Direktabrechnung Laborgemeinschaft erstellt von: RA Peter Peikert ...

Memo
Betreff: Direktabrechnung Laborgemeinschaft
erstellt von: RA Peter Peikert, RA Dr. Spiegel, RA Dr. Willaschek
Datum: 23.06.2008
_______________________________________________________________
I. Sachverhalt
Mit Wirkung zum 1. Oktober 2008 sind die §§ 25 Abs. 3 Bundesmantelvertrag Ärz-
te (BMV-Ä) und 28 Abs. 3 Bundesmantelvertrag Ärzte Ersatzkassen (zur Vereinfa-
chung wird im Folgenden nur auf den BMV-Ä Bezug genommen, die Aussagen
gelten entsprechend für die gleichlautenden Regelungen des EKV) geändert wor-
den und die sog. „Direktabrechnung von Laborgemeinschaften“ eingeführt worden.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung beabsichtigt nunmehr eine Verfahrens-
richtlinie gem. § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V zur Umsetzung des Kostennachweises
von Laborgemeinschaften nach § 25 Abs. 3 Bundesmantelvertrag Ärzte zu erlas-
sen. Nach der Neuregelung des § 25 Abs. 3 BMV-A rechnen die Laborgemein-
schaften die über ihre vertragsärztlichen Mitglieder in Auftrag gegebenen Leistun-
gen direkt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung unter Angabe der
Betriebsstättennummer der anfordernden Praxis, der Betriebsstättennummer der
Laborgemeinschaft und der Arztnummer des anfordernden Arztes sowie der Höhe
der je abgerechneten Parameter in der Laborgemeinschaft nachweislich anfallen-
den Kosten direkt ab.
Nach dem Entwurf der Verfahrensrichtlinie haben die Laborgemeinschaften bis
zum Ablauf des jeweils ersten Quartals nach Abschluss des Geschäftsjahres ihren
„entsprechenden Jahresabschluss“ der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung
vorzulegen.

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Die Kassenärztliche Vereinigung leitet den Jahresabschluss und die Quartalsab-
rechnungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung bzw. an ein errichtetes
Kompetenzzentrum Labor weiter. Die KBV oder das Kompetenzzentrum Labor
überprüfen den vorgelegten Jahresabschluss und sprechen eine Empfehlung über
die Höhe möglicher Ausgleichszahlungen aus. Die zuständige Kassenärztliche
Vereinigung stellt insbesondere aufgrund des erzielten Jahresüberschusses ggf.
Ausgleichsforderungen an die Laborgemeinschaft.
Als Anhang 2 zu dem Entwurf der Verfahrensrichtlinie existiert zudem ein „Fragen-
katalog KBV Direktabrechnung“. Darin nimmt die KBV zu häufig gestellten Fragen
im Zusammenhang mit der Direktabrechnung Stellung.
Vorüberlegungen:
Das vertragsärztliche System verlangt für die Behandlung gesetzlich Krankenver-
sicherter einen Status (Zulassung, Ermächtigung etc.). Wer Inhaber eines solchen
Status werden kann, regelt das Gesetz und ӆnicht
eine untergesetzliche Norm.
Wer Inhaber eines solchen Status ist, erwirbt einen Anspruch auf Teilhabe an der
Gesamtvergütung. Er hat dazu eine Abrechnung - und zwar bei der Kassenärztli-
chen Vereinigung, bei der er Mitglied ist, abzugeben und erhält - insoweit aus-
schließlich von dieser - einen rechtsmittelfähigen Honorarbescheid. Allein zur Er-
reichung dieses Zwecks ist der Schutz der Patientendaten im Hinblick auf die Be-
fugnis zur Weitergabe an eine bestimmte Kassenärztliche Vereinigung, gelockert.
Die Einführung der Direktabrechnung geht weit über diese grundsätzliche Syste-
matik hinaus und greift daher in grundgesetzlich geschützte Rechtspositionen ein.
Dieser Eingriff kann und muss nur hingenommen werden, wenn die hier im Streit
stehenden untergesetzlichen Vorschriften sich zumindest aus einer gesetzlichen
Ermächtigungsgrundlage ableiten lassen, was sehr eindeutig nicht der Fall sein
dürfte.

Seite 3 des Schreibens der Sozietät Dr. Rehborn vom 9. Juli 2008
Im Folgenden sei zunächst auf eine umfangreiche Stellungnahme aus Mai/Juni
diesen Jahres verwiesen. Die daraus resultierenden Fragen sollen hier noch ein-
mal nachfolgend aufgelistet werden:
1. Wer ist Leistungserbringer und Leistungsabrechner ausgehend vom ver-
tragsärztlichen System, der Vertragsarzt oder die Laborgemeinschaft?
2. Wie wird die Abrechnung abgewickelt? Stellt eine Kassenärztliche Vereini-
gung die abrechenbaren Kosten mit Bindungswirkung für alle Mitglieder ei-
ner Laborgemeinschaft fest? Auch für Nichtmitglieder?
3. Ist die Feststellung der abrechenbaren Kosten Bestandteil des Honorarbe-
scheides oder ergeht eine gesonderte Mitteilung oder ein gesonderter BE-
scheid?
4. Wie ist die Verantwortlichkeit für die Richtigkeit der Abrechnung bei der Ein-
beziehung eines Dritten in die Abrechnung 茀Ң zu regeln?
5. Wem gegenüber ergeht ein solcher Bescheid/eine solche Mitteilung?
6. Welche Rechtsbeziehung besteht zwischen der beauftragten Laborgemein-
schaft und der die Abrechnung entgegennehmenden KV?
7. Wie ist der Begriff „Kosten“ zu verstehen?
8. Was wird abgerechnet? Die Kosten der Laborgemeinschaft oder die Analy-
sekosten?
9. Wie sind die entstandenen Kosten nachzuweisen?
10. Dürfen Versichertendaten an Kassenärztliche Vereinigungen, zu denen
kein Mitgliedschaftsverhältnis besteht, übermittelt werden?
11. Wer kann Rechtsmittel gegen die Honorarfestsetzung einlegen?

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II. Rechtliche Bewertung
Wie schon die Regelung der §§ 25 Abs. 3 BMV-Ä selbst wirft diese Verfahrens-
richtlinie zahlreiche rechtliche Fragen auf. Diese sind insbesondere:
1. Stellt § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V eine ausreichende Rechtsgrundlage zum Er-
lass konkretisierender Regelung bei der Einführung der Direktabrechnung
für Laborgemeinschaften dar?
2. Können Laborgemeinschaften verpflichtet werden, ihren Jahresabschluss
an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu übermitteln?
3. Sind die Kassenärztlichen Vereinigungen befugt, die erhaltenen Daten an
die Kassenärztliche Bundesvereinigung oder an ein von der KBV beauftrag-
tes Kompetenzzentrum Labor zu übermitteln?
Ҡ
4. In welchem Maße sind die Kassenärztlichen Vereinigungen an die Empfeh-
lungen der KBV bzw. des Kompetenzzentrums Labor gebunden?
5. Aufgrund welcher Regelungen können die Kassenärztlichen Vereinigungen
unter Einbeziehung des erzielten Jahresüberschusses Ausgleichsforderun-
gen gegen die Laborgemeinschaft geltend machen?
Der vorgelegte Entwurf der Verfahrensrichtlinie zur Umsetzung des Kostennach-
weises von Laborgemeinschaften enthält Regelungen zu Plausibilitätsprüfungen
von Laborgemeinschaften. Insbesondere hieraus ergeben sich folgende Fragen:
1. Welche Informationen für die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung sol-
len sich aus der Vorlage des Jahresabschlusses ergeben, der eine Auf-
schlüsselung der Kosten für einzelne Parameter gar nicht enthält?

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2. Wie soll die Kassenärztliche Vereinigung sich verhalten, wenn eine Labor-
gemeinschaft die Übermittlung eines Jahresabschlusses verweigert?
3. Aufgrund welcher Rechtsgrundlage kann die Kassenärztliche Vereinigung
Jahresabschlüsse an einen Dritten übermitteln?
4. Nach welchem Verfahren und nach welchen Grundsätzen überprüft die
KBV bzw. das Kompetenzzentrum Labor den Jahresabschluss der Labor-
gemeinschaft auf Plausibilität?
5. In welchem Umfang und nach welchem Verfahren berücksichtigt die KBV
bzw. das Kompetenzzentrum Labor dabei die zu Lasten anderer Kostenträ-
ger erbrachten Leistungen der Laborgemeinschaft?
6. Ist es ausreichend, wenn Leistungen zu Lasten anderer Kostenträger nur
entsprechend ihrer Anzahl berücksichtigt werden? Muss nicht vielmehr
auch berücksichtigt werden, dass Ҡ bei geringeren Frequenzen höhere Kos-
ten zum Ansatz gebracht werden müssten? Wird dies entsprechend bei der
Plausibilitätsprüfung zu Gunsten der Laborgemeinschaften berücksichtigt?
7 Was versteht die Kassenärztliche Bundesvereinigung unter Ausgleichszah-
lungen oder Ausgleichsforderungen?
8. Die ist die Geltendmachung von Ausgleichsforderungen gegen eine Labor-
gemeinschaft mit dem von der KBV selbst hervorgehobenen Grundsatz der
Mischkalkulation von Labor-Parametern vereinbar?
9. In welchem Umfang übermittelt die KBV bzw. das Kompetenzzentrum La-
bor den Kassenärztlichen Vereinigungen die Ergebnisse der Plausibilitäts-
prüfung?
10. Soll die Laborgemeinschaft über die festgesetzte Ausgleichsforderung
einen Bescheid erhalten?

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11. Kann die Laborgemeinschaft selbst Rechtsmittel hiergegen einlegen?
12. Wie findet eine Überprüfung der Prüfergebnisse statt?
1. Stellt § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V eine ausreichende Rechtsgrundlage zum
Erlass konkretisierender Regelung bei der Einführung der Direktab-
rechnung für Laborgemeinschaften dar?
a. Vorbemerkung
Sowohl die Neuregelung des § 25 Abs.3 BMV-Ä als auch der Entwurf der Verfah-
rensrichtlinie werfen die Frage nach dem Status der Laborgemeinschaften auf.
Bei Laborgemeinschaften handelt es sich nach § 1a Nr. 14a BMV-Ä um Gemein-
schaftseinrichtungen von Vertragsärzten, welche dem Zweck dienen, laboratori-
umsmedizinische Analysen regelmäßig in Ҡderselben,
gemeinschaftlich genutzten
Betriebsstätte zu erbringen. Sie sind keine Berufsausübungsgemeinschaften (vgl.
§ 1a Nr. 12a BMV-Ä). Alle Rechte und Pflichten von Laborgemeinschaften müssen
daher aus der Rechtsbeziehung der die Laborgemeinschaft bildenden Vertrag-
särzte zu der Kassenärztlichen Vereinigung abgeleitet werden, d. h. Laborgemein-
schaften können keine anderen Rechte und Pflichten treffen als die Vertragsärzte
selbst. Alle Rechte und Pflichten, die der Laborgemeinschaft auferlegt werden,
müssen aus dem Mitgliedschaftsverhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenärzt-
licher Vereinigung abgeleitet werden.
Eine Rechtsgrundlage dafür, eine Laborgemeinschaft faktisch wie ein Mitglied zu
behandeln oder zu einem eigenständigen „faktischen Mitglied“ einer Kassenärztli-
chen Vereinigung zu machen, besteht nicht (s. unser Schreiben vom 09.05.2008)
b. § 75 Abs.7 Nr.1 SGB V als Rechtsgrundlage zur „Umsetzung des Kosten-
nachweises“ von Laborgemeinschaften

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Der vorgelegte Entwurf der Verfahrensrichtlinie der KBV soll der Umsetzung des
Kostennachweises von Laborgemeinschaften dienen und wird auf § 75 Abs. 7.
Nr. 1 SGB V gestützt. Fraglich ist, ob diese Rechtgrundlage den Regelungsinhalt
des Entwurfs trägt.
§ 75 Abs. 7 lautet:
„Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben
1. die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im
Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen.“
Richtlinien nach § 75 Abs.7 Nr.1 SGB V sind bindende Regelungen für Vertrag-
särzte, wenn sie höherrangiges Recht nicht verletzen und im Rahmen der Zustän-
digkeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erlassen worden sind.
Die Zuständigkeit der KBV ist nach dem ɤ Wortlaut des § 75 Abs. 7 Nr. 1 für die
Durchführung von Verträgen gegeben. Die KBV hat damit die Befugnis, durch
Richtlinien den Inhalt vertraglicher Vereinbarungen weiter zu konkretisieren (Or-
lowski et al., SGB V, § 75 Rn. 47), v. a. im Sinne administrativer Regelungen. Re-
gelungen hingegen, die außerhalb der Rahmenvorgabe der vertraglichen Verein-
barung konstitutiv zusätzliche Pflichten der Normadressaten festlegen oder weiter-
gehende Rechtsfolgen bestimmen, können nicht mehr als Durchführungsbestim-
mungen angesehen werden, die wirksam in einer Richtlinie nach § 75 Abs.7 SGB
V festgelegt werden können.
Die vorgelegte Richtlinie enthält unseres Erachtens jedoch solche Bestimmungen.
Die Richtlinie beschränkt sich nicht auf die Durchführung der im Bundesmantelver-
trag vereinbarten Abrechnungsregelung. Allenfalls die Verpflichtung zur Vorlage
eines Jahresabschlusses (Ziff. 1 der Verfahrensrichtlinie) kann als Konkretisierung
der Formulierung „bei der Abrechnung nachzuweisender Kosten“ angesehen wer-
den.

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In den Ziff. 2-5 der Verfahrensrichtlinie hingegen wird bereits dem Wortlaut nach -
der Richtliniengeber selbst verwendet in Nr. 3 und Nr. 5 der Begriff „Plausibilitäts-
prüfung“ - ein eigenständiges (einmaliges) Verfahren zur Durchführung einer Plau-
sibilitätsprüfung geregelt.
Regelungen der Plausibilitätsprüfung sind etwas anderes als Bestimmungen zur
Durchführung eines Vertrages. Sie sind nicht Gegenstand einer Richtlinie nach §
75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V, sondern des Bundesmantelvertrages und von Rahmen-
richtlinien nach § 106 a Abs. 6 SGB V
Die Partner der Bundesmantelverträge haben von ihrer Regelungskompetenz so-
wohl zur Abrechnung als auch Plausibilitätsprüfung Gebrauch gemacht. Neben
diesen Regelungswerken verbleibt kein Raum für eine Verfahrensrichtlinie nach §
75 Abs.7 Nr. 1 SGB V zur „Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemein-
schaften“. Eine einseitige Verfahrensrichtlinie kann die Regelungen des BMV-Ä
und der Richtlinien nach § 106a SGB V weder verdrängen, noch ersetzen oder er-
gänzen.
Ҡ
Wollte man eine inhaltliche Regelung treffen, wie mit dieser Verfahrensrichtlinie
der KBV intendiert, so müsste diese systematisch in eine Rahmenvereinbarung
nach § 106a Abs. 6 SGB V eingefügt werden. Diese kann jedoch nicht allein durch
die KBV erlassen werden, sondern nur gemeinsam mit den Spitzenverbänden der
Krankenkassen (ab dem 01.07.2008 dem Spitzenverband Bund). Zudem müsste
eine derartige Richtlinie dem Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vor-
gelegt werden.
C. Zwischenergebnis
Der vorgelegte Entwurf der Verfahrensrichtlinie kann nicht auf § 75 Abs. 7 Nr.1
SGB V gestützt werden, da es sich nicht um bloße Durchführungsbestimmung zu
§ 25 Abs.3 BMV-Ä handelt, sondern die Plausibilitätsprüfung Gegenstand der Ver-
fahrensrichtlinie ist.
.

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2. Können Laborgemeinschaften auf der Grundlage untergesetzlicher
Regelungen verpflichtet werden, ihren Jahresabschluss an die Kas-
senärztlichen Vereinigungen zu übermitteln?
Unterstellt man, dass eine ausreichende rechtliche Grundlage zur Regelung der
Durchführung der Plausibilitätsprüfung gegeben ist, so stellt sich im Weiteren die
Frage, ob von Laborgemeinschaften die Übermittlung des Jahresabschluss zur
Durchführung einer Plausibilitätsprüfung gefordert werden kann.
a. Verpflichtung von Nicht-Systemteilnehmern
Die Laborgemeinschaft ist kein zugelassener Leistungserbringer. Eine Laborge-
meinschaft - wie übrigens jeder andere Dritte auch - kann auch nicht verpflichtet
werden, Leistungserbringer zu werden. Dazu bedarf es immer noch eines (freiwilli-
gen) Antrags.
Ҡ
Selbst wenn eine Laborgemeinschaft den entsprechenden Willen hätte, kann eine
untergesetzliche Norm - ohne entsprechende gesetzliche Ermächtigungsgrundla-
ge - den gesetzlich vorgegebenen Kreis der Leistungserbringer nicht erweitern.
Sämtliche Regelungen des Leistungserbringerrechts, wie auch die daraus resultie-
renden, untergesetzlichen Normen, begründen aber ausschließlich Rechte und
Pflichten gegenüber Leistungserbringern. Eine wirksame Anordnung gegenüber
einer Laborgemeinschaft - sofern man sie überhaupt als Träger von Rechten und
Pflichten einordnen will - ist auf Basis der derzeitigen rechtlichen Grundlagen gar
nicht möglich.
b. Jahresabschluss und Sozialgeheimnis
Nach Nr. 1 des Entwurfs der Verfahrensrichtlinie sollen Laborgemeinschaften ver-
pflichtet werden, ihre entsprechenden Jahresabschlüsse den Kassenärztlichen
Vereinigungen vorzulegen. Was unter „Jahresabschluss“ im Sinne der Nr. 1 des
Entwurfs der Verfahrensrichtlinie zu verstehen ist, ist unklar.

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Nach § 242 Abs. 3 HGB bilden die Bilanz und die Gewinn- und Verlustrechnung
den Jahresabschluss. Die Verpflichtung zur Erstellung eines Jahresabschlusses
trifft nach dem HGB ausschließlich Vollkaufleute. BGB-Gesellschaften sind nach
§ 141 AO verpflichtet, einen Jahresabschluss zu erstellen.
Nur Kapitalgesellschaften sind nach § 325 HGB zur Offenlegung des Jahresab-
schlusses verpflichtet. Für natürliche Personen und BGB-Gesellschaften sind Jah-
resabschlüsse Betriebsgeheimnisse.
Ebenso wie Jahresabschlüsse von Vertragsärzten oder Gemeinschaften von Ver-
tragsärzten genießen daher auch Jahresabschlüsse von Laborgemeinschaften- je-
denfalls dann wenn diese als BGB-Gesellschaften betrieben werden - den Schutz
von § 35 SGB I. § 35 Abs. 4 SGB I erklärt insofern ausdrücklich, dass Betriebs-
und Geschäftsgeheimnisse Sozialdaten gleich stehen.
Die Übermittlung eines solchen Betriebsgeheimnisses ɤ
(Sozialgeheimnisses) kann
von der Laborgemeinschaft nur dann gefordert werden, wenn eine ausdrückliche
gesetzliche Ermächtigungsgrundlage gegeben ist oder eine Zustimmung vorliegt.
Da die Laborgemeinschaft im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht
Träger eigener Rechte und Pflichten ist, ist zu prüfen, ob einzelne Vertragsärzte
oder Zusammenschlüssen von Vertragsärzte auf der Grundlage einer gesetzlichen
Bestimmung verpflichtet sind, Jahresabschlüsse zum Zweck der Plausibilitätsprü-
fung zu übermitteln.
c. Gesetzliche Übermittlungsbefugnis
Die Übermittlung von Abrechnungsdaten ist in § 295 SGB V geregelt.
aa. Nach § 295 Abs. 1 Nr. 2 SGB V sind in den Abrechnungsunterlagen für die
vertragsärztlichen Leistungen die erbrachten Leistungen einschließlich des
Tages der Behandlung und der Diagnose zu übermitteln.

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Gem. § 295 Abs.1a SGB V sind Vertragsärzte lediglich verpflichtet, den
Kassenärztlichen Vereinigungen die zur Erfüllung der Aufgaben nach § 106
a SGB V erforderlichen - medizinischen - Befunde vorzulegen, so dass eine
Übermittlung des Jahresabschlusses an die Kassenärztlichen Vereinigun-
gen nicht auf § 295 Abs. 1 und Abs. 1a SGB V gestützt werden kann.
bb. Eine Verpflichtung zur Übermittlung des Jahresabschlusses könnte sich aus
§ 285 Abs.1 Nr. 2 SGB V ergeben. Nach dieser Vorschrift ist es zulässig,
dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Einzelangaben über die persönli-
chen und sachlichen Verhältnisse der Ärzte erheben, soweit dieses zur Er-
füllung der Sicherstellung und Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung
einschließlich der Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrech-
nung erforderlich ist.
§ 285 Abs. 1 Nr. 2 SGB V gestattet Kassenärztlichen Vereinigungen grund-
sätzlich, bei den Vertragsärzten die Ҡzur
Durchführung der Plausibilitätsprü-
fung erforderlichen Daten zu erheben und ist eine ausreichende gesetzliche
Grundlage zur Übermittlung von abrechnungsbegründenden Unterlagen.
Der Erforderlichkeitsgrundsatz des § 67 Abs. 1 SGB I wird insoweit für die
Kassenärztlichen Vereinigungen durch § 285 SGB V konkretisiert und ein-
gegrenzt. Die Erforderlichkeit muss im Zeitpunkt der Erhebung feststehen
(Hauck/Noftz, SGB V, § 284 Rn. 8).
Es stellt sich die Frage, ob es sich bei den Jahresabschlüssen um für die
Durchführung der Prüfung erforderlichen Unterlagen handelt.
Nach dem Grundsatz der Erforderlichkeit als Teilprinzip des Grundsatzes
der Verhältnismäßigkeit ist eine Maßnahme stets dann erforderlich, wenn
kein milderes Mittel zur Zweckerreichung zur Verfügung steht. Dabei steht
vorliegend zunächst in Frage, ob die Übermittlung des Jahresabschlusses
überhaupt zur Zweckerreichung führen kann.

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Die Übermittlung des Jahresabschlusses wäre nur dann zulässig, wenn der
Jahresabschluss Informationen enthielte, die geeignet sind, die zur Abrech-
nung gebrachten Kosten zu plausibilisieren. Jahresabschlüsse weisen aber
typischerweise keine Kosten je Parameter aus, sondern z. B. „Ausgaben für
Reagenzien“. Diese zulässige Pauschalisierung im Jahresabschluss ist
nicht geeignet, die parameterbezogene Abrechnung von Laborkosten ge-
genüber der Kassenärztliche Vereinigung in irgendeiner Weise zu plausibili-
sieren.
d. Übermittlung auf der Grundlage sonstiger gesetzlicher Bestimmungen
Sonstige gesetzliche Bestimmungen, aus denen sich eine Verpflichtung zur
Übermittlung des Jahresabschlusses ergibt, bestehen nicht. Insbesondere ergibt
sich aus § 60 SGB I keine Übermittlungspflicht. Diese Vorschrift, die die Mitwir-
kung bei Sozialleistungen regelt, ist allenfalls für den vorliegenden Fall entspre-
chend heranzuziehen. Aber auch nach dieser Vorschrift dürfen nur die Daten er-
hoben werden, die zur Erreichung des Zwecks Ҡ erforderlich sind. Da der Jahresab-
schluss keine zweckgerichteten Informationen enthält und die Informationen nicht
erforderlich sind, kann auch nicht auf dieser Grundlage die Herausgabe des Jah-
resabschlusses gefordert werden.
e. Zwischenergebnis
Die Übermittlung des Jahresabschlusses kann nicht auf eine ausreichende ge-
setzliche Ermächtigungsgrundlage gestützt werden. Weder Vertragsärzte noch La-
borgemeinschaften können auf der Grundlage vertraglicher Regelung oder durch
Richtlinien zur Übermittlung gezwungen werden. Im Übrigen sind Jahresabschlüs-
se nicht geeignet, die abgerechneten Kosten zu plausibilisieren.
3. Sind die Kassenärztlichen Vereinigungen befugt, die erhaltenen Daten
an die Kassenärztliche Bundesvereinigung oder an ein von der KBV
beauftragtes Kompetenzzentrum Labor zu übermitteln?

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Unterstellt man, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen den Jahresabschluss
der Laborgemeinschaften zulässigerweise entgegennehmen dürften, so stellt sich
im Weiteren die Frage, ob die Kassenärztlichen Vereinigungen befugt sind, diese
Jahresabschlüsse, bei denen es sich – soweit BGB-Gesellschaften betroffen sind -
um Sozialgeheimnisse handelt, an die Kassenärztliche Bundesvereinigung bzw.
an ein Kompetenzzentrum Labor zu übermitteln.
Die Übermittlung dieser Daten wäre zulässig, wenn die Übermittlung auf eine aus-
drücklichen gesetzlichen Ermächtigung gestützt werden könnte. Die Datenüber-
mittlung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen ist abschließend in § 285
SGB V geregelt.
a. Regelung des § 285 Abs. 3 Satz 3 SGB V
Nach § 285 Abs. 3 S. 3 SGB V können Kassenärztliche Vereinigungen, die nach
§ 285 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozial-
daten der für die überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft ѥ
zuständigen Kas-
senärztlichen Vereinigungen übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Abs. 1
Nr. 1, 2, 4, 5 und 6 genannten Aufgaben erforderlich ist. Sie dürfen die nach den
Absätzen 1 und 2 rechtmäßig erhobenen Sozialdaten der nach § 24 Abs. 3 S. 3
der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte ermächtigten Vertragsärzte und auf
Anforderungen auch untereinander übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in
Abs. 1 Nr. 2 genannten Aufgaben erforderlich ist. Die zuständigen Kassenärztli-
chen Vereinigungen dürfen die nach Abs. 1 und 2 rechtmäßig erhobenen und ge-
speicherten Sozialdaten der Leistungserbringer auf Anforderungen untereinander
übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Abs. 1 Nr. 2 sowie in § 106 a SGB V
genannten Anforderungen erforderlich ist.
Eine Datenübermittlung auf der Grundlage einer Richtlinie zur Durchführung eines
Vertrages sieht diese Vorschrift dagegen nicht vor.
Unterstellt man, dass es sich bei der Verfahrensrichtlinie der KBV eben um eine
Regelung zur Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V handelt, so ist zu prüfen,
ob auf der Grundlage der Vorschrift des § 285 Abs. 3 S. 3 SGB V eine Datenüber-

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mittlung von einer Kassenärztlichen Vereinigung an die KBV oder an eine andere
Kassenärztliche Vereinigung zulässig wäre.
Die Regelung des § 285 Abs.3 S. 3 ff. SGB V ist durch das Vertragsarztrechtsän-
derungsgesetz eingefügt worden und soll die Plausibilitätsprüfung für überörtliche
Berufsausübungsgemeinschaften ermöglichen. Bei Laborgemeinschaften handelt
es sich nicht um überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften. Auch wenn die
Laborgemeinschaft durch § 25 Abs. 3 SGB V Bundesmantelvertrag zur Abgabe ei-
ner „Abrechnung“ verpflichtet wird, wird sie hierdurch nicht zu einer überörtlichen
Berufsausübungsgemeinschaft. Davon gehen offensichtlich die Partner des Bun-
desmantelvertrages selbst aus, indem sie in § 1a Nr. 12a ausdrücklich klarstellen,
dass Laborgemeinschaften keine Berufsausübungsgemeinschaften sind. Auch
wenn die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Laborgemeinschaften faktisch
wie überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften behandelt, führt dies nicht dazu,
dass sie rechtlich zu überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften werden und
der Regelung des § 285 Abs. 3 SGB V unterfallen. Im übrigen rechtfertigt § 285
Abs. 3 SGB V auch nur die Datenübermittlung 遰ѥ an die „zuständige“ Kassenärztliche
Vereinigung und nicht an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dieses wäre al-
lenfalls denkbar, wenn insoweit eine Datenverarbeitung im Auftrag vorläge.
Eine entsprechende Anwendung des § 285 Abs. 3 S. 3 SGB V scheidet aus. Der
Gesetzgeber kannte zum Zeitpunkt des Erlasses der Regelung die Leistungser-
bringung in Laborgemeinschaften und hat diese nicht in den Anwendungsbereich
des § 285 Abs. 3 S. 3 SGB V einbezogen, so dass auch keine planwidrige Rege-
lungslücke vorliegt.
b. Übermittlung aufgrund anderer gesetzlicher Bestimmungen?
Wenn § 285 Abs. 3 SGB V nicht als ausreichende gesetzliche Ermächtigungs-
grundlage zur Übermittlung der Jahresabschlüsse an die Kassenärztliche Bundes-
vereinigung herangezogen werden kann, so stellt sich die Frage, ob aufgrund ei-
ner anderen gesetzlichen Bestimmung diese Übermittlung zulässig wäre. Als mög-
liche Übermittlungsbefugnis könnte der Sicherstellungs- und Gewährleistungsauf-
trag der Kassenärztlichen Vereinigungen herangezogen werden. Geht man davon

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aus, dass die Leistungserbringung im Laborgemeinschaften eine besondere Aus-
prägung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung ist, folgt daraus,
dass den Partnern der Bundesmantelverträge, die diese besondere Form der Leis-
tungserbringung vereinbart haben, auch die Befugnis zusteht, weitere Regelungen
vorzunehmen. Aber selbst wenn man den Partnern der Bundesmantelverträge die
Befugnis einräumen würde, die Plausibilitätsprüfung im Rahmen eines „KV-über-
greifenden Verfahrens“ durchzuführen, so muss sich die Durchführung der Plausi-
bilitätsprüfung auf die Erhebung der hierfür geeigneten und erforderlichen Daten
beschränken.
Hierzu kann auf das oben Ausgeführte verwiesen werden. Vor diesem Hintergrund
würde die Übermittlung des Jahresabschlusses an Dritte ebenfalls datenschutz-
rechtliche Grundsätze verletzen.
4. Nach welchen Regelungen werden Plausibilitätsprüfungen durchge-
führt?
遰ѥ
Der vorgelegte Entwurf der Verfahrensrichtlinie legt lediglich fest, dass eine Plau-
sibilitätsprüfung durchgeführt wird. Inhaltliche Anforderungen an die Plausibilitäts-
prüfung enthält die Richtlinie nicht. Unklar ist, ob insoweit auf die Richtlinie der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkas-
sen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztli-
chen Vereinigungen und der Krankenkassen zurückgegriffen werden soll. Nach §
7 Abs. 6 jener Richtlinie bezieht sich die Plausibilitätsprüfung - soweit möglich -
insbesondere auf den Zusammenhang zwischen den verwendeten Sachmitteln
und deren Indikationsbereich sowie auf die Menge der abgerechneten Sachkos-
ten. Die Prüfung erfolgt durch vergleichende Betrachtung der Arztpraxis mit dem
Durchschnitt der Arztgruppe.
Nach der vorgelegten Verfahrensrichtlinie bleibt offen, ob gem. § 7 Abs.6 der
Richtlinie die Plausibilitätsprüfung durchgeführt wird oder aber ob das Kompetenz-
zentrum Labor eigene Prüfkriterien entwickelt. Dies allein zeigt, wie problematisch
eine einseitige Regelung auf der Grundlage des § 75 Abs.7 SGB V ist.

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Unklar bleibt auch, ob und inwieweit die Tätigkeit für sonstige Kostenträger in die
Plausibilitätsbetrachtung einbezogen werden. Nach dem vorliegenden Fragenka-
talog (Anlage 2 des Schreibens vom 16.06.08) sollen möglicherweise die für ande-
re Kostenträger erbrachten Leistungen entsprechend ihrer Anzahl berücksichtigt
werden. Eine solche Vorgehensweise führt dazu, dass Rationalisierungsreserven
und Kosteneinsparungen, die durch einen hohen Anteil von erbrachten Leistungen
für Nicht-GKV-Versicherte erzielt werden können, zu einer Minderung der abre-
chenbaren Kosten innerhalb der GKV führen. Andererseits werden Leistungen, die
nur oberhalb der Kostensätze erbracht werden, nicht berücksichtigt. Eine solche
Vorgehensweise führt dazu, dass Laborgemeinschaften, die einen hohen Leis-
tungsanteil für nicht GKV-Versicherte erbringen, im Vergleich zu anderen Laborge-
meinschaften (aber auch zu anderen Leistungserbringern, die ebenfalls Sachkos-
ten abrechnen und bei denen das Verfahren ausschließlich über § 44 Abs. 5 Bun-
desmantelvertrag abgewickelt wird) schlechter gestellt werden. Eine solche Diffe-
renzierung ist sachlich nicht gerechtfertigt.
Zudem scheint die KBV nicht realisiert zu 遰ѥ haben, dass die Änderung des § 25
Abs. 3 BMV-Ä die Abkehr von einer Mischkalkulation im Laborbereich bedeutet.
So teilt sie im Anhang 2 unter 2.2. auf die Frage nach der Vergütung von Parame-
tern, die bereits jetzt nicht kostendeckend erbracht werden können mit.
„Die Vergütungsregelungen basieren auf einer Mischkalkulation aller
Laborleistungen. Entsprechend der Kostenentwicklung wird diese Misch-
kalkulation regelmäßig überprüft und angepasst. Das in der Fragestellung
genannte Beispiel einer gefäßchirurgischen Praxis ist offenbar theoreti-
scher Natur, eine Laborgemeinschaft, die ausschließlich auf Gerinnungspa-
rameter spezialisiert ist, ist uns nicht bekannt.“
Wie bereits in unserer Stellungnahme vom 09.05.2008 ausgeführt, wird dieser –
von der KBV ausdrücklich hervorgehobene – Grundsatz der Mischkalkulation von
der geplanten Neuregelung gerade nicht beachtet. Wenn ein Arzt bei bestimmten
Analysen Verlust macht (weil die tatsächlichen Kosten über dem EBM-Satz
liegen), kann er diese entgegen der Aussage der KBV nicht mehr mit anderen Pa-
rametern ausgleichen, bei denen die tatsächlichen Kosten unterhalb des im An-

Seite 17 des Schreibens der Sozietät Dr. Rehborn vom 9. Juli 2008
hang zu Kapitel 32.2 EBM enthaltenen Sätzen liegen. Somit ist nicht ausgeschlos-
sen, das die Neuregelungen möglicherweise eine kostendeckende Vergütung ins-
gesamt (bezogen auf das gesamte Analysespektrum) in Frage stellen.
5./6. In welchem Maße sind die Kassenärztlichen Vereinigungen an die
Empfehlungen der KBV bzw. des Kompetenzzentrums Labor gebun-
den? Aufgrund welcher Regelungen können die Kassenärztlichen Ver-
einigungen unter Einbeziehung des erzielten Jahresüberschusses
Ausgleichsforderungen gegen die Laborgemeinschaft geltend ma-
chen?
Nach den Entwurf der Verfahrensrichtlinie spricht die KBV bzw. das Kompetenz-
zentrum Labor eine Empfehlung über die festzusetzende Höhe der Ausgleichszah-
lungen aus. Die Kassenärztliche Vereinigung macht diese Ausgleichszahlungen
insbesondere unter Einbeziehung des Jahresüberschusses gegenüber der Labor-
gemeinschaft geltend.
遰ѥ
Mit der Leistungserbringung erwerben Leistungserbringer einen Anspruch auf Teil-
nahme an der Honorarverteilung und Ersatz der aufgewandten Kosten. Kommt es
bei der Abrechnung auf Grund von fehlerhaften Angaben zu Überzahlungen, kön-
nen diese mit Honoraransprüchen aufgerechnet werden.
Nr. 5 des Entwurfs der Verfahrensrichtlinie scheint dieses Verfahren auf die Ab-
rechnung der Kosten der Laborgemeinschaft zu übertragen, wobei allerdings ein
neuer Terminus „Ausgleichzahlungen/Ausgleichsforderung“ eingeführt wird. Un-
abhängig von der gewählten Terminologie bedürfen Honorarkürzung, Aufrechnun-
gen oder Regresse einer gesetzlichen Grundlage. Belastende Verwaltungsent-
scheidungen, die auf der Grundlage gesetzlicher Bestimmungen erfolgen, sind zu
begründen und unterliegen der gerichtlichen Kontrolle.
Vernachlässigt man an dieser Stelle die Frage, ob die Feststellung der „Überzah-
lung“ unter Einbeziehung des Jahresabschlusses erfolgen kann, so stellen sich
dennoch zahlreiche Fragen. Unklar ist insbesondere, auf welcher rechtlichen

Seite 18 des Schreibens der Sozietät Dr. Rehborn vom 9. Juli 2008
Grundlage die Kassenärztlichen Vereinigung Rückforderungen gegen die Labor-
gemeinschaften gelten machen und in welcher Weise die Vertragsärzte, die die
Laborgemeinschaft bilden, in das Verfahren einbezogen werden.
Im Übrigen ergibt sich aus Nr. 5 des Entwurfs der Verfahrensrichtlinie nicht, ob
und in welchen Umfang die Kassenärztliche Vereinigung, die die Ausgleichsforde-
rungen geltend macht, einen eigenen Ermessens- und Beurteilungsspielraum hat
oder ob davon auszugehen ist, dass die Kassenärztliche Vereinigung im Hinblick
auf die Regelungen des Fremdkassenzahlungsausgleichsverfahrens verpflichtet
ist, die Rückforderung in der von dem Kompetenzzentrum ermittelten Umfang gel-
tend machen.
Auch die Bezugnahme auf den erzielten Jahresüberschuss ist nicht nachvollzieh-
bar. Sollen der Jahresüberschuss, der sich auf die gesamte Tätigkeit der Laborge-
meinschaft bezieht, in Relation zu einzelnen Laborparametern gesetzt werden?
Auch hierdurch würde der von der KBV selbst hervorgehobene Grundsatz der
Mischkalkulation der einzelnen Laborparameter 遰ѥ nicht beachtet.
gez.: Rechtsanwalt Peikert