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Gesundheit ist (m)ein Thema - Landesvereinigung für Gesundheit ...

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Anlage 4 Informations- und Nachweisblatt <strong>für</strong> Ärzte, Krankenkassen,<br />

Physiotherapien, Sport- und Bildungs<strong>ein</strong>richtungen<br />

Frau/Herr ………………………………… hat bei uns am ................................... folgende gesetzliche<br />

Vorsorgele<strong>ist</strong>ung in Anspruch genommen:<br />

Die genaue Bezeichnung der Maßnahme lautet:<br />

<strong>Gesundheit</strong>scheck-up Krebsvorsorge Gebärmutterhalskrebs<br />

Krebsvorsorge Brustkrebs Krebsvorsorge Hautkrebs<br />

Krebsvorsorge Darmkrebs Krebsvorsorge Prostatakrebs<br />

…………………………. ………………………………<br />

Ort, Datum Unterschrift/Stempel<br />

...................................................................................................................................................................<br />

Bestätigung<br />

Frau/Herr ………………………………… hat bei uns am ................................... folgende Fort- oder<br />

Weiterbildung im Zeitraum von ................... Uhr bis ..................... Uhr in Anspruch genommen zu<br />

haben.<br />

<strong>Gesundheit</strong>srelevante Bildungsangebote Organisationsrelevante Bildungsangebote<br />

Die genaue Bezeichnung der Maßnahme lautet: .....................................................................................<br />

..................................................................................................................................................................<br />

…………………………. ………………………………<br />

Ort, Datum Unterschrift/Stempel<br />

...................................................................................................................................................................<br />

Bestätigung<br />

Frau/Herr………………………………… hat bei uns am ................................... folgende Individuelle<br />

körperliche Aktivität am/von ............................. bis ...................................... Anspruch genommen zu<br />

haben.<br />

Lauf-Treff Kurs Muskel-und Skelettsystem Kurst Herz-Kreislaufsystem<br />

Kurs Raucherentwöhnung Kursangebot Ernährung Kursangebot Entspannung<br />

Die genaue Bezeichnung der Maßnahme lautet:......................................................................................<br />

..................................................................................................................................................................<br />

…………………………. ………………………………<br />

Ort, Datum Unterschrift/Stempel<br />

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