong>e effektiv til forbedring <strong>af</strong> symptom<strong>er</strong><br />
og tegn forbundet med konv<strong>er</strong>gensinsufficiens<br />
end et 12 ug<strong>er</strong>s program<br />
med enten ”blyant til næsen”<br />
træning, comput<strong>er</strong> v<strong>er</strong>gens/akkomodativ<br />
træning kombin<strong>er</strong>et med ”blyant<br />
til næsen” træning og placebotræning.<br />
Langtidseffekten <strong>er</strong> ikke kendt, men<br />
CISS gruppen har planlagt en 12 måned<strong>er</strong>s<br />
follow-up und<strong>er</strong>søgelse.<br />
Artiklen <strong>er</strong> udgivet i Arch. Ophthalmol./vol<br />
126 (no. 10), oct 2008 og kan<br />
læses i sin helhed på DO’s hjemmeside:<br />
www.optik<strong>er</strong>foreningen.dk
Change language