Ambulanten Gerontopsychiatrischen ... - Angehörigenberatung e.V.

Masterarbeit
im Master-Studiengang Gerontologie (M.Sc.)
Case Management in der Gerontopsychiatrie am Beispiel
des „Ambulanten Gerontopsychiatrischen
Fallmanagements (AGFM)“ der gerontopsychiatrischen
Fachkoordination (GeFa) Mittelfranken.
Eine erste Evaluationsstudie.
Case Management in geronto-psychiatry illustrated by the
example of ambulant Geronto-Psychiatric Case
Management („Geronto-Psychatrisches Fallmanagement
(AGFM)“) of the Geronto-Psychiatric Professional
Coordination („Gerontopsychiatrische Fachkoordination“
(GeFa)) Middle Franconia.
A first evaluative study.
vorgelegt von
Sabine Schöner
Matrikelnummer 21248230
Die Arbeit wurde betreut von
Prof. Dr. Jürgen Kaiser
Nürnberg, den 07.12.2009
Institut für Psychogerontologie

Inhaltsverzeichnis Seite
1. Einführende Bemerkungen...................................................................................6
2. Zentrale Aspekte und theoretische Grundlage von Case Management ...........8
2.1 Definitionen von Case Management......................................................................9
2.2 Klassifizierung von Case Management-Konzepten .............................................10
2.3 Qualifikation und Funktionen im Case Management ...........................................11
2.4 Abgrenzung von Case Management und Care Management
(Managed Care) ........................................................................................................12
2.5 Die Entwicklung von Case Management im historischen Kontext .......................14
2.6 Methodisches Vorgehen im Case Management ..................................................21
3. Case Management in der Altenhilfe bei Pflegebedürftigkeit
im gerontopsychiatrischen Bereich.......................................................................31
3.1 Case Management in der Altenhilfe.....................................................................31
3.2 Case Management bei Pflegebedürftigkeit..........................................................32
3.2.1 Definition von Pflegebedürftigkeit .....................................................................33
3.2.2 Rechtliche Grundlagen für Case Management in der Pflege............................33
3.2.3 Voraussetzungen für das Case Management in der Pflege..............................35
3.3 Case Management in der Gerontopsychiatrie .....................................................36
3.3.1 Definition von Gerontopsychiatrie und
gerontopsychiatrischer Versorgung ...........................................................................36
3.3.2 Gerontopsychiatrische Erkrankungen...............................................................37
3.3.3 Anmerkungen zur praktischen Umsetzung.......................................................40
4. Das Modellprojekt „Ambulantes gerontopsychiatrisches Fallmanagement
(AGFM)“ der Gerontopsychiatrischen Fachkoordination (GeFa) Mfr .................41
4.1 Vorstellung der Koordinierungsstelle Gerontopsychiatrische
Fachkoordination (GeFa) Mfr.....................................................................................43
4.2 Ausgangssituation für das Modellprojekt .............................................................44
4.3 Die Darstellung des Projektes AGFM ..................................................................46
4.4 Ergebnisse aus dem gerontopsychiatrischen Fallmanagement (AGFM).............54
2

4.4.1 Zugangsweg zum Fallmanagement/ Regionale Verteilung/
Alter und Geschlecht .................................................................................................54
4.4.2 Krankheitsbilder und eingesetzte Testverfahren...............................................56
4.4.3 Lebenssituation, Problemstellungen und daraus abgeleiteter Hilfebedarf ........60
4.5 Die konkrete Fallbearbeitung...............................................................................64
4.6 Hürden und Effekte des Fallmanagements..........................................................69
5. Die Befragung von Fallmanagerinnen und Klienten, Alternativen zum
Konzept und Weiterentwicklungsbemühungen....................................................73
5.1 Ergebnisse und Tendenzen aus der Befragung von Betroffen/ Angehörigen......75
5.2 Auswertung der Fragebögen für die Fallmanagerinnen
und Interpretation der Ergebnisse .............................................................................76
5.3 Alternativen zum Konzept AGFM/ (strukturelle)
Weiterentwicklungsbemühungen...............................................................................83
5.3.1 Das Konzept der Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege
von HALMA e.V. Würzburg und Entwicklungen in Mittelfranken ...............................84
5.3.2 Strukturwandel in den ambulanten Pflegediensten...........................................90
6. Fazit und Ausblick...............................................................................................93
7. Literatur................................................................................................................96
Anhang 1-13
3

Abkürzungen
AGFM Ambulantes gerontopsychiatrisches Fallmanagement
BA Bundesagentur für Arbeit
DBfK Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe
DBSH Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit und Pflege
DGGC Deutsche Gesellschaft für Care- und Case Management
DGGPP Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und Psychotherapie
GDS Geriatrische Depressionsskala nach Yesavage
GeFa Gerontopsychiatrische Fachkoordination
GQ Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie
HALMA e.V. Hilfen für altersverwirrte Menschen im Alter
HMO Health-Maintenance-Organisation
MMST Minimental Status nach Folstein
NIMH National Institute of Mental Health
OBA Offene Behindertenarbeit
PfWG Pflege-Weiterentwicklungsgesetz
SGB Sozialgesetzbuch
TN Teilnahme
4

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Prävalenz von Demenzen in Abhängigkeit vom Alter ...............................39
Tabelle 2: Mindest- und Höchstalter für weibliches und
männliches Geschlecht .............................................................................................56
Tabelle 3: Anzahl nach Geschlechterverteilung.........................................................56
Tabelle 4: Anzahl somatischer Erkrankungen ...........................................................57
Tabelle 5: Anzahl der erzielten Punkte im MMST......................................................58
Tabelle 6: Anzahl der erzielten Punkte im DemTect..................................................59
Tabelle 7: Anzahl der erzielten Punkte bei der GDS .................................................59
Tabelle 8: Pflegeeinstufung zu Beginn ......................................................................61
Tabelle 9: Pflegeeinstufung am Ende........................................................................62
Tabelle 10: Anteil der Haus- und Facharztversorgung ..............................................62
Tabelle 11: Anzahl der Diagnosen pro Klient.............................................................62
Tabelle 12: Medikamentenverabreichung..................................................................63
Tabelle 13: Befragung der Angehörigen zu den Effekten des Fallmanagements......75
Abbildungsverzeichnis
Grafik 1: Der Zugangsweg zum Fallmanagement .....................................................55
Grafik 2: Anzahl der Fälle nach Regionen .................................................................55
Grafik 3: Anzahl der Krankheitsbilder ........................................................................57
Grafik 4: Diagnosestellung durch Arzt oder Fallmanagerin .......................................57
Grafik 5: Familienstand der Erkrankten .....................................................................60
Grafik 6: Wohnsituation der Klienten .........................................................................61
Grafik 7: Verhaltensauffälligkeiten/ Risiken ...............................................................64
Grafik 8: Hilfebedarf in den Versorgungskategorien ..................................................65
Grafik 9: Vermittlung an weitere Unterstützungsangebote ........................................66
Grafik 10: Grund der Beendigung von AGFM............................................................69
5

1. Einführende Bemerkungen
In der Bundesrepublik Deutschland und auch anderen westlichen Industrienationen
hat eine nachhaltige Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung begonnen, die
auch zukünftig in Richtung einer Alterung der Bevölkerung voranschreiten wird. Es
gibt Modellrechnungen in Deutschland, die auf diese Entwicklung hinweisen, welche
auf den Rückgang der Geburten und eine Zunahme der Lebenserwartung zurück-
zuführen ist. In diesem Zusammenhang ist auch vom „Dreifachen Altern“ die Rede,
das gekennzeichnet ist durch die Zunahme der absoluten Zahl älterer Menschen,
dem wachsenden Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung und der
Zunahme hochaltriger Menschen. Dem gegenüber steht die Entwicklung der Ab-
nahme des Anteils und der Anzahl jüngerer Menschen, so dass eine Verschiebung
der Altersstruktur der Bevölkerung stattfindet (vgl. Bäcker, Bispinck, Hofemann &
Naegele 2000, S. 232). Einige Veränderungen sind laut aktuellsten Bevölkerungs-
vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes zu erwarten. Zu nennen sind
hier das Absinken der Gesamtbevölkerung von 82 Millionen im Jahr 2009 auf etwa
65 bis 70 Millionen bis zum Jahr 2060, ein Anstieg des Anteils der über 60-jährigen
(für 2060 wird erwartet, dass jeder dritte Bundes-Bürger mindestens 65 Jahre alt sein
wird) und eine Steigerung des Anteils der 80-jährigen und älteren Menschen von
derzeit sieben Prozent auf 14% im Jahr 2060 (vgl. Nürnberger Nachrichten,
19.11.2009). In Zukunft wird das Erreichen eines hohen Lebensalters also zum
kollektiven Phänomen werden, was rein quantitativ betrachtet eine bislang
einzigartige Entwicklung darstellt (vgl. BMFSFJ 2002, S.24f). Obgleich die
Entwicklung von Morbidität und Mortalität im Alter in Zukunft nur schwer zu
bestimmen ist und Alter nicht zwangsläufig mit Krankheit gleichgesetzt werden kann,
ist derzeit davon auszugehen, dass ab dem 80. bis 85. Lebensjahr die
Wahrscheinlichkeit des Einsetzens von Multimorbidität zunimmt. Durch eine
Beeinträchtigung ihres Gesundheitszustandes kommen viele ältere Menschen in die
Lage, dass sie ihr alltägliches Leben nicht mehr aus eigener Kraft alleine bewältigen
können, sondern auf die Hilfe und Pflege anderer angewiesen sind (vgl. ebd. S.26).
Maßgeblich beteiligt an der Entstehung von Pflegebedürftigkeit im hohen Alter sind
psychische Störungen und zwar hauptsächlich demenzielle Erkrankungen (vgl.
Bickel 2001, S.42ff). In Deutschland gibt es derzeit 1,1 Millionen demenzkranke
Menschen, deren Zahl sich in Zukunft deutlich erhöhen wird (vgl.
http://www.deutschealzheimer de/index. php?id=37&no_cache=1&file=7&uid=224,
6

Stand 09.05.09). Gegenwärtig findet die überwiegende Betreuung und Pflege von
Demenzerkrankten in der häuslichen Umgebung - hauptsächlich durch Angehörige -
statt. Eine ambulante Pflege älterer bedürftiger Menschen entspricht dabei auch den
Wünschen der Betroffenen, die möglichst lange zu Hause leben möchten. Außerdem
gewinnt diese Versorgungsform auch in Anbetracht der zunehmenden Kosten im
Sozial- und Gesundheitswesen an Bedeutung (vgl. Engel & und Engels, 2000, S.8).
Darüber hinaus wurde der Grundsatz „ambulant vor stationär“ mit Einführung der
Pflegeversicherung gesetzlich verankert (elftes Sozialgesetzbuch „Soziale Pflege-
versicherung“, SGBXI, §3). Allerdings reichen Familienangehörige alleine nicht aus,
die Pflege der Erkrankten zu übernehmen. Denn in vielen Fällen sind Familien-
angehörige - häufig im ähnlichen Alter wie der Betroffene - selbst nur noch ein-
geschränkt leistungsfähig. Oft fühlen sich die Angehörigen durch die Pflegesituation
überfordert und schlimmstenfalls ist ein pflegebedürftiger Mensch durch Tod oder
Umzug von Angehörigen plötzlich auf sich selbst gestellt (vgl. Engel & Engels 2000,
S.7). Strukturelle Entwicklungen wie sinkende Geburtenraten und zunehmende
Kinderlosigkeit (in Zukunft wird etwa ein Drittel der älteren Menschen keine Kinder
und Enkel haben), veränderte Familienstrukturen (Zunahme von nicht-ehelichen
Lebensgemeinschaften), Zunahme der Single-Haushalte sowie zunehmende
Erwerbstätigkeit von Frauen (vgl. BMFSFJ 2002, S.179ff) werden in Zukunft die
Pflege im Verbund Familie erschweren. Aus diesen Gründen kommt bei der Pflege
von morgen der zusätzlichen Unterstützung durch professionelle Pflegedienste und
andere Unterstützungsformen eine tragende Bedeutung zu (vgl. ebd.). Dieser
Umstand wiederum stellt ältere pflegebedürftige Menschen und pflegende
Angehörige vor neue Herausforderungen: So ist die Vielfalt der zur Verfügung
stehenden Dienste und Hilfeleistungen oft unüberschaubar für die Betroffenen. Hier
kann ein qualifiziertes Case Management dazu beitragen, dass der konkrete Hilfe-
und Pflegebedarf des älteren Menschen sondiert und das Angebot an
professionellen und ehrenamtlichen Hilfestellungen mit seinem individuellen Hilfe-
bedarf, seiner sozialen Lebenssituation und seiner Wohnsituation in optimaler Art
und Weise abgestimmt wird (vgl. Engel & Engels 2000, S.7).
In der vorliegenden Arbeit wird die derzeitige Verwendung von Case Management im
gerontopsychiatrischen Bereich an dem Modellprojekt „ambulantes geronto-
psychiatrisches Fallmanagement (AGFM)“ der gerontopsychiatrischen Fachkoordi-
7

nation Mittelfranken (GeFa)/ Angehörigenberatung Nürnberg e.V.“ exemplarisch dar-
gestellt und konzeptionell überprüft.
Im Folgenden werden zunächst zentrale Aspekte und theoretische Grundlagen von
Case Management im Allgemeinen (zweites Kapitel) und Case Management in der
Altenhilfe bei Pflegebedürftigkeit im gerontopsychiatrischen Bereich im Speziellen
vorgestellt (drittes Kapitel). Des Weiteren erfolgt eine Beschreibung des Konzeptes
und der Ergebnisse aus dem Modellprojekt (Viertes Kapitel). Aus der Intention, mit
der Befragung von ambulanten Pflegediensten ihre Eignung als Projektpartner zu
evaluieren, ergibt sich die Notwendigkeit, die Strukturen von ambulanten Pflege-
diensten und die konzeptionellen Gegebenheiten von AGFM zu überprüfen und
Alternativen bzw. Weiterentwicklungen aufzuzeigen (fünftes Kapitel). Abschließend
soll ein Fazit der Ausführungen und ein Ausblick für die Zukunft erfolgen (sechstes
Kapitel).
Aufgrund besserer Lesbarkeit werden in der Arbeit die geläufigsten Ausdrucksformen
(z.B. Klient, Patient, Case Manager) in männlicher Form verwendet. Dies schließt
immer auch das andere Geschlecht mit ein. Lediglich beim Begriff „Fallmanagerin“ ist
die weibliche Form vorzufinden, da im Projekt ausschließlich Frauen in dieser
Funktion tätig waren.
2. Zentrale Aspekte und theoretische Grundlagen von Case Management
Reformen im Sozial- und Gesundheitswesen verlangen eine veränderte Arbeitsweise
in den entsprechenden Diensten und Einrichtungen, die mit der Pflege, Betreuung
und Heilung von Menschen beauftragt sind. Dabei geht es bei der Neugestaltung der
Versorgungsdienste immer in Richtung Rationalisierung, wobei im Idealfall nicht nur
auf Kostenbegrenzung, sondern gleichzeitig auf die Gewährleistung von Qualität
geachtet wird. Beide Aspekte kommen zum Tragen, indem eine Integration der
Leistungserbringung, abgestimmt mit den Nutzern, angestrebt wird. In der
beruflichen Tätigkeit findet derzeit eine Verschiebung statt: Nicht nur ein einzelner
Professioneller kommt bei einem Klienten zum Einsatz. Vielmehr steht die
Zusammenarbeit einer Mehrzahl von Beteiligten zur Koordination in der
Ressourcennutzung und Leistungserbringung im Vordergrund. In diesem Zu-
sammenhang hat sich ein neues Verständnis von Management auch im Dienst „am
Menschen“ durchgesetzt. Ein solches Management ist zuständig für Kooperation und
8

Koordination sowie die Kontrolle von Kosten und Qualität von Hilfen. Unnötige bzw.
unwirksame Leistungen sollen hiermit vermieden werden. Um eine „Zielgenauigkeit“
von Leistungen zu erreichen, muss die gesamte Arbeitsweise betrachtet und geprüft
werden (vgl. Wendt 2008, S.7). Dieses Kapitel soll einen umfassenden Einblick in die
zentralen Aspekte des Case Managements, als relativ neuen Ansatz in der Arbeit
„am Menschen“ bieten. Zunächst werden Definitionen des Begriffs vorgestellt. In
einem nächsten Schritt gewährt die Arbeit Einblick in die Klassifizierung von Case
Management-Konzepten und die Funktionen sowie Qualifikation im Case
Management. Da die Begriffe „Case Management“ und „Care Management“ oft als
identisch behandelt werden, sich aber dennoch unterscheiden, wird des Weiteren
eine Abgrenzung beider Termini vorgenommen. Wie sich Case Management im
historischen Kontext entwickelt hat - sowohl im anglo-amerikanischen Raum als auch
in Deutschland - findet ebenso in diesem Kapitel Eingang. Abschließend soll dem
Leser das methodische Vorgehen im Case Management, das eine phasenorientierte
Struktur aufweist, erläutert werden.
2.1 Definitionen von Case Management
In der Literatur gibt es aufgrund des breiten Anwendungsspektrums eine Vielzahl von
Definitionen zu Case Management. Wörtlich übersetzt heißt Case „Fall“. Das
bedeutet, dass es beim Case Management um Planung und Koordinierung von
Einzelfällen geht. Die zuerst genannte Definition von Manfred Neuffer steht kenn-
zeichnend für einen sozialarbeiterischen Einsatz und versteht Case Management als
„ein Konzept zur Unterstützung von Einzelnen, Familien, Kleingruppen. Case
Management gewährleistet durch eine durchgängige fallverantwortliche
Beziehungs- und Klärungshilfe, Beratung und den Zugang zu notwendigen
Dienstleistungen. Case Management befähigt Klienten, Unterstützungsleistungen
selbständig zu nutzen und greift so wenig wie möglich in die Lebenswelt von
Klienten ein“(2002, S19).
Eine umfassendere Definition findet sich bei Rainer Wendt:
„Case Management ist eine Verfahrensweise in Sozial- und Gesundheitsdiensten,
mit der im Einzelfall die nötige Unterstützung, Behandlung und Versorgung von
Menschen rational bewerkstelligt wird. Diese Handhabung des Vorgehens und des
Einsatzes von Mitteln wird bei einem längeren Ablauf gebraucht, nicht wenn in
einer Notsituation sofort geholfen oder eingegriffen werden muss. Angezeigt ist das
9

gemeinte Vorgehen bei einer in der Regel komplexen Problematik mit einer
Mehrzahl von Beteiligten und in vernetzten Bezügen. Im Case Management wird
ein zielgerichtetes System der Zusammenarbeit organisiert“ (2008, S.17).
Sämtliche Definitionen von Case Management unterliegen sieben gemeinsamen
Kriterien, die als konstituierend für das Konzept begriffen werden können:
• Der Prozess des Case Managements ist angelegt entlang des Betreuungs-
verlaufs der Klienten.
• Das Case Management beinhaltet eine ganzheitliche Sichtweise der Klienten
und ihrer Bedürfnisse.
• Der Beratungsprozess verläuft quer zu den Grenzen der jeweiligen Ver-
sorgungseinrichtungen und deren Zuständigkeiten sowie der verschiedenen
Professionen.
• Das Case Management ist ein dynamischer Prozess: Es ist auf regelmäßige
Kooperation mit fallrelevanten Personen und Organisationen ausgerichtet.
• Case Manager verbinden fallrelevante Personen und Organisationen zu einem
Hilfenetz (= integriertes Hilfesystem).
• Mittels Koordination fallrelevanter Personen und Organisationen sollen vor-
handene Probleme gelöst und vorher festgelegte Ergebnisse erreicht werden (=
Zielorientierung).
• Es findet Qualitätsentwicklung und -sicherung statt: Die Arbeit von Case
Managern sowie die Versorgung und Zufriedenheit von Klienten werden
reflektiert, gesichert und weiterentwickelt (vgl. Ewers 2000, S.57).
2.2 Klassifizierung von Case Management-Konzepten
Neben den zahlreichen Definitionen für Case Management gibt es ebenso eine
Vielzahl von Klassifizierungen der unterschiedlichen Case Management-Konzepte.
Die im Folgenden aufgeführte Klassifizierung wurde 1985 von Merill unternommen
und ergänzt. In den USA findet diese Klassifizierung immer noch Anwendung.
Demnach werden die unterschiedlichen Case Management Konzepte unterschieden
nach Art der angebotenen Dienstleistung und der Zielgruppe.
a) Soziales Case Management wurde für sozial und gesundheitlich gefährdete
Bevölkerungsgruppen entwickelt und hat einen präventiven Charakter.
10

) Case Management in der beruflichen Rehabilitation ist aus dem sozialen Case
Management entstanden und hat die Wiedereingliederung von behinderten oder
gesundheitlich beeinträchtigten Menschen in das Arbeitsleben zum Ziel.
c) Case Management in der Primärversorgung koordiniert die primäre
Gesundheitsversorgung von Personen im ambulanten Sektor.
d) Case Management für Katastrophen oder kostenintensive medizinische Er-
eignisse richtet sich an spezifische Zielgruppen (z.B. Aids- oder Schlag-
anfallpatienten). Es dient der Zugangssteuerung und Kostenersparnis.
e) Medizinisch-soziales Case Management. Es handelt sich hierbei um eine
Mischform, bei der soziale, medizinische und pflegerische Dienstleistungen
miteinander verbunden werden. Es richtet sich hauptsächlich an chronisch
kranke Menschen und Langzeitpatienten (vgl. Ewers 2000, S.58ff).
2.3 Qualifikation und Funktionen im Case Management
Da in der Bundesrepublik der Titel bzw. die Zusatzbezeichnung eines Case
Managers bisher nicht geschützt sind, kann sich theoretisch jeder dieses Titels be-
mächtigen. Ernst zu nehmende Case Manager jedoch absolvieren als Professionelle
nach ihrer Grundausbildung eine anerkannte Weiterbildung zur Erlangung dieser
Zusatzbezeichnung. Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management
(DGGC) hat in Zusammenarbeit mit den Berufsverbänden in den Bereichen Soziale
Arbeit (DBSH) und Pflege (DBfK) sowie der Bundesagentur für Arbeit (BA) gemein-
same Richtlinien für diese Weiterbildung verabschiedet und ein Zertifizierungssystem
erstellt. Absolventen dieser Weiterbildungen dürfen sich „Zertifizierte Case Manager
(DGGC)“ nennen (vgl. Löcherbach 2009, S.226). Bislang können weder Gesund-
heits-, Pflege- noch Sozialprofessionen für sich verbuchen, Case Manager hin-
reichend auf ihr Arbeitsgebiet vorzubereiten. Am ehesten schaffen dies vermutlich
noch die Sozialprofessionen, da der Ursprung von Case Management in der Sozial-
arbeit als die Weiterentwicklung des Case Work zu betrachten ist (vgl. ebd. S.227);
(vgl. Punkt 2.5). Wie aus der Klassifizierung von Case Management-Konzepten in
Punkt 2.2. ersichtlich wird, findet eine Ausdifferenzierung von Case Management in
der Praxis statt. Dies muss bei Qualifizierungsmaßnahmen berücksichtigt werden.
Die im jeweiligen Tätigkeitssektor benötigten oder auch erworbenen spezifischen
Kompetenzen stellen die Basisqualifikation dar, auf die eine Case Management-
Qualifikation aufbaut (vgl. ebd. S.228). Ein Case Manager hat drei Kernfunktionen,
11

die je nach Auftraggeber, Berufsfeld und Einsatzgebiet unterschiedliche Gewichtung
haben:
• Advocacy Funktion: Hier übernimmt der Case Manager eine Anwaltsfunktion für
den Klienten. Durch diese Position sollen Interessen von Patienten- bzw.
Klienten durchgesetzt werden, die selbst nicht in der Lage sind, ihre
persönlichen Belange zu vertreten. Der Case Manager muss sich unmittelbar in
die Situation seiner Klienten hineinversetzen, konsequent und mit
professionellem Fallverständnis Probleme analysieren und den daraus
entstehenden Versorgungsbedarf ermitteln. Des Weiteren gehört zu seiner
Aufgabe, Lücken im Versorgungssystem aufzudecken und dies an zuständige
Stellen weiter zu leiten.
• Broker-Funktion: Der Case Manager hat als Broker eine Vermittlerfunktion
zwischen Klienten und Organisationen/ Institutionen des Gesundheitswesens.
Der Broker hat die Aufgabe aus dem „Versorgungsdschungel“ das bestmögliche
Versorgungspaket für den Klienten zu eruieren.
• Gate-Keeper-Funktion: Im Vordergrund stehen in der Funktion des Case
Managers Zugangssteuerung sowie Selektion und Kostenkontrolle. In erster
Linie fokussiert der Case Manager ökonomische Interessen (vgl. Ewers 2000,
S.63ff).
Die genannten Funktionen zeigen, dass an die Person des Case Managers hohe
Erwartungen gerichtet sind. Case Manager haben es dabei in ihrer Funktion stets
mit komplexen Situationen, schwierigem Klientel und unzureichenden Rahmen-
bedingungen zu tun. Dies gilt als Merkmal für diesen neuen Dienstleistungstypus.
Bisherige Praxiserfahrungen bestätigen die hohe Relevanz der Personal-
qualifikation und Professionalität im Case Management (vgl. Löcherbach 2009,
S.226).
2.4 Abgrenzung von Case Management und Care Management (Managed Care)
Da in der Literatur und auch in der Praxis Case Management und Care Management
häufig synonym verwendet werden - obwohl sie unterschiedliche Ziele ansteuern –
soll an dieser Stelle eine Abgrenzung zwischen beiden Begrifflichkeiten
vorgenommen werden. So verfolgt Case Management in erster Linie die Intention,
die bestmögliche Versorgung des Klienten zu erreichen. Care Management hingegen
12

zielt eher auf eine Senkung der Kosten ab. Heutzutage stehen in fast allen Industrie-
nationen die Gesundheitssysteme unter enormen Kostendruck. Aus Gründen der
optimierten Lebensbedingungen und besseren (sowie teueren) medizinischen
Versorgung steigt die Lebenserwartung in diesen Ländern an. Dadurch erhöht sich
allerdings auch eine Vielzahl von chronischen Erkrankungen, die hohe Kosten für die
Gesundheitssysteme verursachen (vgl. Ewers 2000, S.33). Laut Ewers führt dies in
allen Sparten der Gesundheitsversorgung zu einer „Ökonomisierung“ (2000, S.33). In
diesem Zusammenhang ist auch immer häufiger von Rationalisierung und
Rationierung von Gesundheitsleistungen die Rede (vgl. ebd.). Seit den 80er Jahren
arbeiten viele Organisationen des Gesundheitssektors in den USA mit Managed-
Care-Programmen. Vor allem die Health-Maintenance-Organisations (HMO) ver-
wenden Managed Care. Solche Organisationen sind Kostenträger und Leistungs-
erbringer für den Klienten zugleich. Dies führt zu einer „Integration der Funktion
Versicherung und Versorgung“ (Kühn 1997, zit. nach Ewers 2000, S.39).
An dieser Stelle seien einige Merkmale des Care Managements dargestellt:
• Eingeschränkte Arztwahl und Gatekeeping
meistens handelt es sich bei einem Gatekeeper um den Hausarzt, der alle
Leistungen koordiniert und kontrolliert. Er kann eine Überweisung des Patienten
an einen Facharzt oder in eine Klinik vornehmen.
• Selektives Kontrahieren
es besteht keine freie Arztwahl des Patienten. Er ist an vertragliche Versorger
gebunden.
• Utilization review
die Angemessenheit einer medizinischen Leistung wird vom Leistungs-
finanzierer kontrolliert und überwacht.
• Präventionsorientierung
• Standardisierung über Guidelines, Behandlungspfade und Positivlisten
Guidelines bezeichnen Vorgaben über standardisierte medizinische sowie
pflegerische Versorgung; Behandlungspfade sollen zur Verbesserung und
Effizienz der Versorgung beitragen; Positivlisten sind katalogisierte preis-
günstige Medikamente, deren Wirksamkeit belegt ist und die vom Leistungs-
anbieter vorgegeben sind.
• Integrierte Behandlungsprozesse wie z.B. durch Case Management
13

• Outcome Management
Ergebnisse der Versorgung werden ständig kontrolliert und evaluiert, damit eine
evidenz-basierte Medizin gewährleistet werden kann (vgl. Schwartz 2003, S.
711).
Wie aus den dargestellten Merkmalen ersichtlich, wird Case Management durchaus
in einem Managed-Care-Programm als Instrumentarium eingesetzt. Allerdings
kommt hier der Gate-Keeper-Funktion ein wesentlich höherer Stellenwert zu als der
Advocacy-Funktion.
Sehr wohl ist Case Management hier jedoch als ein Korrektursystem eingebunden,
damit trotz Kostendruck die optimale Versorgung für den Klienten erreicht wird (vgl.
Ewers 2000, S.40). Eine unzureichende Versorgung würde ja auch die Gesund-
heitskosten langfristig erhöhen, weshalb trotz Kostendruck auf gewisse Qualitäts-
kriterien nicht verzichtet werden kann. Managed Care ist trotzdem eher auf der Seite
der Kostenträger anzusiedeln, weil Effizienz im Mittelpunkt steht. Case Management
ist „näher“ am Klienten/ Patienten, da es ihm in einem unüberschaubaren Gesund-
heitssystem die bestmöglichen Versorgungsleistungen vermitteln soll (vgl. Ewers
2000, S.33).
2.5 Die Entwicklung von Case Management im historischen Kontext
Case Management stellt eine Weiterentwicklung der klassischen Methode des Social
Case Work dar und hat seinen Ursprung in den USA (vgl. Neuffer 2002, S.38). Im
Folgenden soll zunächst die historische Entwicklung von Case Work und Case
Management im anglo-amerikanischen Raum aufgezeigt werden. Soziale Einzelhilfe
in Deutschland ist als eine adaptierte Form des Case Work zu verstehen und ist stark
von dessen Konzept beeinflusst. Da die Entwicklung der Einzelfallhilfe und des
Fallmanagements in Deutschland sich dennoch geschichtlich von Case Work/ Case
Management in den USA unterscheidet, wird diese eigens unter einem weiteren
Punkt dargelegt.
a) Case Work und Case Management im anglo-amerikanischen Raum
Mit ihrer Schrift ‚Social Diagnosis’ 1917 gilt Mary Richmond in den USA als
Begründerin des Ansatzes von Case Work. Eine wesentliche theoretische Weiter-
entwicklung erfuhr der Ansatz zum einen durch Gordon Hamilton, als Vertreterin der
14

sogenannten ‚diagnostic school’, in der das Individuum im Mittelpunkt und dessen
Umwelt eher im Hintergrund steht. Weiterhin geprägt wurde die Methode Case Work
durch Jassie Taft, welche die sogenannte ‚functional school’ ins Leben rief. Von ihr
wird Case Work als prozessorientierte Hilfe verstanden (vgl. Neuffer 2002, S. 38).
Beeinflusst wurde das Konzept Case Work in den 50er Jahren von der Ich-
Psychologie, der Arbeit mit Familien (Fancis Scherz) sowie der ganzheitlichen Be-
trachtung von Mensch und Situation (Kurt Lewin) (vgl. ebd.).
Grundprinzipien wie Wertschätzung der menschlichen Persönlichkeit, aktive und
bewusste Partizipation der Klienten, Selbstreflexion des Sozialarbeiters und Verant-
wortung des Einzelnen für die Gesellschaft bildeten zunächst das Fundament von
Case Work. Die beiden, sich ausdifferenzierenden Schulen, vertraten folgende
Grundannahmen: Die ‚diagnostic school’ konzentrierte sich auf die Problem-
lösungskompetenz des Individuums und der Funktion des Sozialarbeiters als
Katalysator. Zentrale methodische Mittel in diesem Konzept waren die Diagnose des
Problems sowie die Krisenintervention. In Erweiterung hierzu wurde die Not-
wendigkeit der Mobilisierung der Stärken des Klienten und die Herstellung einer
tragfähigen Beziehung zwischen Sozialarbeiter und Klient gesehen. Bei der
‚functional school’ hingegen standen professionell gestaltete Dienstleistung und
Beratung im Mittelpunkt. Hier entscheidet der Klient in Eigenverantwortung über die
Annahme eines institutionellen Angebots, während der Sozialarbeiter Verantwortung
übernimmt für den Prozess der Hilfestellung und die Entwicklung des Klienten (vgl.
Neuffer 2008, S.38).
In den 60er Jahren veränderten sich Konzept und Praxis des Case Work. Auslöser
hierfür waren neue soziale Strömungen und Bewegungen wie z.B. Civil Rights- oder
Poor People-Movement. Adressaten spezifischer Techniken waren benachteiligte
Gruppen mit speziellen Problemlagen, wie z.B. Drogenabhängige. Praxistheoretische
Neuerungen stellten z.B. Krisenintervention und Streetwork dar. Dennoch blieb die
therapeutisch- und behandlungsorientierte Ausrichtung des Case Work im Großen
und Ganzen erhalten (vgl. ebd. S.39).In den 70er Jahren fand in den USA eine
Kampagne der „Deinstitutionalisierung“ statt. Es wurden seiner Zeit sehr viele
psychisch kranke Menschen, geistig Behinderte und pflegebedürftige Menschen aus
stationären Einrichtungen entlassen. Grund hierfür war zum einen, dass eine
Unterbringung in Heimen u.ä. von Menschenrechts wegen her nicht mehr als
vertretbar erschien. Außerdem musste man feststellen, dass die Versorgung in den
15

stationären Einrichtungen eine Lebensuntüchtigkeit und Unselbständigkeit der
Insassen erzeugte und der Schaden dadurch größer war als der Nutzen. Stationäre
Angebote wurden in den USA und auch anderen Ländern reduziert und es folgte
eine Umorientierung zu offenen, ambulanten Hilfen. Dieser Umstand brachte die
Notwendigkeit mit sich, für die kurzfristig und oft hilflos „Entlassenen“ hinreichende
soziale und medizinische Dienste für deren ambulante Betreuung zu organisieren
(vgl. Wendt 2008, S. 19). Die zunehmende Differenzierung von Dienstleistungen und
die daraus entstehende Multidisziplinarität erforderte nun vom Case Work eine
Orientierung und Organisationsplanung sowie die Vernetzung von Dienstleistungen.
Dies führte schließlich dazu, dass das Konzept des Case Managements als Zweig
des Case Work entstand (vgl. Neuffer 2002, S.39). So gab es damals mehrere
Versuche, ambulante Angebote in ein dem Bürger erschlossenes bzw.
erschließbares Dienstleistungssystem zu integrieren (service integration). Zu dieser
Zeit fand erstmalig eine gesetzliche Verankerung von Case Management statt: Im
amerikanischen Developmental Disabilities Act von 1975 (Public Law 95-602) wurde
festgelegt, dass Behinderte durch Case Management einen Dienst erhalten sollten,
der ihnen notwendige soziale, erzieherische und medizinische Hilfen bietet und diese
koordiniert. Durch die Unbeholfenheit vieler „deinstutionalisierter“ Menschen und
deren offensichtliche Not wurden weiterhin Programme entwickelt, die eine vernetzte
Versorgung der Betroffenen im kommunalen Umfeld ermöglichen sollten. In einer
gemeindenahen Unterstützung (community care) erhielt Case Management den
Auftrag, klientenbezogen die entsprechende Hilfestellung zu erbringen. 1977
entwickelte das National Institute of Mental Health (NIMH) ein Community Support
Program, in dem zum ersten Mal dem Case Manager eine zentrale Rolle eingeräumt
wurde (vgl. Wendt 2008, S.19f). In den USA ist Case Management mittlerweile nicht
mehr Teilaufgabe, sondern ein eigenständiger Bereich sozialer Arbeit. Außerdem
verfügen Case Manager über ein eigenständiges Budget, aus dem Hilfestellungen
finanziert werden. Dies verdeutlicht, dass Case Manager in den USA eine starke
Position einnehmen. Im Jahr 2002 wurden 100.000 beschäftigte Case Manager in
den USA geschätzt (vgl. Neuffer 2002, S.40). Es existieren unterschiedliche Modelle
von Case Management in den USA. Im sogenannten broker model - als einfachen
Typus des Case Managements - liegt der Fokus auf der Vermittlertätigkeit des Case
Managers. Er tritt als eine Art Makler auf, der Dienste personenbezogen - für die im
Einzelfall entsprechende Situation - passend beschafft. Ein weiteres Modell ist z.B.
16

das rehabilitation model. Es arrangiert Hilfen zur Eingliederung von Menschen, die in
ihrer Funktionsfähigkeit eingeschränkt sind. Seit den 80er Jahren entwickeln sich für
verschiedenste Anwendungsbereiche weitere Ansätze von Case Management (vgl.
Wendt 2008, S.20).
Während der achtziger Jahre blieb Case Management in Theorie und Praxis
hauptsächlich ein Ressort der beruflichen Sozialarbeit (v.a. der Sozialdienste). Mit
weitläufigen Reformen im Gesundheitswesen befassten sich jedoch auch andere
Berufssparten mit Case Management. Durch den zunehmenden Wettbewerb im
Gesundheitswesen nahm in den USA auch die professionelle Krankenpflege Case
Management für sich in Anspruch. Beginnend mit einem „internen Case Manage-
ment“ im Krankenhaus wurde die Akutversorgung mit der nachfolgenden Pflege und
Rehabilitation systematisch verbunden. Angeschlossen daran wurde ein „externes
Case Management“ in der Überleitungspflege und Nachsorge. Ab 1985 wurde das
entstandene Nursing Case Management in verschiedenen Krankenhäusern
Amerikas eingesetzt und weiterentwickelt. Allerdings beruft sich das Nursing Case
Management im Gegensatz zur Sozialarbeit nicht auf das Case Work, sondern
lediglich auf die Erfordernisse im System der Gesundheitsversorgung (vgl. Wendt
2008, S.24). Aufgrund der Kostenexplosion im Sozial- und Gesundheitswesen
entwickelten sich zunehmend Managed Care Programme zur Steuerung der
Patientenversorgung mit einhergehender Kosteneinsparung (vgl. Ewers 2000, S.
41f). Parallel zur USA wurde auch in Großbritannien das Case Management als ein
Instrumentarium eines gemeindegestützten Versorgungssystems (communitiy care)
eingeführt. Allerdings war hier communitiy care eine politische Entscheidung auf
nationaler Ebene im Gegensatz zur USA mit seinen verstreuten Diensten und
Förderprogrammen. Die Regierung Margaret Thatcher forderte eine Reform des
öffentlichen Dienstes, dem auch das staatliche Gesundheitssystem (National Health
Service) in Großbritannien unterliegt. Diese Reform sollte sich an der freien
Wirtschaft orientieren. Ziel war eine unternehmerisch kompetentere und produktive
Administration. Nachdem im Auftrag des britischen Parlaments eine Kommission
unter der Leitung des Unternehmers Roy Griffiths 1983 in ihrem Bericht einen
Mangel an klarer Verteilung der Funktionen, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten
feststellte und Case Management für die kommunalen Sozialbehörden vorschlug,
wurde nach mehreren erfolgreichen Modellversuchen als Ergebnis der National
Health Service and Community Care Act 1990 vom Parlament beschlossen. Das
17

Gesetz verankert die Zuständigkeit von Care Managern in der örtlichen Sozial- und
Gesundheitsbehörde für die Bedarfsprüfung und Hilfeplanung bei Versorgungs-
bedürftigen. Anleitungen, wie das Care Management in seinen Grundfunktionen
ablaufen kann, wurden vom zuständigen Ministerium herausgegeben. Amtlich setzte
sich in Großbritannien der Begriff „Care Management“ anstatt „Case Management“
durch, weil laut dem Department of Health nicht der Einzelne als „Fall“ zu managen
sei, sondern der Prozess der Versorgung (vgl. Wendt 2008, S. 21f).
Vom anglo-amerikanischen Raum wurde der Ansatz des Case Managements in
andere Länder getragen. Insbesondere im Bereich der Pflege alter Menschen konnte
beispielsweise in Ländern wie Holland, Italien oder Frankreich das Case Manage-
ment Fuß fassen (vgl. ebd. S. 25).
b) Soziale Einzelhilfe und Fallmanagement in Deutschland
Alice Salomon beeinflusste Anfang des 20. Jahrhunderts maßgeblich die Anfänge
professioneller sozialarbeiterischer Methoden in Deutschland. Mit der Veröffent-
lichung ihres Buches Soziale Diagnose (1926) brachte sie die von Mary Richmond
entwickelte Methode des Case Work nach Deutschland. Diese wurde als soziale
Einzelhilfe auf deutsche Verhältnisse angepasst. Die soziale Einzelhilfe bezieht sich
auf Individuen und Familien und beleuchtet deren Bedürfnislagen und Probleme in
Wechselwirkung mit der relevanten Umwelt. Sie versucht dabei, Klienten zur
Problemlösung zu motivieren. Folgende Grundprinzipien prägen die soziale Einzel-
hilfe: Annahme und Akzeptanz, Individualisierung, individuelle Selbstbestimmung,
Abholen der Klienten, wo sie gerade stehen, sowie die Arbeit mit den Ressourcen
des Einzelnen. Dabei wird in einem „Methodischen Dreischritt“ verfahren. Erster
Schritt: Fallstudie und Anamnese; zweiter Schritt: Soziale Diagnose; dritter Schritt:
Behandlung. Im Zentrum des Ansatzes stehen eine helfende Beziehung und das
Gespräch (vgl. Kleve 2006, S.21f). Ab den 30er Jahren nahm die Psychoanalyse
immer mehr Einfluss auf dieses Konzept - analog zur Entwicklung in den USA. V.a.
nach der Auswanderung einiger deutscher und österreichischer Psychoanalytiker
nach Amerika aufgrund der faschistischen Machtergreifung, beeinflussten psycho-
analytische Ideen maßgeblich die amerikanische Sozialarbeit. Psychoanalyse wurde
zur psychologischen Bezugstheorie für Case Work in den USA. Allerdings wurde sie
in den 50er Jahren relativ schnell durch die sich verbreitende Bewegung der
humanistischen Psychologie abgelöst. Zudem gewann die Systemtheorie des
18

Soziologen Talcott Pason zunehmend an Bedeutung (vgl. ebd. S.22). Die
methodisch-theoretische Weiterentwicklung der sozialen Einzelhilfe (z.B. Marie
Baum/ Hans Scherpner: Methode der Familienfürsorge) brach zunächst in der NS-
Zeit ab. Nach Kriegsende 1945 wurden sehr viele Methoden aus den USA nach
Deutschland übernommen, wie z.B. neben der sozialen Einzelhilfe die soziale
Gemeinwesenarbeit (bezieht sich auf Menschen, die etwa durch räumliche Nähe und
gemeinsamen Problemlagen verbunden sind) sowie soziale Gruppenarbeit (bezieht
sich auf pädagogische Gruppen oder auf themenbezogene Gruppen in allen
Bereichen der sozialen Arbeit). Die Ich-Psychologie war Kern der sozialen Einzelhilfe
in der Nachkriegszeit. Die Stärkung des Ich als Hilfe zur Anpassung und nur die
Arbeit im Hier und Jetzt standen im Gegensatz zur Psychoanalyse im Mittelpunkt.
Übertragungsphänomene konnten zwar beobachtet werden, blieben aber unauf-
gearbeitet. In der Übernahme verschiedener Ansätze aus den USA erkannte man in
Deutschland in der Fort- und Weiterbildung eine Chance zur Professionalisierung
sozialer Arbeit, die bis dahin als soziale Fürsorge ihren Namen hatte (vgl. Neuffer
2002, S.39).
Ende der 60er Jahre - im Zusammenhang mit der 68er Studentenbewegung - kam es
in der Sozialen Arbeit zur Methodenkritik. Diese richtete sich gegen Individualisierung
von gesellschaftlich ausgelösten Problemlagen und das unselbständige Übernehmen
der klassischen Methoden aus den USA. Das Fehlen mehrdimensionaler Problem-
definitionen wurde bemängelt, wie etwa die Überprüfung infrastruktureller Ge-
gebenheiten im Gemeinwesen, die ökonomischen Lebensverhältnisse, Grenzen und
Möglichkeiten von Institutionen etc. (vgl. ebd. S. 39f). In den 80er und 90er Jahren
fand eine Ausdifferenzierung neuer Methoden in der sozialen Arbeit statt. Moderne
psychotherapeutische Methoden, wie etwa Gestalt- und Familientherapie oder
Gesprächspsychotherapie, hielten Einzug in die Sozialarbeit. Aufgrund der
professionellen Etablierung Sozialer Arbeit entstanden viele neue Methoden, die bis
heute die Sozialarbeit prägen. Zu nennen sind hier systemische Beratung,
Empowerment, Mediation, Supervision, Sozialmanagement, Selbstevaluation und
eben auch Case Management. Der Begriff Case Management wird in Deutschland
häufig übernommen. Es existieren jedoch auch Bereiche in denen bewusst die
Übersetzung „Fallmanagement“ gewählt wird, da diese bedürftigen Personen eher
zugänglich ist. Dabei handelt es sich bei den verwendeten Begrifflichkeiten um
dasselbe Konzept (vgl. Frommelt et al. 2008, S.16). Aufgrund immer knapper
19

werdender öffentlicher Mittel ist auch Sozialarbeit mittlerweile verpflichtet, Hilfen
stärker als früher an ökonomischen Effektivitäts- und Effizienzkritierien zu orientieren.
Hilfen müssen evaluiert und dokumentiert werden. Zu überprüfen gilt es, ob und wie
Ergebnisse der Arbeit mit den Zielen übereinstimmen und welcher Aufwand welchem
Nutzen gegenübersteht (vgl. Kleve 2008, S.24). In Deutschland etabliert sich Case
Management in der Gegenwart zunehmend als innovatives Konzept. Allerdings sind
die Abläufe noch sehr unübersichtlich, da es kaum Untersuchungen über die
Verbreitung von Case Management gibt. Es zeigen sich außerdem enorme Unter-
schiede in verschiedenen Anwendungsfeldern, obwohl der generelle Ablauf des
Konzeptes für fast alle Bereiche gleich ist (vgl. www.cms.uk-koeln.de/live/case-
management..., Stand 01.03.09). Bei der Übernahme von Case Management in der
Sozialarbeit stand zunächst - wie bereits erwähnt - im Vordergrund das Anliegen
einer Neuorientierung und Modernisierung sozialer Arbeit. Trotz der Unterschiede im
Gesundheitssystem zu den Ländern im anglo-amerikanischen Raum ist auch
Deutschland von explodierenden Sozial- und Gesundheitskosten sowie den Folgen
von diskontinuierlichen und fragrementierten Versorgungsstrukturen betroffen. Daher
nehmen in Deutschland auch zunehmend die Sozialleistungsträger (Krankenkassen)
Case Management ins Visier. Mittlerweile hält das Case Management in vielen
Arbeitsfeldern Einzug. Es ist zu finden in der Altenhilfe und Rehabilitation,
Psychiatrie, Jugendhilfe, Drogenarbeit, in der Arbeit mit HIV-Patienten und chronisch
kranken Menschen. Allerdings handelt es sich bei Case Management in Deutschland
bislang oftmals lediglich um Modellprojekte, bei denen es keine solide finanzielle und
strukturelle Absicherung gibt. Erfahrungen mit Case Management zeigen auch
hierzulande, dass mit zunehmender Popularität des Konzepts, die Gefahr besteht,
dass Case Management einseitig zur ökonomischen Umgestaltung des Sozial- und
Gesundheitswesens eingesetzt wird. Umso wichtiger ist es, bei der Diskussion um
Case Management sich auf die ursprüngliche Intention dieses Steuerungs-
instruments zu besinnen. Dies bedeutet, dass neben vorhandenen ökonomischen
Potentialen der Methode der Klient die bestmögliche, für ihn passende Versorgung
erhalten soll (vgl. Ewers et al. 2000, S. 20). Vermutlich gibt es nur wenige Bereiche,
in denen sich Case Management bis jetzt als regelhaft finanziertes Handlungs-
konzept durchgesetzt hat.
Dennoch ist aufgrund aktueller sozialpolitischer Entwicklungen, Maßnahmen (z.B.
integrierte Versorgungsformen) die Tendenz zu erkennen, dass Case Management-
20

Konzepte in Zukunft weiterentwickelt und gefördert werden. Als Beispiel für eine
gesetzliche Grundlage von Case Management sei hier das Pflege-Weiter-
entwicklungsgesetz (PfWG) genannt. In sein Regelungskonzept wurde nach langer
Diskussion das Thema Beratung und Unterstützung von Menschen mit Pflegebedarf
aufgenommen. Es sieht einen Anspruch auf Pflegeberatung und den Aufbau von
Pflegestützpunkten vor. Den Kommunen als Sozialhilfeträger wird hierbei die Ver-
pflichtung übertragen, sich ebenfalls an der Koordination und der Beratung pflege-
bedürftiger Menschen im Rahmen der Pflegestützpunkte zu beteiligen, womit Case
Management-Strukturen in der Pflege verbindlich gemacht werden (vgl. Klie 2008,
S9f). (näheres hierzu siehe Kapitel 3.2.2).
2.6 Methodisches Vorgehen im Case Management
Im Zentrum der Arbeit des Case Managements steht der konkrete Einzelfall. Dies
bedeutet, dass subjekt- und fallbezogene und auch individuelle Netzwerke entwickelt
und gestaltet werden müssen. Diese Netzwerke sollten subjekt- und fallbezogen
effizient und effektiv sein (vgl. Müller 2008, S.63f). Deutlich gemacht sei an dieser
Stelle, dass Case Management die Steuerung und Gestaltung von Handlungs-
zusammenhängen ist und diese herbeiführt. Für eine einzelne Beratung oder
medizinische Akutversorgung ist Case Management nicht das richtige Instrument.
Wenn allerdings Zeit und eine Vielzahl an Ressourcen notwendig zur Zielerreichung
sind, sollte Case Management zum Einsatz kommen. Gleiches gilt, wenn mehrere
Alternativen vorhanden sind und mehrere Fachdienste und Personen in das
Geschehen involviert sind (vgl. Wendt 2008, S.111). Wie im Kapitel über die
Entwicklung von Case Management bereits beschrieben, waren es schließlich Multi-
problemlagen von chronisch Kranken und die Komplexität von Versorgungssystemen
in einem unkoordinierten Nebeneinander, die ein Case Management ins Leben
riefen.
Bei der Vorgehensweise im Case Management findet sich eine phasenorientierte
Struktur. Auch wenn das Verständnis von Case Management je nach Berufszweig
variiert und es in den einzelnen Arbeitsfeldern unterschiedlich angewendet wird, so
besteht doch Einigkeit über seine Kernfunktionen. Sie kommen in der Ablauf-
organisation eines Hilfegeschehens nacheinander vor (vgl. Wendt 2008, S.112). Es
existieren hinsichtlich der Phasen des Case Managements unterschiedliche
Konzepte und zum Teil unterschiedliche Bezeichnungen in der Literatur. So stellt
21

Wendt 2008 ein achtphasiges Modell und Neuffer 2002 ein sechsphasiges vor. Trotz
der unterschiedlichen Darstellung der Prozessschritte gibt es eine inhaltliche
Übereinstimmung und die Logik ihres Zusammenhangs bleibt dieselbe (vgl. ebd.
S.112). Das fünfteilige Modell nach David Moxley (1989) gilt als Ausgangsbasis für
alle anderen entstandenen Konzepte und ist als Kern der Methode zu verstehen.
Demnach beinhaltet das Case Management folgende Phasen:
„a) ‚assessment’ (Einschätzung, Abklärung),
b) ‚planning’ (Planung),
c).,intervention’ (generell: die Durchführung),
d) ‚monitoring’ (Kontrolle, Überwachung),
f).‚evaluation’ (Bewertung, Auswertung)“ ( zit. nach Wendt 2008, S.112).
Dabei sind die genannten Phasen, die im weiteren Verlauf näher erläutert werden,
nicht streng abzuhandelnde Teilstücke, sondern sie verhelfen dazu, Komplexität zu
erfassen und diese durch eine strukturierte Vorgehensweise zu reduzieren. Somit
soll an den Kern der Problemstellung gelangt und die effektivste und effizienteste
Hilfestellung erarbeitet werden. So kann es im Hilfegeschehen durchaus vorkommen,
dass eine vorhergehende Phase erneut aufgegriffen werden muss, wenn sich
während des Hilfeprozesses Situationen deutlich verändern (z.B. Trennung,
Krankheit etc.). Dann kann es sein, dass eine neue Analyse erfolgen oder ein
Handlungsplan neu überdacht werden muss (vgl. Neuffer 2002, S.49).
„Die Steuerung der Verfahren in der Prozesskette verlangt, dass sie einerseits als
ganze überblickt und gestaltet wird und dass man sie andererseits in ihren
einzelnen Gliedern wahrnimmt und zu handhaben weiß. Zu jeder Komponente von
Case Management gehören Konzepte, Handlungsempfehlungen und methodische
Varianten, die selbständig bedacht und in verschiedenen Humandiensten
Anwendung finden können. Die Selbständigkeit der Komponenten geht soweit,
dass sie auch ohne ein Case Management in den Handlungsfeldern der Sozialen
Arbeit, der Pflege und der Rehabilitation beispielsweise als (Methoden von)
Planung oder als (Methoden der) Evaluation und Qualitätssicherung vorkommen.
Case Management bindet sie ganz oder teilweise in die zielgerichtete Steuerung
von Unterstützungs-, Behandlungs- und anderen Versorgungsprozessen ein.“
(Wendt 2008, S.111).
22

Vor dem Einstieg in die genannten Phasen ist zunächst die Frage, ob und wie man
die Menschen erreicht, für die ein Dienst gedacht und konzipiert ist. Diese
Fragestellung lässt sich wiederum in drei Funktionen gliedern:
• Wohin reicht der Dienst? (= outreach)
Die Frage nach der Reichweite bzw. der Erreichbarkeit kann nur beantwortet
werden, wenn zuvor die Zielgruppe feststeht bzw. eine ausreichende Definition
über die ihr zuzurechnenden Fallgruppen vorliegt. Man kann sie nach der Art der
Problemstellung abgrenzen, zu deren Bewältigung ein Dienst verhelfen will oder
z.B. nach einem Einzugsgebiet, für das ein Dienst zuständig ist, etc.
• Wie ist der Zugang zum Dienst gestaltet? (= access)
Mehrere Faktoren bestimmen, ob für einen festgelegten Personenkreis ein Dienst
leicht oder schwer zugänglich ist. Beispielsweise kann der Zugang rechtlich
beschränkt sein. Oder der Zugang ist abhängig vom finanziellen Aufwand, der
damit verbunden ist. Ein weiterer Faktor kann die Öffnungszeit einer Einrichtung
sein. Soziokulturelle oder psychologische Barrieren könnten bestimmten Personen-
gruppen den Zugang erschweren, etc.
• Wie läuft die Aufnahme von Personen und ihre Identifikation als Klient oder
Patient ab? (= intake)
Das intake umfasst die Anmeldung und Information über die Einrichtung. Es wird
festgestellt, ob jemand sich an die richtige Stelle gewandt hat oder an andere
Fachdienste zu verweisen ist. Es wird eine Vereinbarung getroffen, dass jemand
von jetzt an betreut, behandelt oder unterstützt wird. Ist der Klient beim
„passenden“ Dienst, wird sich dieser für ihn engagieren und ihn aktiv in den nun
beginnenden Prozess der Beratung mit einbinden. Dem Klienten wird dargelegt,
was der eingeleitete Vorgang für ihn bedeuten kann. Das intake stellt im Case
Management die Fallaufnahme dar. (vgl. Wendt 2008, S.119ff).
Wie bereits erwähnt, sind die Phasen als Kernaufgabe eines Case Managements zu
verstehen und sollen in allen ihren Funktionen zur Stärkung eines Unterstützungs-
netzwerks beitragen, in dem der Klient seine Situation bewältigt. Dabei dehnt sich
dieses Netz aus in drei Dimensionen:
• In der Erstreckung der Selbstsorge.
• In der Erstreckung der professionellen Fürsorge durch die Sozialdienste.
23

• In der Erstreckung wechselseitiger Anteilnahme im individuellen Beziehungs-
netz von Menschen.
Bei allen Phasen spielen Selbstsorge, sozialdienstliche Versorgung und informelle
Hilfestellung eine Rolle (vgl. Wendt 2008, S. 113f).
a) Einschätzung und Abklärung (Assessment)
Das englische Verb „to assess“ bezeichnet den Vorgang einer kritischen Beurteilung
und Bewertung eines Sachverhaltes. Assessment meint einen Prozess der Ein-
schätzung und ihr Produkt, dass im weiteren Verlauf verwendet und zu den Akten
hinzugefügt wird (vgl. Wendt 2008, S. 125).
„Das Assessment ist die systematische Erfassung und Bewertung von Bedarf,
Risiken und Ressourcen durch einen strukturierten Prozess der Erhebung,
Beschaffung und Bewertung von Daten in bezug auf Fähigkeiten und Möglichkeiten
des Lebensmanagements“ (Klug 2003, S.85).
Zunächst erfolgt eine Problemanalyse. Bei der Problemanalyse wird der Klient oder
werden die Klienten (z.B. Familie) zur eigenen Problemeinschätzung befragt und die
bisher eigens versuchten Lösungsansätze ermittelt. Bei der Analyse sollten folgende
Fragen eruiert werden:
• Wie stellen sich Problemkonstruktionen dar?
• Welche Problemattributionen finden statt? Wer schreibt wem, welches Problem
und auf welche Art und Weise zu?
• Besteht ein Bedarf zur Problembewältigung?
• Auf welche Weise soll ein Problem bewältigt werden? Was könnte das
Problembewältigungsziel sein? (vgl. Müller 2008, S. 69f).
Ob die Problemsituation nun primär sozialer, gesundheitlicher oder pflegerischer
Natur ist - es bleibt auf jeden Fall die individuelle Disposition im relevanten
Lebensumfeld festzustellen. Weiterhin müssen die Erwartungen seitens der Klienten
an den Case Manager abgefragt werden. Anhand der geschilderten Probleme und im
Hinblick auf deren Lösungen ist eine erstmalige Ressourcen- und Netzwerkanalyse
durchzuführen (vgl. Kleve 2008, S.50). Neben den zu ermittelnden intrapersonalen
Ressourcen (Fähigkeiten aus Sicht des Klienten und aus Sicht des Case Managers)
werden auch soziale und organisatorische Netzwerke, die vorhanden sind, erfasst
und als soziale Ressourcen im Case Management-Prozess begriffen. Es wird auch
überprüft, inwiefern bereits professionelle Helfer (z.B. Ärzte, Sozialpädagogen etc.)
24

ereits mit den Klienten in Kontakt stehen. In diesem Fall ist - nach Absprache mit
den Klienten - auch mit diesen eingebundenen Personen über die Problemsichten
und -erklärungen, bereits unternommene Lösungsversuche sowie über Hilfebedarf
und die vermuteten Ressourcen zu sprechen. Hier kann gegebenenfalls bereits
geprüft werden, für welche Problemstellungen Professionelle oder auch Laien (z.B.
Freunde und Verwandte) aktiviert werden können (vgl. ebd. S.50f). Für das
Assessment sollten - je nach Arbeitsfeld - spezielle Fragebögen entwickelt werden,
die dabei helfen, Interviews mit Klienten hinsichtlich Problemerfassung sowie
Netzwerk- und Ressourcenanalyse und die Hilfebedarfsermittlung zu strukturieren
(vgl. Kleve 2008, S. 50). Die Erfassung sozialer und organisatorischer Netzwerke
kann auch durch verschiedene Techniken erfolgen. Laut Müller bietet sich für die
Arbeit eines Case Managers z.B. die graphische Darstellungsform des „Ego-
zentrierten Netzwerkes nach Jansen 1999“ an (vgl. Müller 2008, S. 70). Im ego-
zentrierten Netzwerk ist der Klient, der zu seinen sozialen Beziehungen befragt wird,
im Mittelpunkt. Um ihn herum werden die Menschen, die mit ihm in Kontakt stehen,
platziert. Um zwischen männlichen und weiblichen Kontakten zu unterscheiden
werden die aus der Genogrammarbeit bekannten Formen zur Darstellung verwendet
(Kreis = weiblich; Quadrat = männlich). Für die Einschätzung der Beziehungsinten-
sivität kann eine gestrichelte Linie für schwache Beziehungen, eine durchgezogene
Linie für mittlere Beziehungen und eine doppelte Linie für starke Bindungen stehen
(vgl. ebd. 2008, S. 70f). Diese Technik sei an dieser Stelle nur exemplarisch als
Beispiel erwähnt. Je nach Fähigkeiten, Problemlagen oder Alter des Klienten ist zu
entscheiden, welche Verfahrensweisen zur Erfassung im Assessment geeignet sind.
Eine Dokumentation ist in jedem Fall unerlässlich. Nach der Ermittlung der sozialen
und organisatorischen Netzwerke, sollen diese mit dem Klienten besprochen werden.
Da durch die Ermittlung von Netzwerken bisher nicht genutzte eventuell aktiviert
werden und im Hilfeprozess nützlich sein können, ist das Assessment nicht nur als
reine Informationsbeschaffung anzusehen. Vielmehr ist es bereits Teil des Hilfe-
handelns und als Basis für eine gelingende Weiterentwicklung im Case Managemen-
Prozess zu verstehen (vgl. Klug 2003, S.90).
b) Hilfeplanung (Planning)
Der festgestellte Bedarf und aufgezeigte Ressourcen im Assessment dienen als
Grundlage für den nun zu erstellenden Hilfeplan. In dieser Phase gilt es, Ziele zu
25

vereinbaren, Mittel und Wege, die zu ihnen führen zu erörtern und Entscheidungen
herbeizuführen (vgl. Wendt 2008, S.136). Demnach besteht die Planung aus einer
Reihe von Aktivitäten, deren Ergebnis das Arbeitsinstrument „Hilfeplan“ darstellt. Der
Hilfeplan ist als Aufgabenverteilung zu verstehen, die vorgibt, welche Handlungen
zur Erlangung von (Teil-)Zielen notwendig sind. Dadurch wird ersichtlich, welche
Einzelpersonen und/ oder Instanzen sich konkret in der Ausführung beteiligen
müssen. Damit bildet der Hilfeplan einen roten Faden für alle Beteiligten und
insbesondere das Fundament für den Case Manager in seiner Funktion. Des
Weiteren dient der Hilfeplan als Basis, um die Resultate aller Aktivitäten und
Bemühungen zur Verwirklichung der Klientenanliegen zu evaluieren (vgl. van Riet/
Wouters 2002, S. 187). Der Hilfeplanprozess gliedert sich also in Teilschritte, in
denen zu Beginn Ziele formuliert werden müssen und am Ende ein Hilfeplan zu
vereinbaren ist. Ziele sichern die Effektivität im Case Management, da am Ende
eines Hilfeprozesses erörtert werden kann, ob und in welchem Umfang sich erhoffte
Wirkungen zeigen. Da in multibelasteten Fallkonstellationen verschiedene Arbeits-
weisen und Techniken eingesetzt werden, kann anhand von formulierten Zielen
eingeschätzt werden, ob die eingesetzten Arbeitsweisen hilfreich waren, Strukturen
und Beziehungen in einem Klientensystem transparent zu machen oder ob ein
Kontrakt zu verbindlichem Handeln führte. So können Zielvereinbarungen auch die
Effizienz steigern. Bereits bei der Zielformulierung kann der Effizienzgedanke mit der
Frage nach der Realisierbarkeit und Dringlichkeit eingearbeitet werden (vgl. Neuffer
2002, S.82). Ziele beschreiben gewünschte Zustände in der Zukunft und stellen
Transparenz her, „wenn sie zeitlich und in der Reichweite differenziert werden.
Allgemeine Ziele, die in Hilfeplänen oft zu finden sind, geben wohl eine Richtung an,
steuern aber in keiner Weise unmittelbar zu folgende Handlungen“ (Neuffer 2002,
S.84). Daher ist es unabdingbar, unterschiedliche Zielebenen (Grundsatzziele,
Rahmenziele, Ergebnisziele) festzulegen. „Die Zielebenen legen in ihrer vertikalen
Struktur den Zielfindungsprozess fest. Aus ihren Inhalten lässt sich ablesen,
inwieweit in ihrem Mittelpunkt ein angestrebtes Ergebnis, ein Prozess oder eine
Struktur bzw. Rahmenbedingungen liegen“ (ebd. S.86). Der unmittelbare Zweck
dieses Teilschritts im Case Management besteht darin, Pläne entwickeln zu können,
die ein raum- und zeitbezogenes Handlungskonzept zur Realisierung der ange-
strebten Ziele beinhalten.
26

Bei der Ausgestaltung der Hilfeplanung ist festzulegen, wer etwas und in welchem
Umfang zu leisten hat. Zudem ist zu bestimmen, wie und mit welchen Mitteln dies zu
geschehen hat. Dabei gelten folgende Prinzipien:
• Es wird im Case-Management generell von der Fähigkeit der selbständigen
Lebensführung des Klienten ausgegangen, sei sie auch noch so eingeschränkt.
Der Klient wird als Experte in eigener Sache gesehen. Durch das Case
Management soll er in seiner Handlungskompetenz und Alltagsbewältigung
gestärkt werden. Dabei wird das Wahlrecht, der Eigenwillen und die Selbst-
verantwortung des Klienten respektiert und dementsprechend mit einbezogen.
Daher gestaltet sich die Hilfeplanung als systematischer Aushandlungsprozess.
• Beim Umgang mit gesundheitsbezogenen Einschränkungen und deren
Bewältigung ist ein In-Beziehung-Setzen von Bedarfslagen und Risiken, von
biografischen Prägungen und individuellen Lebenszielen erforderlich, die sich in
Versorgungspräferenzen ausdrücken. Interventionen müssen sich in diesem
Beziehungsgefüge einpassen. Ist dies nicht der Fall, so steht eine Wirksamkeit
von Interventionen im Zweifel (vgl. van Riet/ Wouters 2002,S.186).
Die Planung von Hilfen ist als ein Prozess zu begreifen, da sie meistens nicht in
einem Schritt abgehandelt werden kann. Planung wird im Fallgeschehen schon im
Assessment vorbereitet, in dem bereits Handlungsperspektiven aufgezeigt werden.
Nach der Zielformulierung bzw. Zielvereinbarung findet im Idealfall eine Hilfe-
plankonferenz statt.
Neben anfänglichen Partnern (z.B. demenzkranke Frau und Ehemann) und dem
Case Manager sind hier auch Kooperationspartner und involvierte Fachkräfte (z.B.
ambulante Dienste, Ärzte, Psychologen etc.) anwesend. In der Konferenz werden
notwendig befundene Leistungen mit allen Beteiligten besprochen und Aufgaben
verteilt. Die Konferenz ist eine Art Vorausschau, wie sich Unterstützung praktisch
gestalten lässt. Eine Konferenz kann auch öfter statt finden, um gegebenenfalls eine
Planung zu revidieren. Mit der Aufgabenverteilung übernimmt jeder Beteiligte
Verantwortung und es werden Aufträge fixiert. Der Hilfeplan wird in jedem Fall als
Schriftstück dokumentiert, in welchem festgehalten wird, was vereinbart wurde und
zu welchen Feststellungen die Beteiligten gekommen sind. In der Regel existieren je
nach Arbeitsfeld Formblätter bzw. Vorlagen im Computer zur schriftlichen Aus-
fertigung des Hilfeplans. Der Hilfeplanungsprozess endet in der Regel mit einer
27

getroffenen Entscheidung und einem Kontrakt, um das im Hilfegeschehen Ver-
einbarte für alle Beteiligten verbindlich zu machen (vgl. Wendt 2008, S. 138ff).
c) Intervention und Monitoring (Kontrollierte Durchführung)
Wendt fasst die bei Moxley separat aufgeführten Phasen „Intervention“ und
„Monitoring“ zur „kontrollierten Durchführung“ zusammen (vgl. 2008, S.142). In dieser
Phase leistet der Case Manager die einzelnen Hilfen nicht selbst, sondern „führt sie
zusammen, koordiniert sie in individueller Fallführung und lenkt ihren Ablauf in der
Phase der Umsetzung (Implementation) des Hilfeplans“ (Wendt 2008, S.142). Er
überwacht die Durchführung der vereinbarten Hilfen bzw. Dienstleistungen und
beobachtet ihren Verlauf (= monitoring). Ziel ist es, damit die Dienstleistungen und
Bewältigungsleistungen einer Person sicherzustellen. Monitoring meint eine
fortlaufende Überprüfung des geregelten Ablaufs der Versorgung sowie der Fort-
schritte, die ein Klient macht (gemäß dem Plan, der zu seiner Bedarfsdeckung für ihn
erarbeitet wurde) (vgl. ebd.). Klug sieht in der bereits beschriebenen Hilfekonferenz
ein geeignetes Hilfsmittel für das Monitoring. Allerdings wird dies gerade in
Deutschland aufgrund des hohen Aufwandes wenig eingesetzt und unterschätzt. Es
ist jedoch als effektives Instrument zu betrachten, da die Dokumentation, die dabei
erfolgt, der laufenden Vergewisserung einer angemessenen Verfahrensweise dient.
Sie ist ein Leistungsnachweis, der zur Qualitätssicherung beiträgt und zur späteren
Auswertung und Rechenschaftsablegung herangezogen werden kann (vgl. 2003 S.
54f). Was das Monitoring im Einzelfall darstellt, entspricht auf der betrieblichen
Ebene dem „Controlling“. Dies ist die Servicefunktion, die in einem komplexen
System die Teilfunktionen auf die Funktion des ganzen Systems beobachtet und
wiederum im System - vor allem im Management - rückmeldet.
Wenn der Case Manager den Vorgang der Leistungserbringung überwacht, fällt ihm
auch eine Anwaltschaftsfunktion für den Klienten zu. Die Anwaltschaft kann darin
bestehen, dass der Case Manager von sich aus die Einhaltung von Leistungs-
erbringungen bei Diensten oder von Absprachen innerhalb der Familie anmahnt.
Anwaltschaft kann weiterhin bedeuten, dass der Case Manager Beschwerden
seitens der Klienten nachgeht. Allerdings kann anwaltliches Handeln dann schwierig
werden, wenn Interessenskonflikte vorliegen und nicht frühzeitig geklärt werden
können. So lassen sich etwa Wünsche von Klienten nicht immer mit den
Notwendigkeiten eines Dienstbetriebes vereinbaren. Hier ist Verhandlungs- und
28

Vermittlungsgeschick seitens des Case Managers gefragt (vgl. Wendt 2008, S.143f).
Da Case Management Klienten grundsätzlich fördern soll, selbständig Hilfen und
professionelle Dienste aufzusuchen, kann es nötig werden, dass der Case Manager
als „Anwalt“ zunächst die Kontakte für seine Klienten zu bestimmten Stellen
aufnimmt oder die Klienten durch Beratung befähigt, Angebote anzunehmen und
Anliegen zu artikulieren. Dies ist vor allem vor Beendigung des Case Managements
sehr wichtig, damit den Klienten ein informelles und formelles Netzwerk zur Ver-
fügung steht, dass sie selbständig und ohne großen Aufwand in Anspruch nehmen
können (vgl. Kleve 2008, S.54).
d) Evaluation
Das Wort Evaluation bezeichnet einen Prozess der Einschätzung dessen, was
geschieht oder eingetreten ist. Es findet eine Überprüfung statt, ob und inwieweit der
Sollzustand erreicht ist. Für Evaluation gibt es eine Vielzahl an Verfahrensweisen. Im
Rahmen eines Qualitätsmanagements wird z.B. die Einhaltung von Standards und
die Fachgerechtigkeit eines Vorgehens evaluiert. Dies können die beruflich
Handelnden selbst vornehmen (Selbstevaluation) oder extern einschätzen lassen
(Fremdevaluation). Dies ist angebracht zur Beurteilung der Qualität der Arbeit eines
Dienstbetriebes. Auf der Ebene des Einzelfalles mit dem sich Case Management
befasst, sollte in erster Linie der Nutzer einschätzen, was ihm eine Dienstleistung
gebracht hat. Natürlich ist Selbstevaluation in Betrieben sinnvoll, um fallübergreifend
Stärken und Schwächen des beruflichen Handelns zu überprüfen. Im Case
Management verlangt Evaluation jedoch im Versorgungszusammenhang jedes
Einzelfalles eine Bewertung vorzunehmen (vgl. Wendt 2008, S.146): „In der Praxis
und als Teil von ihr wird evaluiert, was in ihr geschieht (reflecting in practice). Etwas
anderes ist eine Besinnung der Praktiker über das (reflecting on practice), was sie
tun oder getan haben“ (Wendt 2008, S.146). Natürlich findet auch eine Evaluation
auf formativer Ebene statt. Sie begleitet das Handeln im Dienst und bewertet die
Gestaltung eines Geschehens. Hier geht es um Fragen, wie sich seine Qualität ent-
wickelt und ob sie den Absichten im Einzelfall und den Standards entspricht, an
welche der Dienst sich halten will. Es wird auch beurteilt, wie es einem Klienten im
Verlauf einer Behandlung oder Betreuung ergeht. Allerdings hat diese Art der
Evaluation eine Kontrollfunktion und gehört daher in die Phase des Monitoring. In der
Evaluationsphase im Case Management erfolgt eine Orientierung an der indi-
29

viduellen Lebenslage, d.h. also daran, was sich in den einzelnen Dimensionen getan
hat. Dabei ergänzen sich folgende Bewertungen:
• Eine vergangenheitsorientierte und am Lebenslauf orientierte Bewertung (was
wurde erreicht?)
• Eine umweltorientierte Bewertung (welche soziale Akzeptanz erfährt das
gewählte Unterstützungs- und Bewältigungsverfahren sowie sein Ergebnis?
Was hat sich sozial verändert?)
• Eine subjektive Bewertung (welche persönliche Befriedigung erfährt der Klient?
Wie wird die physische und psychische Stabilisierung und Besserung beur-
teilt?).
• Eine perspektivische Bewertung (welche Chancen wurden wahrgenommen?
Welche neuen Perspektiven konnten geschaffen werden?) (vgl. Wendt 2008,
S.146f).
Da individuelle Wahrnehmung für manche Klienten schwer formuliert oder reflektiert
werden kann, ist daher eventuell eine gemeinsame Evaluation sinnvoll. Hier können
Aspekte erhellt werden, die ein Einzelner womöglich von sich aus nicht erkennt. Dies
kann in Gruppengesprächen mit den Beteiligten im Hilfegeschehen erfolgen. Anhand
der beobachteten Veränderungen und gesetzten Kriterien in der Hilfeplanung kann
ein Case Manager erkennen, wann eine Unterstützung für den Klienten zu beenden
ist. Eine Evaluation des Erreichten kann mit einer abschließenden Besprechung
zusammenfallen. Hierbei ist jedoch Umsicht seitens des Case Managers gefragt. Er
muss sich vergewissern, ob sich der Klient hinreichend auf das Ende der Unter-
stützung vorbereitet hat und ob in der Versorgung die notwendigen Schritte einge-
leitet sind, die eine Beendigung der Hilfen rechtfertigen (Verselbständigung, Über-
leitung, Absprache mit Angehörigen, etc.) und vom Case Manager verantwortet
werden kann. (vgl. Wendt 2008, S.147f). In der Abschlussphase fungiert die
Evaluation als Neueinschätzung der Situation des Klienten (= reassessement). Falls
der Status des Klienten es nötig erscheinen lässt, knüpft an das Reassessment eine
weitere Planung und Entscheidungsfindung an.
Neben der beschriebenen klientenbezogenen Evaluation ist allerdings auch ein
systembezogener Erfolg des Case Managements zu überprüfen. Denn mit Case
Management soll Unterversorgung bzw. Überversorgung und Fehlversorgung
entgegengewirkt werden. Es soll nicht nur effektiv, sondern auch effizient sein, d.h.
dass kostengünstig ein möglichst optimaler Ressourceneinsatz erreicht werden soll.
30

Dies kann jedoch nicht am Einzelfall geprüft werden, sondern nur über einen
längeren Zeitraum hinweg und bezogen auf die ganze Population, der sich ein
Leistungsträger mit dem Einsatz von Case Management verpflichtet (vgl. ebd.
S.149).
3. Case Management in der Altenhilfe bei Pflegebedürftigkeit im geronto-
psychiatrischen Bereich
Nachdem im vorhergehenden Kapitel das Konzept Case Management ausführlich
dargestellt wurde, wird im Folgenden erläutert, wie derzeit der Stand der Umsetzung
von Case Management in der Altenhilfe in Deutschland ist und zwar speziell bei
Pflegebedürftigkeit im gerontopsychiatrischen Bereich. Es erscheint sinnvoll,
zunächst die Anwendung von Case Management in der Altenhilfe generell dar-
zustellen und auch die Anwendung in der Pflege und in der Gerontopsychiatrie
getrennt voneinander auszuführen, auch wenn diese Elemente in sich verzahnt sind.
Dennoch gibt es Besonderheiten, die in der einzelnen Aufstellung deutlich werden.
3.1 Case Management in der Altenhilfe
Nahezu alle europäischen Länder widmen Case Management in Anbetracht der
demografischen Entwicklung verstärkte Aufmerksamkeit. Modellprojekte erproben
dabei die bedarfsorientierte Weiterentwicklung heutiger (Alten-) Hilfesysteme (vgl.
Kuhlmann 2005, S. 76f). Das Ziel ist „älteren Menschen, die im Verlauf des Alterns-
prozesses erforderlichen spezifischen Hilfen entsprechend ihren individuellen Be-
dürfnissen in fachlich abgesicherter Weise und aufeinander abgestimmt...“ (Engel &
Engels 2000, S.122) zukommen zu lassen, um somit die Selbständigkeit und
Selbstversorgung alter Menschen, auch bei Pflegebedürftigkeit, so lange als möglich
zu gewährleisten. Auch in Deutschland gewinnt Case Management als Arbeitsfeld in
der Altenhilfe zunehmend an Bedeutung. Dies wird belegt durch den sozial-
politischen Stellenwert des Ansatzes und der entsprechenden Förderung von
Modellprojekten (vgl. ebd. S.16). Das Case Management in der Altenhilfe sieht sich
einer charakteristischen Trennung des Sozial- und Gesundheitswesens gegenüber,
indem folglich nötige soziale und pflegerische Hilfen sinnvoll aufeinander abgestimmt
werden müssen (vgl. ebd. S.109). Außerdem hat sich Case Management in diesem
Bereich unter anderem mit infrastrukturellen und sozialplanerischen Notwendigkeiten
wie etwa Versorgungslücken und Unterstützungsbedarf, psychosozialen Aspekten
31

des Alters (Singularisierung) sowie Stigmatisierung und Ausgrenzung gefährdeter
Gruppen (z.B. demenzkranker Menschen) auseinander zu setzen (vgl. Steiner-
Hummel 1995, S. 165). In aktuellen (Modell-) Projekten der Altenhilfe findet Case
Management nur in Ansätzen Realisierung. Die Anwendung der gesamten Prozess-
schritte des Case Managements erfolgt in Deutschland eher selten. Dies liegt daran,
dass Case Manager meist nicht über ausreichend Kapazitäten verfügen, um das
gesamte Case Management-Regelwerk umzusetzen. Diese Tatsache wirft die Frage
auf, inwiefern Case Management als Ansatz praxistauglich ist (vgl. Kuhlmann 2005,
S. 79). Laut Ewers kann bezüglich der Umsetzung der Ansatz grundsätzlich „diskret
in das Versorgungshandeln“ (2000, S.84) der Sozial- und Gesundheitsprofessionen
integriert werden. Dies erfordert jedoch neben der Qualifikation von Anwendern den
Auf- und Ausbau von Case Management-gerechten Strukturen (vgl. ebd.). Die
personenbezogene Methode Case Management kann in Humandiensten nur erfolg-
reich eingesetzt werden, falls
„sie mit einer Organisationsentwicklung verbunden ist, welche die Strukturen der
humandienstlichen Versorgung auf die prozessualen Anforderungen des Case
Managements abstimmt und ihm das Netzwerk zur Koordination und Kooperation
der beteiligten Stellen und Fachkräfte schafft“ (Wendt 2009, S.14f).
Eine ansatzweise Umsetzung von Case Management ist insofern kritisch zu
betrachten, als dass besonders die Vermittlung von Hilfen und die Überwachung des
Versorgungsprozesses konstitutive Bestandteile des Case Managements sind. Bei
der Umsetzung sollten alle Elemente des Case Management-Prozesses berück-
sichtigt werden, damit der Ansatz nicht in einen reinen Beratungsprozess mündet
(vgl. Engel & Engels 2000, S.116). Bislang bleibt umstritten, inwiefern der Einsatz
einzelner Case Management Elemente die Bezeichnung Case Management recht-
fertigt (vgl. Kuhlmann 2005, S. 80).
3.2 Case Management bei Pflegebedürftigkeit
Das Case Management in der Pflege als zentraler Bestandteil der Altenhilfe soll
unter diesem Punkt genauer dargelegt werden. Zunächst erfolgt eine Definition von
Pflegebedürftigkeit. Weiterhin werden gesetzliche Grundlagen für Case Management
in der Pflege dargestellt und die Voraussetzungen die ein Case Management in
diesem Bereich erfüllen muss, geschildert.
32

3.2.1 Definition von Pflegebedürftigkeit
Per Gesetz sind Personen pflegebedürftig,
„die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder
Behinderung für die gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im
Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs
Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen
(http://www.gesetzliche-pflegeversicherung.com.,Stand 02.05.09).
3.2.2 Rechtliche Grundlagen für Case Management in der Pflege
Mittels der aktuellen Reform der Pflegeversicherung soll für Pflegebedürftige eine
bessere Beratung und Hilfestellung zur Bewältigung der Lebenssituation und zur
Sicherung der Versorgung geschaffen werden. Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz
(PfWG) gewährt allen Versicherten der Pflegeversicherung einen Rechtsanspruch
auf so genannte Pflegeberatung (vgl. Frommelt et al. 2008, S.11). § 7a Pflege-
beratung, SGBXI:
„(1)Personen, die Leistungen nach diesem Buch erhalten, haben ab dem 1. Januar
2009 Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflege-
berater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von
bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen
Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs-
oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung). Aufgabe der Pflege-
beratung ist es insbesondere,
1. den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Feststellung der Begutachtung
durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung systematisch zu
erfassen und zu analysieren
2. einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen
Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabili-
tativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu
erstellen.
3. auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen
einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hin-
zuwirken.
4. Die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls
einer veränderten Bedarfslage anzupassen sowie
33

5. bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und
zu dokumentieren.“ (zit. nach Frommelt et al. 2008, S. 71).
Weiterhin ist im PfWG der Aufbau von Pflegestützpunkten rechtlich in §92c, SGB XI
festgeschrieben. Die Aufnahme der Termini „Beratung“ und „Unterstützung“ in
diesem Gesetz machen Care- und Case-Management-Strukturen in der Pflege
verbindlich. Somit sehen sich Kranken- und Pflegekassen als auch die Länder und
Kommunen vor die Herausforderung gestellt, die Aufgaben der Pflegeberatung und
den Aufbau von Pflegestützpunkten gemeinsam vorzunehmen. Einrichtungen der
Altenhilfe und der Pflege sind hierdurch in ein sich neu strukturierendes Netzwerk
eingebunden. Im Zuge dieser Entwicklung haben viele dieser Einrichtungen sich
oftmals selbständig in den letzten Jahren um Qualifikation und Aufbau von Case
Management bemüht. Trotz der gesetzlichen Verankerung von Pflegeberatung und
Pflegestützpunkten bleiben hinsichtlich der Implementierung und Ausgestaltung noch
viele Fragen offen. In positiver Hinsicht bietet dieser Umstand einen großen
Gestaltungsraum für die Akteure. Allerdings besteht auch die Gefahr, dass
Pflegeberatung und Pflegestützpunkte in der Vielfältigkeit oder Beliebigkeit unter-
zugehen drohen (Klie, 2008, S.9). Zusammenfassend betrachtet hat das Pflege-
Weiterentwicklungsgesetz ein erweitertes Pflegeverständnis aufgenommen, das
seitens der Fachwelt längst fällig war. Hiernach impliziert Pflege über pflegerische
Verrichtungen hinaus Lebensbewältigung und Alltagsbesorgung in gesundheitlicher
und sozialer Hinsicht, sowie die Bewirtschaftung der hierfür notwendigen Kräfte,
Mittel und Möglichkeiten. Weil es sich bei der Pflegesituation um einen komplexen
Zusammenhang handelt (Pflegebedürftige, pflegende Angehörige, informelle Helfer,
pflegeberuflich und administrativ Beteiligte), kann eine effektive begleitende Unter-
stützung nur durch eine organisierende, steuernde und vernetzte Weise stattfinden
(vgl. Frommelt et al. 2008, S. 11f). Hinsichtlich der Konzipierung, Ausstattung und
Ansiedelung der vorgesehenen Unterstützung sind Prinzipien zu beachten, die
überall in den Reformen des Sozialleistungssystems gelten:
„Integrierte Versorgung, die sektorenübergreifend zu gestalten ist, Anspruch von
Leistungsberechtigten auf Rehabilitation und Teilhabe, Individualisierung der
Bedarfsfeststellung, der Hilfeplanung und der Bedarfsdeckung, eigenverant-
wortliche Mitwirkung der Bürgerinnen und Bürger an der humandienstlichen
Versorgung“ (ebd., S.12).
34

Diese Prinzipien stehen im Sinne eines Case Managements und lassen eine
Positionierung der geplanten Pflegeunterstützung zwischen der Lebenswelt der
Betroffenen und dem formell strukturierten Versorgungssystem erwarten (vgl. ebd.
S.12).
3.2.3 Voraussetzungen für das Case Management in der Pflege
Angesichts der Ausweitung und Favorisierung der häuslichen Versorgung
pflegebedürftiger älterer Menschen durch Angehörige, mit oder ohne formelle
Unterstützung durch ambulante Dienste (unter Einbeziehung teilstationärer oder
zeitweise stationärer Versorgung), muss das Case Management bestimmte Voraus-
setzungen erfüllen. Seine Hauptaufgabe besteht hierbei
„in der Abstimmung professioneller Dienstleistungen mit dem informellen Hilfe-
system, also mit der Selbstpflege der Leistungsnehmer und mit der Angehörigen-
pflege. Diese Abstimmung ist Sache des Assessments, der Zielvereinbarung und
Hilfeplanung sowie der Pflegeplanung, der kontrollierten Durchführung (Koordi-
nation und Kooperation) und der Evaluation“ (Wendt 2008, S. 189).
Formelle häusliche Pflege muss laut Wendt in ein „Alltagsmanagement“ übergehen.
Das bedeutet, dass die professionelle Unterstützung von außen „in die Bewältigungs-
weise selbständigen Lebens und Haushaltens eingefügt“ (ebd. S.189) wird. Ein
Beitrag hierzu sind Hilfestellungen unterschiedlicher fachlicher Herkunft zur all-
täglichen Lebensführung. Diese müssen gegebenenfalls bei chronischer Krankheit
oder Behinderung an Erfordernisse der Behandlung und Versorgung angepasst
werden. Somit steuert das Case Management fallbezogen den Hilfe-, Behandlungs-,
Pflege-, oder Rehabilitationsprozess. Das Reassessment hat in diesem Bereich
einen hohen Stellenwert, d.h. dass eine regelmäßige Kontrolle der Passung
zwischen Hilfepaket und Versorgungsbedarf des Pflegebedürftigen im Vordergrund
steht (vgl. Kuhlmann 2005, S.77ff). Bezüglich des Anforderungsprofils eines Case
Managers ergeben sich aus der Lebens- und Versorgungssituation älterer pflege-
bedürftiger Klienten und ihrer Angehörigen einige Besonderheiten:
- „Die Notwendigkeit der zugehenden Arbeit aufgrund der Abgeschiedenheit von
Lebens- und Pflegekonstellationen und der mangelnden Inanspruchnahme von
Diensten.
- Schaffung einer Vertrauensbasis und eines Arbeitsbündnisses mit allen an der
Versorgung Beteiligten, insbesondere mit pflegenden Angehörigen.
35

- Bei der Erstellung des Hilfeplans ist zu berücksichtigen, dass Ziele für den
Pflegebedürftigen (z.B. Aktivierung) und Ziele für das Umfeld (z.B. Entlastung)
divergieren können und in Einklang gebracht werden müssen.
- Die Öffnung der Pflegesituation, das heißt die Hinzunahme von Diensten sollte
kleinschrittig erfolgen und an der bisherigen Lebensform des älteren Menschen
orientiert sein.
- Eine wesentliche Aufgabe des Case Managers in der Altenarbeit stellt die
Befähigung des älteren Menschen zur Inanspruchnahme von Hilfen dar“ (Steiner
Hummel 1995, S. 173ff ).
3.3 Case Management in der Gerontopsychiatrie
Aufgrund des komplexen und vielschichtigen Hilfe- und Unterstützungsbedarfs
demenzkranker und anders gerontopsychiatrisch erkrankter älterer Menschen findet
das einzelfallbezogene Case Management auch für diese Zielgruppe in Modell-
projekten Anwendung. Allerdings befindet sich der Ansatz in diesem Bereich noch in
der Erprobungsphase und findet nur vereinzelt Berücksichtigung (vgl. Kuhlmann
2005, S.83). Daher werden nach der Definition von Gerontopsychiatrie und Geronto-
psychiatrischer Versorgung und Beschreibung von Krankheitsbildern allgemeine
Anmerkungen zur derzeitigen praktischen Umsetzung von Case Management in der
Gerontopsychiatrie in den weiteren Ausführungen dargestellt. Im Anschluss erfolgt in
einem extra Kapitel als Beispiel für ein Modellprojekt die Vorstellung des „Geronto-
psychiatrischen Fallmanagements (AGFM)“ der Gerontopsychiatrischen Fach-
koordination Mittelfranken - kurz GeFa genannt - .
3.3.1 Definition von Gerontopsychiatrie und gerontopsychiatrischer Ver-
sorgung
Laut der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und Psychotherapie
(DGGPP) ist die Gerontopsychiatrie ein eigenständiger Teilbereich der Psychiatrie,
„wobei sie jedoch nicht als eine einfache Extrapolation der ‚Erwachsenen’-
Psychiatrie aufzufassen sei, sondern vielmehr unter Bezug auf die Ergebnisse der
Forschung der Gerontologie und der Geriatrie ihre eigenen präventiven,
diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Strukturen entwickelt“
(http://de.wikipedia.org/wiki/Gerontopsychiatrie...,Stand 09.05.09).
36

Unter gerontopsychiatrischer Versorgung versteht man
„die psychiatrische, psychotherapeutische und psychosoziale Versorgung von
Menschen über 65 Jahren...In der gerontopsychiatrischen Versorgung hat neben
der klinischen die ambulante und häusliche gesundheitliche und soziale Ver-
sorgung eine große Bedeutung. Im ambulanten wie im (teil-)stationären Sektor
fehlen aber häufig spezifische gerontopsychiatrische Angebote. Deshalb ist eine
enge Abstimmung zwischen Geriatrie, Gerontopsychiatrie und kommunaler
Gesundheitsplanung (Rehabilitation, Pflege, Kostenträger, soziale Hilfen) not-
wendig. Nur so können Alterserkrankungen die häufig durch Multimorbidität und
Chronizität gekennzeichnet sind, adäquat behandelt werden“
(http://www.duesseldorf.de/gesundheit/bericht...,Stand 09.05.09).
3.3.2 Gerontopsychiatrische Erkrankungen
Zu den typischen gerontopsychiatrischen Erkrankungen gehören die Demenz, die
Altersdepression, das Delir und Schizophrenie (http://www.duesseldorf.de-
/gesundheit/bericht...,Stand 09.05.09). Bei der Häufigkeit gerontopsychiatrischer Er-
krankungen wird davon ausgegangen, dass ca. 25% der älteren Menschen von einer
nicht geringfügigen Störung betroffen sind (vgl. Häfner 1994 S.156). Eingegangen sei
an dieser Stelle lediglich auf die Krankheitsbilder Demenz und Depression. Zum
einen, weil sie als psychische Erkrankung im Alter am häufigsten auftreten (vgl. ebd.)
und zum anderen, weil sie hauptsächlich in den Modellprojekten des geronto-
psychiatrischen Case Managements aufgegriffen werden. Allerdings können beide
Erkrankungen nur kurz umrissen werden, da andernfalls der Rahmen dieser Arbeit
gesprengt würde.
a) Demenz
Bei Demenz (aus dem lateinischen: Dementia = Wahnsinn, Tollheit) handelt es sich
um ein definiertes Muster von Störungen, das Einbußen von Gedächtnis- und
Orientierungsleistung als auch der intellektuellen Leistungen beinhaltet. Durch die
Demenz findet eine Einschränkung von ehemals bewältigten Alltagsanforderungen
statt. Außerdem treten Auffälligkeiten in der Stimmung (Depressivität) und des Ver-
haltens auf (motorische Unruhe). (vgl. http://www.duesseldorf.de/gesundheit/
bericht..., Stand 09.05.09). Auffallende Beispiele für die genannten Störungen sind
Einbußen in der Sprachfähigkeit (Schwierigkeiten, Objekte und Dinge zu benennen;
37

Probleme beim Verstehen gesprochener und geschriebener Sprache), Beein-
trächtigung beim Ausführen von Handlungen (Anziehen, Zähneputzen), Orien-
tierungsprobleme (nicht nach Hause finden) sowie Gedächtnisstörungen
(Schwierigkeiten, sich Neues zu merken, Vergessen von Dingen, die man vorher
wusste) (vgl. Engel 2006, S.14). Eine Demenz kann unterschiedliche Ursachen
haben. Es wird unterschieden zwischen primärer und sekundärer Demenz. Bei der
sekundären Demenz ist das Gehirn selbst ursprünglich nicht erkrankt. Es ist lediglich
in seiner Funktionstüchtigkeit eingeschränkt, weil ein anderes Organ in Mitleiden-
schaft gezogen wird. Seine Funktionsstörungen sind also nur Folge von anderen
körperlichen Erkrankungen. Sie kann z.B. durch chronische Vergiftungen, hormonelle
Störungen oder Mangelzustände auftreten. Wenn die körperlichen Beschwerden
behandelt werden, kann sich die sekundäre Demenz im günstigsten Fall wieder
zurückbilden. Bei den primären Demenzen ist hingegen das Gehirn unmittelbar
erkrankt und sie sind in der Verlaufsform progredient (fortschreitend) und nicht
heilbar. Die häufigste Form der Demenz ist die Alzheimer-Krankheit, die langsam
fortschreitet. 60-70% aller Demenzkranken sind von einer Alzheimer-Demenz
betroffen. Sie führt durchschnittlich nach acht bis zehn Jahren zum Tod. Bei
Alzheimer bilden sich Eiweißablagerungen (Amyloid-Plaques) zwischen den
Gehirnzellen in bestimmten Gehirnregionen. Zudem entstehen fadenförmige
Eiweißablagerungen innerhalb der Gehirnzellen. Dies führt letztlich zum
fortschreitenden Absterben der Gehirnzellen (vgl. Engel 2006, S. 15f). In Deutsch-
land gibt es derzeit ca. 1,1 Millionen Demenzkranke. Zwei Drittel hiervon leidet unter
der Alzheimer Krankheit. Jährlich treten mehr als 250.000 Neuerkrankungen auf.
Aufgrund der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der Demenzerkrankungen
stetig zu. Sollte kein einschneidender Durchbruch hinsichtlich Prävention und
Therapie zu verzeichnen sein, wird sich nach voraussichtlichen Berechnungen der
Bevölkerungsentwicklung die Krankenzahl bis zum Jahr 2050 auf ca. 2,6 Millionen
erhöhen. Dies entspricht einem mittleren Anstieg der Patientenzahlen um nahezu
35.000 pro Jahr. Laut umfangreichen Studien aus Deutschland und anderen
Industrienationen liegen die Zahlen für die Prävalenz (= Anzahl der Kranken in der
Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt) von demenziellen Erkrankungen
zwischen sechs und knapp neun Prozent der Menschen im Alter über 65 Jahren (vgl.
http://www.deutsche-alzheimer.de..., Stand 09.05.09). Die Prävalenzrate steigt mit
zunehmendem Alter an. Wie aus der nachgehenden Tabelle ersichtlich wird,
38

„verdoppelt sich die Krankheitsziffer im Abstand von jeweils etwa 5 Altersjahren
und nimmt von knapp über 1% in der Altersgruppe der 65-69-Jährigen auf mehr als
30% unter den über 90-Jährigen zu. Überträgt man die altersbezogenen
Prävalenzen auf die deutsche Altersstruktur, so zeigt sich, dass rund zwei Drittel
aller Erkrankten bereits das 80. Lebensjahr vollendet hat. Weniger als 3% der
Erkrankungen treten bereits im Alter von unter 65 Jahren auf. In Deutschland sind
ca. 20.000 Patienten von diesen früh beginnenden Demenzen betroffen
(http://www.deutsche-alzheimer.de..., Stand 09.05.09).
Tabelle 1: Prävalenz von Demenzen in Abhängigkeit vom Alter
(Quelle: http://www.deutsche-alzheimer.de..., Stand 09.05.09)
b) Depression im Alter
Bei Depressionen spricht man von affektiven Störungen. Das bedeutet, dass die
Hauptsymptome sich durch eine Veränderung der Stimmung oder der Affektivität
auszeichnen, die zum negativen, also depressiven Pol verschoben sind.
Eine Depression im Alter stellt eine schwere Erkrankung dar. Es kommt häufig zu
einem Verlust der Lebensfreude, zu Einschränkungen im Kontaktverhalten und in der
Bewältigungsfähigkeit der Alltagsaufgaben. Dies kann wiederum zu Isolation, Verein-
samung und vorzeitiger Hospitalisierung im Heim führen. Zudem konnte nachge-
wiesen werden, dass die genannten Störungen mit einem höheren Mortalitätsrisiko
einhergehen. Dies liegt nicht alleine an einem höheren Suizidrisiko, sondern auch an
einer höheren somatischen Komorbidität. Energieverlust, Schmerzsyndrome,
Gewichtsverlust, depressive Verstimmung, Angst, Neigung zum Grübeln sowie
Apathie oder gesteigerte Erregbarkeit zählen zu den Leitsymptomen von
Depressionen im Alter (http://www.duesseldorf.de/gesundheit/bericht..., Stand
39

09.05.09). Dies allein ist jedoch noch kein klares Anzeichen von Depression: Die
Symptome müssen über einen Zeitraum von zwei Wochen ununterbrochen
bestehen. Zudem muss eine einschneidende Veränderung im Vergleich zu einem
früheren beschwerdefreien Zustand feststellbar sein. Einschneidende Lebens-
ereignisse, wie beispielsweise Tod des Partners, Pensionierung, Rollenverlust
gefolgt von Inaktivität und Kompetenzverlust durch Krankheit, stellen bekannte
psychosoziale Faktoren für die Auslösung einer Depression im höheren Lebensalter
dar. Konflikte und Überforderung einhergehend mit gleichzeitig hohen Erwartungen
an sich selbst, spielen ebenso eine Rolle bei der Krankheitsentstehung. Da
Depressionen gut zu therapieren sind, ist es wichtig, sie frühzeitig zu erkennen
(vgl.http://www.duesseldorf.de/gesundheit/bericht/...,Stand 09.05.09). Die Prävalenz
einer Depression im Alter wird mit 15% – 25% angegeben. (http://www.
psychiatriegespraech.de/psychische_krankheiten, Stand 22.10.09)
3.3.3 Anmerkungen zur praktischen Umsetzung
Für unser Sozial- und Gesundheitssystem stellt die Versorgung von Menschen mit
gerontopsychiatrischer Erkrankung eine große Herausforderung dar. Auch gegen-
wärtig sind die Altenhilfestrukturen nur unzulänglich hierauf vorbereitet. Daher wird
diese Zielgruppe nicht hinreichend vom bestehenden (Alten-) Hilfenetz aufgefangen
(vgl. Weber & Oppl 1997, S.3ff). Die Anwendung von Case Management in diesem
Bereich soll dem Umstand gerecht werden, dass psychisch erkrankte ältere
Menschen und deren Angehörige eine abgestufte Versorgung brauchen, die in einem
fragmentierten (ambulanten) Hilfesystem geleistet werden muss. In Hirsch et al.
(1999, S. 307ff zit. nach Kuhlmann 2005, S83f) ist eine Übersicht zu Modellprojekten
in der ambulanten und teilstationären gerontopsychiatrischen Versorgung enthalten,
die u.a. die Verwendung von Case Management berücksichtigt. Laut Kuhlmann
unterscheiden sich die Projekte im wesentlichen in drei Aspekten:
„-Projekte, in denen Tätigkeiten ausgeführt werden, die dem Ansatz des Case
Managements zugeordnet werden können, aber den Begriff ‚Case Management’
nicht verwenden.
-Projekte, in denen einzelne Case Management-Elemente isoliert verwendet und
dennoch unter dem Begriff Case Management zusammengefasst werden (z.B.
isolierte Verwendung von: Hilfe bei der Organisation entlastender Hilfen
(Implementation); Fallabsprachen und Überleitung zwischen Versorgungsformen;
40

Überleitung von der stationären Akutbehandlung in die häusliche Umgebung und
Einleitung ambulanter Interventionen; Hilfestellung bei der individuellen
Pflegeplanung).
-Projekte, in denen mehrere Case Management-Elemente verwendet werden,
wobei die (Pflege-) Planung und Dokumentation, Vermittlung und Koordination der
Hilfen, also die Phasen der Planung und Implementation überwiegen. Die Verlaufs -
und Zielkontrolle erfolgen eher selten (Monitoring, Evaluation)“ (2005, S83f).
Zusammenfassend betrachtet entspricht die Anwendung von Case Management in
der Gerontopsychiatrie dem Stand der Umsetzung in der Altenhilfe, wie in Punkt 3.1
ausgeführt. In der gegenwärtigen praktischen Umsetzung in Deutschland gibt es
mehrere Modellprojekte, die folgende Merkmale aufweisen:
• Durchführung im ambulanten Bereich
• Eindeutige Verwendung von Case Management
• Demenzkranke Menschen und pflegende Angehörige als Zielgruppe (vgl.
Kuhlmann 2005, S.85).
Als Beispiele sind zu nennen: Das Modellprojekt „Gerontopsychiatrisches
Verbundnetz“ in der Altenhilfe Würzburg, Fachberatungsstellen für demenzkranke
Menschen, die Case Management in das Beratungskonzept aufgenommen haben
(DRK-Alzheimerhilfe Bochum, Alzheimergesellschaft Bochum, Angehörigenberatung
e.V. Nürnberg).
4. Das Modellprojekt „Ambulantes gerontopsychiatrisches Fallmanagement
(AGFM)“ der Gerontopsychiatrischen Fachkoordination (GeFa) Mfr.
In den vergangenen vier Jahren wurde in Mittelfranken eine umfassende Bestands-
aufnahme Gerontopsychiatrie von der GeFa Mittelfranken vorgenommen. Parallel
hierzu und zum Teil auch dadurch initiiert hat sich die Versorgungslandschaft in
diesem Bereich verändert. Unter dem Dach der Psychosozialen Arbeitsgemein-
schaften entstanden in nahezu allen Regionen sogenannte „Arbeitskreise Geronto-
psychiatrie“. Diese widmen sich in unterschiedlicher zeitlicher Intensität ver-
schiedenen Aufgaben. Dazu zählen neben Information der Öffentlichkeit zu diversen
Krankheitsbildern auch die Herstellung von Transparenz über bestehende geronto-
psychiatrische Angebote. Wegweiser und Broschüren werden erstellt und eine frei
zugängliche Datenquelle über das Internet zu gerontopsychiatrischen Angeboten im
41

Bezirk Mittelfranken ist im Entstehen (vgl. GeFa 2006, S.5f). Die Anzahl der
gerontopsychiatrischen Erkrankten, die durch ambulante Pflegedienste versorgt
wurden, lag laut der Bestandsaufnahme etwa bei einem Drittel der insgesamt
Versorgten. Nach Aussagen von Pflegedienstleitungen steigt deren Anzahl dra-
matisch an. Diagnosen liegen in vielen Fällen jedoch nicht vor. Dies schuf u.a. den
Anlass für die Angehörigenberatung Nürnberg e.V., eine Schulung für ambulante
Pflegedienstmitarbeiter im gerontopsychiatrischen Bereich durchzuführen (siehe
Punkt 4.2.2). Diese wurde positiv von den Geschulten aufgenommen. Dadurch
entstand auch die Idee für das Modellprojekt „Ambulantes gerontopsychiatrisches
Fallmanagement (AGFM)“ (vgl. ebd. S.6f). Ambulante Pflegedienste als Projekt-
partner zu wählen (anstelle der Implementierung eines eigenständigen ambulanten
gerontopsychiatrischen Case-Management-Dienstes), schien aus mehreren Gründen
von Vorteil zu sein. Zum einen kann durch die Nutzung ambulanter Pflegedienste
das Angebot flächendeckend und ohne lange Fahrtzeiten umgesetzt werden und es
kann zugehend gearbeitet werden, da bereits adäquate Arbeitsstrukturen vorhanden
sind. Andererseits zeigt die ältere Generation, vor allem in der ländlichen Region,
gegenüber psychiatrischen Leistungsanbietern immer noch starke Berührungs-
ängste. Dabei spielt die Angst vor Stigmatisierung eine wesentliche Rolle. Ambulante
Pflegedienste hingegen erfahren in der Bevölkerung eine große Akzeptanz. Somit
besitzt das Angebot mit ambulanten Pflegediensten einen eindeutig niedrig-
schwelligen Charakter. Des Weiteren liegt ein Vorteil darin, dass eventuell schon im
Vorfeld Kontakte zu einem ambulanten Pflegedienst wegen Inanspruchnahme
pflegerischer Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung besteht. Somit ist auch
nicht die Einbindung eines zusätzlichen Dienstes notwendig, wodurch die
Bezugspersonen minimiert werden können. Dieser Umstand ist für die Arbeit mit
gerontopsychiatrisch Erkrankten auch als förderlich zu betrachten (vgl. GeFa 2006,
S.10f).
Bevor nun in diesem Kapitel die Darstellung des Projektes erfolgt und Ergebnisse
hieraus, die konkrete Fallbearbeitung, sowie Hürden und Effekte des Fall-
managements näher erläutert werden, soll zunächst die Stelle Geronto-
psychiatrische Fachkoordination (GeFa) Mittelfranken (angesiedelt bei der Ange-
hörigenberatung e.V. Nürnberg) als Initiator des Projektes vorgestellt und auf die
Ausgangssituation für das Projekt näher eingegangen werden.
42

4.1 Vorstellung der Koordinierungsstelle Gerontopsychiatrische Fach-
koordination (GeFa) Mfr.
Seit dem 02. August 2000 existiert die Einrichtung Gerontopsychiatrische Fach-
koordination (GeFa) für Mittelfranken. Träger ist die Angehörigenberatung e.V.
Nürnberg, die zusammen mit der GeFa den Sitz ihrer Büroräume in der Adam-Klein-
Str. 6, 90429 Nürnberg, hat. Finanziell gefördert wird die Fachkoordination vom
Bezirk Mittelfranken (vgl. GeFa 2004, S.2). Geschaffen wurde diese Stelle im Zuge
des Rahmenkonzepts des Verbands der Bayerischen Bezirke zur Verbesserung der
gerontopsychiatrischen Versorgungsstruktur. In diesem Konzept wurde für jede
Region in Bayern eine gerontopsychiatrische Koordination gefordert. Neben der
Angehörigenberatung Nürnberg e.V. bewarben sich drei weitere Einrichtungen um
diese Stelle beim Bezirk. Schließlich wurde dieses bundesweite innovative Angebot
bei der Angehörigenberatung e.V. angesiedelt. Dies hat zwei sachlich fundierte
Gründe: Zum einen zeichnet sich die Angehörigenberatung e.V. durch eine
Beratungsstruktur aus, die neutral und unabhängig ist von Trägerinteressen, da die
Beratungsstelle selbst keine Versorgungsleistungen anbietet. Zum anderen wurde in
dem langjährigen Bestehen der Beratungsstelle fundiertes und hochspezifisches
Fachwissen bezüglich des Themas Gerontopsychiatrie gesammelt und entwickelt.
In ihren fachlichen Grundsätzen stimmt die GeFa mit Erkenntnissen der geronto-
logischen Forschung überein. Diese lauten in ihren Überschriften:
a) Alter ist nicht mit Kompetenzverlust gleichzusetzen.
b) Therapie bzw. Rehabilitation zeigen auch im hohen Alter Erfolg.
c) Entwicklung ist möglich bis ins hohe Alter.
Die GeFa Mittelfranken sieht sich in einer anwaltschaftlichen Funktion für ältere
Menschen mit psychiatrischen Symptomen. Grundsätzliches Ziel der Fachkoordi-
nation ist die Integration gerontopsychiatrisch erkrankter Menschen. Daher strebt sie
zum einen die Ausweitung des Angebots an gerontopsychiatrischen Dienst-
leistungssystemen (quantitativer Aspekt) in Regionen an, die eine Unterversorgung
aufweisen. Zum anderen unterstützt sie aktuell bestehende Angebote im Hinblick auf
eine verbesserte Zusammenarbeit sowie der Weiterentwicklung im inhaltlich-
konzeptionellen Bereich (qualitativer Aspekt). Zielgruppe der GeFa sind demenziell,
depressiv und schizophren erkrankte ältere Menschen sowie Suchtkranke im Alter.
Voraussetzung für die Zuständigkeit ist, dass sie im Bezirk Mittelfranken leben (vgl.
GeFa 2004, S.2f).
43

Das Aufgabenprofil der GeFa ergibt sich aus dem Unterstützungsbedarf geronto-
psychiatrisch erkrankter Menschen. Dazu gehören folgende Aufgaben:
• Bestandsaufnahme: Erfassung von vorhandenen Versorgungsbausteinen in
Mittelfranken
• Koordination: Förderung der Kooperation von Versorgungsanbietern
• Case Management: Organisation einer fallbezogenen Zusammenarbeit unter-
schiedlicher Leistungserbringer
• Fachberatung: Beratung für Einrichtungen der Gesundheits- und Altenhilfe über
innovative Konzepte der Gerontopsychiatrie
• Bedarfsermittlung (wo bestehen z.B. Versorgungsdefizite?)
• Öffentlichkeitsarbeit (z.B. Informationsmaterialien zur GeFa-Arbeit, Gremien-
arbeit)
• Fortbildung (Organisation von Fortbildung für Berufsgruppen wie Klinikpersonal
und Mitarbeiter in der Altenhilfe
• Tätigkeitsberichte (einmal pro Jahr, Information für den Bezirk)
Die GeFa Mittelfranken umfasst eine Vollzeitstelle mit 38,5 Wochenstunden. Derzeit
teilen sich diese Stelle zwei Diplom-Sozialpädagoginnen mit gerontologischer
Zusatzausbildung. Die Fachkoordination arbeitet eng zusammen mit der Ange-
hörigenberatung e.V. Es finden regelmäßige Teamsitzungen mit der Angehörigen-
beratung statt. Hier kommt es zum gegenseitigen Austausch von Informationen und
einer Berichterstattung gegenüber dem Geschäftsführer (vgl. GeFa 2004, S.5f).
4.2 Ausgangssituation für das Modellprojekt
Die Häufigkeit gerontopsychiatrischer Erkrankungen in Mittelfranken und die positive
Bewertung der Fortbildung „Qualifizierungskonzept Mittelfranken“ gaben für die
Gerontopsychiatrische Fachkoordination den Anlass, das Modellprojekt „Geronto-
psychiatrisches Fallmanagement (AGFM)“ zu konzipieren.
a) Häufigkeit von Demenzerkrankungen und Depressionen in Mittelfranken
In Mittelfranken leben zur Zeit etwa 1,7 Mio. Menschen, von denen 314.384
Menschen ab 65 Jahre und älter sind (Bayerisches Landesamt für Statistik und
Datenverarbeitung, Stand 24.02.2006, zit. nach GeFa 2009, S.5). Laut dem
Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (zit. nach GeFa
44

2009, S.5) liegt die Zahl der Demenzerkrankten in Mittelfranken bei 21.848 Demenz-
erkrankten. Geht man von einer Prävalenz von zehn Prozent für Altersdepressionen
aus (siehe Punkt 3.3.2), läge die Anzahl in Mittelfranken bei 31.438 Betroffenen. Laut
der von der GeFa durchgeführten „Bestandsaufnahme zur gerontopsychiatrischen
Versorgungsstruktur im Bezirk Mittelfranken“ lag die Anzahl der ermittelten geronto-
psychiatrisch Erkrankten, die von ambulanten Pflegediensten versorgt wurden, ca.
bei einem Drittel der insgesamt erfassten Versorgten. Aussagen von Pflege-
dienstleitungen zufolge ist deren Anteil in der Zwischenzeit drastisch angestiegen.
Nach deren Einschätzungen würden jedoch häufig keine Diagnosen vorliegen (vgl.
GeFa 2009, S.5).
b) Das Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie (GQ)
Seit Ende November 2002 führte die Angehörigenberatung e.V. Nürnberg die
Schulung „Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie“ durch. Daran nahmen Mit-
arbeiter von rund 130 ambulanten Pflegediensten aus der Region Mittelfranken teil.
Das Qualifizierungskonzept bietet eine Basisqualifikation im Umfang von 32 Fort-
bildungseinheiten im ersten Teil an. In einem zweiten Teil findet eine Schulung zur
Entwicklung von Handlungskompetenz zum Umgang mit Demenzpatienten im Um-
fang von 16 Fortbildungseinheiten statt. Dieses Fortbildungsangebot, das vom Bezirk
Mittelfranken finanziert wird und für die Pflegedienste kostenlos ist, stieß bei den
Teilnehmern auf große Resonanz (vgl. GeFa 2009, S.6). Die Auswertung von
Fragebögen zur Evaluation des Fortbildungsangebotes im Jahr 2005 (TN= 27,6%
von insgesamt ca. 600 Mitarbeitern plus zusätzlich 37 Fragebögen der Pflege-
dienstleitungen, die für 46 Dienste in 16 Orten Mittelfrankens zuständig waren) kam
zu dem Ergebnis, dass sich durch die Fortbildung bei 80% der Mitarbeiter das
Verständnis für gerontopsychiatrische Erkrankungen wesentlich erhöht hatte. Zwei
Drittel der Befragten gab an, dass die Vermittlung an weiterführenden Hilfen für
Betroffene und Angehörige angestiegen sei. Außerdem gaben 61% an, dass dem
Arbeitsbereich Gerontopsychiatrie ein höherer Stellenwert innerhalb der eigenen
Organisation zukommt. Laut Befragung erschien der Mehrzahl der Pflegedienst-
leitungen (51,7%) die Übernahme eines gerontopsychiatrischen Fallmanagements
vorstellbar (vgl. GeFa 2009, S.6).
45

4.3 Die Darstellung des Projektes AGFM
Das Projekt startete mit einer Einführungsveranstaltung für die Fallmanagerinnen im
April 2006. Im Anschluss daran konnten im Mai 2006 die ersten Fälle angenommen
werden. Für die „Bearbeitung“ eines Falles waren maximal sechs Monate ver-
anschlagt. Da das Projekt im Dezember 2008 abgeschlossen sein sollte, konnten
Fälle bis Ende Juni 2008 angenommen werden. Somit standen für die Fallaufnahme
insgesamt 25 Monate während des Projektlaufs zur Verfügung. Der Abschluss des
Projektes konnte zum geplanten Zeitpunkt erfolgen (vgl. GeFa 2009, S.6). Die Dar-
stellung des Projektes umfasst im Folgenden die Beschreibung der Zielgruppe von
AGFM und Ziele/ Aufgaben der Projektpartner. Eingegangen wird weiterhin an dieser
Stelle auf die Teilnahmevoraussetzungen für die Fallmanagerinnen, auf Koopera-
tionspartner und die regionale Verteilung im Fallmanagement. Außerdem gehört zur
Darstellung des Projektes das verwendete Dokumentationsmaterial, die Schulungen
der Fallmanagerinnen, die Finanzierung und die Öffentlichkeitsarbeit im Rahmen von
AGFM.
a) Zielgruppe und Ziele/ Aufgaben der Projektpartner
Zur Zielgruppe des Projektes zählten demenzerkrankte und depressiv erkrankte
ältere Menschen ab ca. 65 Jahren, deren Lebensumstände beratende, koordi-
nierende und lösungsorientierte Hilfe erfordern, unabhängig davon, ob sie allein oder
mit Angehörigen zusammenlebten (vgl. ebd.). Voraussetzung für die Teilnahme war
eine Diagnosestellung in Form einer Syndrombeschreibung seitens des Hausarztes
oder einer anderen Einrichtung. Eine Differentialdiagnose musste nicht vorliegen.
Ausreichend war in gewissen Fällen auch der Verdacht auf Demenz, wenn z.B. eine
depressive Symptomatik im Vordergrund stand. Die Bereitschaft, sich einer um-
fassenden diagnostischen Untersuchung zu unterziehen, konnte eben erst nach
einer intensiven Hilfestellung erreicht werden. Ausgeschlossen vom Fallmanagement
waren Menschen, deren Erkrankung bereits so weit fortgeschritten war, dass die
Pflege im Mittelpunkt der Versorgung stand (vgl. GeFa 2006, S.11).
Ziel des Projektes war es, durch ein wenn möglich frühzeitiges, koordiniertes Fall-
management für die o.g. Zielgruppe und deren Angehörige einen Beitrag zur Ver-
meidung von Krisensituationen zu leisten, die zu einer verfrühten bzw. unnötigen
Einweisung in eine stationäre Einrichtung der Alten- und Gesundheitshilfe geführt
hätten. Mit dem Angebot eines Fallmanagements (Unterstützung, Begleitung, Ent-
46

lastung) sollten die kranken Menschen und ihre Angehörigen in der Stabilisierung
ihrer Lebenssituation unterstützt werden und der Verbleib im eigenen zu Hause
erhalten oder zumindest verlängert werden. Daraus leitet sich ein nicht zu ver-
nachlässigender Begleitaspekt aus der Perspektive der Kostenträger ab: Durch die
Vermeidung von stationärer Dauerversorgung, hervorgerufen durch evtl. nicht not-
wendige oder verfrühte Einweisung in stationäre Pflegeeinrichtungen, ist eine
Kostendämpfung von Sozialleistungen, Behandlungskosten und Pflegekosten
möglich. (vgl. GeFa 2009, S.7). Um die genannten Ziele zu gewährleisten, mussten
die Projektpartner auch schon im Vorfeld bestimmte Aufgaben übernehmen.
Hauptaufgaben der GeFa waren die Planung, Entwicklung und Koordination des ge-
samten Projektes sowie das Coaching der teilnehmenden ambulanten Pflegedienste.
Daraus ergaben sich mehrere Teilaufgaben:
• Erarbeitung einer Modellskizze sowie von Förderanträgen
• Anfertigung einer ausführlichen Projektbeschreibung
• Entwicklung des Instrumentariums (Dokumentationssystem) für die ambulanten
Pflegedienste
• Auswahl, Information und Vernetzung aller Beteiligten
• Verhandlungen mit Kostenträgern
• Coaching für die ambulanten Pflegedienste in Form von Schulungen und Fall-
konferenzen
• Einbindung von Ärzten zur Durchführung der Fallkonferenzen
• Öffentlichkeitsarbeit
• Dokumentation und Auswertung.
Die Mitarbeiterinnen bzw. Fallmanagerinnen der ambulanten Pflegedienste waren
zuständig für die aufsuchende Beratung, die Erstellung eines individuellen Hilfe-
planes und dessen Umsetzung. Dies beinhaltete folgende Teilaufgaben:
• Herstellung des Erstkontaktes und Aufbau eines Vertrauensverhältnisses
• Kontraktvereinbarung zur Übernahme des Fallmanagements
• Erschließung von Hilfen (z.B. aus Familie und Nachbarschaft)
• Arztvermittlungen
• Vermittlung von niedrigschwelligen Angeboten (z.B. Helferinnenkreis oder
Gruppenangebote für Angehörige)
• Unterstützung bei Antragstellungen sowie anderen Formalitäten
47

• Vermittlung von Wohnberatung
• Vermittlung von Krisenintervention und Verweisung an Angehörigenberatungs-
stellen (vgl. GeFa 2006, S.9f).
b) Teilnahmevoraussetzung der Fallmanagerinnen
Als Voraussetzung für die Beteiligung am Projekt mussten die Fallmanagerinnen im
Vorfeld mindestens am „Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie“ Teil 1 teilge-
nommen haben und möglichst zeitnah an Teil 2 (siehe Punkt 4.2). Eine höherwertige
Fort-/ Aus- oder Weiterbildung war nicht verbindlich. Dies ist damit zu erklären, dass
ein Kontakt zu den ambulanten Pflegediensten erst über das Angebot des
„Qualifizierungskonzepts Gerontopsychiatrie“ zustande kam und nicht davon ausge-
gangen werden konnte, dass in Mittelfranken flächendeckend gerontopsychiatrische
Fachkräfte in ambulanten Pflegediensten zur Verfügung stehen. Darüber hinaus war
eine weitere Voraussetzung, dass die teilnehmenden Pflegedienste eine Verein-
barung mit folgenden Punkten unterzeichneten (vgl. GeFa 2009, S.8). Damit
erklärten sie sich bereit
- „zur Einhaltung völliger Neutralität bei der Durchführung des ambulanten
Fallmanagements,
- zur träger- und personenneutralen Vermittlung der notwendigen Hilfen und
Unterstützungsmaßnahmen,
- zur Beachtung des Vorranges der Wünsche und Erfordernisse von Seiten der
Betroffenen bei der Vermittlung und Zuschaltung weitergehender Maßnahmen
und
- zur Kooperation mit allen notwendigen weiteren informellen und professionellen
Unterstützern“ (GeFa 2009, S.8).
Die durchzuführenden Maßnahmen sollten auf der Basis der Biografiekenntnis
erfolgen. Größtmögliche Reaktivierung und Motivierung sowie die Stärkung des
Selbstwertgefühls der kranken Senioren und deren Angehörigen waren seitens der
Fallmanagerinnen anzustreben (vgl. ebd. S. 8).
c) Kooperationspartner und regionale Verteilung
Es konnten nach persönlichen Gesprächen vor Ort mit vorab interessierten Ge-
schäftsführern und Pflegedienstleitungen 12 Diakoniestationen, eine Caritasstation
48

und eine offene Behindertenarbeit (OBA) mit insgesamt 40 namentlich genannten
Fallmanagerinnen für die Beteiligung am Projekt gewonnen werden (vgl. ebd. S.9).
Die Einrichtungen, die an AGFM teilnahmen verteilten sich auf folgende Regionen:
• Stadt Nürnberg 2 Einrichtungen
• Landkreis Nürnberger Land 1 Einrichtung
• Landkreis Fürth
(mit einer Außenstelle) 1 Einrichtung
• Stadt Erlangen
(Sozialstation mit vier Dienststellen) 1 Einrichtung
• Stadt und Landkreis Ansbach
(mit zwei Fachstellen Beratung für pflegende Angehörige) 4 Einrichtungen
• Landkreis Roth/Stadt Schwabach 2 Einrichtungen
• Landkreis Weißenburg-Gunzenhausen
(mit je einer Fachstelle Beratung pflegende Angehörige
und einer Außenstelle) 2 Einrichtungen
• Neustadt/A. / Bad Windsheim
(mit einer Fachstelle Beratung für pflegende Angehörige) 1 Einrichtung
(vgl. GeFa 2009,S.8).
d) Das Dokumentationsmaterial
Eine Mitarbeiterin der Gerontopsychiatrischen Fachkoordination (GeFa) Mittelfranken
konzipierte das Dokumentationssystem, um eine standardisierte Dokumentation der
bearbeiteten Fälle im Rahmen des Fallmanagements zu ermöglichen. Basis hierfür
waren umfangreiche Internet- und Literaturrecherchen zum Thema Case Manage-
ment. Des Weiteren wurde auf verwendete Unterlagen im Bezirk Mittelfranken zum
Gesamtplanverfahren nach §58 SGBXII zurückgegriffen. Auch persönliche Beratung
durch die Geschäftsführung von Halma e.V. in Würzburg - eine Einrichtung, die
ebenso Case Management durchführt - wurde in Anspruch genommen. Außerdem
fand Rücksprache mit den beteiligten Pflegedienstleitungen zur Praktikabilität statt
(vgl. GeFa 2009, S.9).
Die Fallmanagerinnen erhielten das umfassende Dokumentationsmaterial zum einen
in Papierform und zum anderen auf CD-ROM. Somit konnten alle Unterlagen von
49

den Fallmanagerinnen per Hand oder PC bearbeitet werden. Eine Weiterleitung der
bearbeiteten Fälle an die GeFa erfolgte per Post, per Fax oder per E-Mail (vgl. ebd.).
Zur Einsicht befinden sich die im folgenden kurz dargestellten Unterlagen im Anhang.
• Anforderungsprofil der Fallmanagerinnen
Ein Anforderungsprofil mit 15 Items sollte den Fallmanagerinnen zur Kontrolle und
Selbsteinschätzung dienen, ob sie das Anforderungsprofil der Fallmanagerin
fachlich und persönlich erfüllen können.
• Neutralitätserklärung
Die kooperierenden ambulanten Pflegedienste mussten eine Neutralitätserklärung
unterzeichnen. Dies war verbindlich vorgeschrieben. Bei der konkreten Fall-
bearbeitung sollte das Angebot von Trägern vor Ort berücksichtigt werden. Außer-
dem waren die Wünsche von Erkrankten und Angehörigen die Basis für die
Koordination weiterführender Hilfsangebote.
• Datenschutzerklärung der GeFa
Die GeFa Mittelfranken verfasste eine Datenschutzerklärung, die den beteiligten
Pflegediensten für die Erkrankten und Angehörigen als Vorlage zur Verfügung
standen.
• Rückfax Fallmeldung
Bevor die Fallmanagerinnen begannen, einen Fall zu bearbeiten, wurde voraus-
gesetzt, dass sie zu jedem Fall ein Fax mit Rahmendaten an die GeFa mit der Bitte
um Bestätigung übermittelten. Durch diese verbindliche Anmeldung sollte gewähr-
leistet werden, dass keine Überschreitung des Budgets erfolgte und die GeFa
Rücksprachemöglichkeit hatte.
• Schweigepflichtentbindung und Schweigepflichterklärung
Die Unterschrift der Erkrankten oder ihrer Angehörigen unter die Schweigepflicht-
entbindung war eine wichtige Zugangsvoraussetzung, da andernfalls eine Fall-
bearbeitung nicht möglich war. Im Gegenzug verpflichtete sich der Pflegedienst
durch Unterzeichnung, erforderliche Kontakte, die zu anderen Dienstleistern im
Zuge der Fallbearbeitung aufgenommen wurden, offen zu legen. (vgl. ebd. S.10).
50

• Dokumentationsbogen
Im Dokumentationsbogen waren von den Fallmanagerinnen Angaben zur Person,
psychiatrische und somatische Diagnose, Medikation, Verhaltensauffälligkeiten,
Kontaktverhalten, Mobilität, Hilfsmittel, verordnete Therapien sowie ambulante, teil-
stationäre und (klinisch) stationäre Unterstützungsmaßnahmen des Erkrankten zu
erfassen.
• Bedarfsermittlung
Hier war für die Bereiche ärztliche Versorgung, Haushalt, Ernährung, Wohnung,
soziale Kontakte, Tagesgestaltung, Mobilität und Aktivierung sowie Finanzen und
Post der Hilfebedarf zu ermitteln und in Zusammenarbeit mit den Angehörigen und/
oder den Betroffenen zu klären, welche Unterstützungsmaßnahmen und -
leistungen durch welche Personen oder Dienstleister erbracht werden könnten.
• Zeittabelle
In der Zeittabelle wurde die Fahrtzeit der Fallmanagerinnen mit Kilometerangabe
erfasst. Weiterhin schriftlich festgehalten wurde stichpunktartig der Inhalt der
Gespräche bei den drei veranschlagten Hausbesuchen, die Angaben zur Anzahl
der fallbezogenen Telefonkontakte und durch wen die Kontaktaufnahme vor-
genommen wurde (vgl. ebd.).
• Abschlussbericht
In einem Abschlussbericht wurde Anfang und Ende des Fallmanagements, die
durchgeführten Testverfahren und -ergebnisse, Pflegeeinstufung bei Beginn und
Ende der Fallbearbeitung, die vermittelten Institutionen, verordnete Therapie-
maßnahmen und weitere Unterstützungsleistungen sowie der Grund für die Be-
endigung des Fallmanagements dokumentiert. Es konnte hier auch eine Eigen-
beurteilung der Effekte des Fallmanagements seitens der Fallmanagerin und durch
Klienten und Angehörige vermerkt werden.
• Zahlungsanweisungsformular
Die Fallmanagerinnen bzw. der kooperierende ambulante Pflegedienst erhielten
nach Abschluss eines Falles eine pauschale Aufwandsentschädigung. Es war hier-
51

für eine Anweisung zum Nachweis für die Buchhaltung erforderlich (vgl. GeFa
2009, S. 11).
e) Schulungen der Fallmanagerinnen
Im Rahmen des Projekts war im Kooperationsvertrag mit den teilnehmenden Pflege-
diensten festgelegt, dass begleitend für die Fallmanagerinnen halbjährliche
Schulungen abgehalten werden. Ehe das Projekt startete, wurde eine Einführungs-
veranstaltung durchgeführt. Ebenso gab es nach Beendigung des Projektes eine
Abschlussveranstaltung. Die für das Projekt zuständige Mitarbeiterin der GeFa
organisierte, moderierte und begleitete inhaltlich die Schulungen. Unterstützend hier-
zu erhielten die Fallmanagerinnen umfangreiche Skripten und Protokolle. Von
insgesamt 40 gemeldeten Fallmanagerinnen bearbeiteten 19 davon einen oder
mehrere Fälle. Von diesen nahmen wiederum jeweils zwischen 15 und 17 Fall-
managerinnen an den halbjährlichen Schulungen teil (vgl. GeFa 2009,S.11f).
In einem Umfang von vier Fortbildungseinheiten wurden die künftigen Fall-
managerinnen bei der Einführungsveranstaltung anhand eines exemplarischen Fall-
beispiels an die Vorgehensweise im Fallmanagement herangeführt. Grundkenntnisse
zum Case Management nach W.R. Wendt konnten bereits im Rahmen des
„Qualifizierungskonzepts Gerontopsychiatrie“ gewonnen werden. Während der
Einführungsveranstaltung wurden die Teilnehmerinnen vom Leiter der Gedächtnis-
sprechstunde des Klinikums Nürnberg Nord zum Mini-Mental-Status-Test (MMST
nach Folstein), zum Dem Tect (nach J. Kessler und P. Calabrese) sowie zur
Geriatrischen Depressionsskala (GDS nach Yesavage) geschult. Dadurch erhielten
die Fallmanagerinnen die Berechtigung, die Testverfahren selbständig durchzuführen
(vgl. GeFa 2009, S.12). Ebenso erhielten die Fallmanagerinnen die Dokumentations-
materialien (Punkt 4.3.4), die bei der Einführung ausführlich besprochen wurden. An
der Einführungsveranstaltung nahmen 34 Fallmanagerinnen von 15 ambulanten
Pflegediensten teil. Ein Pflegedienst entschied sich nach der Einführungsver-
anstaltung gegen die Teilnahme am Projekt (vgl. ebd. S.12).
Folgende Inhalte wurden in regelmäßigen Schulungen im Umfang zu je vier Fort-
bildungseinheiten vermittelt:
• Krankheitsbilder von Depression und Demenz
• Das Konzept Case Management nach Wendt
• Exemplarische Falldarstellung
52

• Coaching zur Fallbearbeitung
• kollegialer Austausch zur konkreten Durchführung des Fallmanagements
• Schulung zur Wohnberatung und Wohnanpassung für Pflegekräfte (bezogen
auf das Krankheitsbild Demenz)(vgl. ebd.).
Die Referenten für die Schulungen kamen aus unterschiedlichen Bereichen. Zum
Einsatz kamen:
• ein Arzt des Klinikums Nürnberg Nord
• eine Ärztin für Gerontopsychiatrie aus dem Bezirksklinikum Ansbach
• ein Supervisor der Deutschen Gesellschaft für Supervision (DGSV)
• eine Mitarbeiterin der „Fachstelle Wohnberatung in Bayern“
• der Geschäftsführer der Angehörigenberatung e.V. Nürnberg
• Mitarbeiterinnen der Gerontopsychiatrischen Fachkoordination Mittelfranken
Verwendet wurden zur Vermittlung und Veranschaulichung von Inhalten Folien,
Power-Point-Präsentationen, Video-Vorführungen und Moderationstechniken aus der
Erwachsenenbildung.
Außerdem gab es für die Fallmanagerinnen im Rahmen von AGFM eine Abschluss-
schulung. Diese Veranstaltung diente der Besprechung ausgewählter Ergebnisse
des Projektes und der Diskussion über die Frage nach einer potentiellen Fortführung
des Projektes oder der Weiterentwicklung von Angeboten der ambulanten Pflege-
dienste. Für Inhalte und Moderation waren die Mitarbeiterinnen der GeFa und der
Geschäftsführer der Angehörigenberatung e.V. Nürnberg zuständig. In diesem
Rahmen erhielten die Fallmanagerinnen eine Bestätigung über die Teilnahme an
dem Projekt ausgehändigt (vgl. GeFa 2009, S.12f).
f) Finanzierung und Öffentlichkeitsarbeit
Finanziert wurde das Projekt AGFM durch den Bezirk Mittelfranken über das Budget
für die Fortbildung „Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie“. Zusätzliche Mittel
standen dafür nicht zur Verfügung. Es fand eine Umwidmung der zur Verfügung
gestellten Gelder statt, welche die Angehörigenberatung Nürnberg e.V. für das Fort-
bildungsangebot erhielt. Die Fallmanagerinnen bzw. der ambulante Pflegedienst
bekamen pro abgeschlossenen Fall eine pauschale Aufwandsentschädigung. Eine
Durchführung des „Qualifizierungskonzepts Gerontopsychiatrie“ fand im Zeitraum
des Projekts weiterhin statt (vgl. GeFa 2009, S.13).
53

Um das Projekt AGFM der Öffentlichkeit nahe zu bringen, wurden verschiedene
Maßnahmen und Medien eingesetzt:
• Um den ambulanten Pflegediensten eine Werbung vor Ort zu ermöglichen,
erhielten diese von der GeFa ein Faltblatt mit Rahmendaten zu AGFM.
• Das neue Angebot wurde von einer Mitarbeiterin der GeFa Mittelfranken in
verschiedenen Gremien (z.B. Arbeitskreis Gerontopsychiatrie, Pflegekonferen-
zen, Verbrauchermesse sowie mittelfränkischer Geriatrietag) vorgestellt.
• Die GeFa schickte an Ärzte vor Ort Briefe mit Anschreiben und Faltblättern.
Damit wurde über das Projekt informiert und um Kooperation gebeten.
• Im „Bezirks-Report“ fand ein Hinweis auf das Fallmanagement-Projekt statt.
• Auf einer Pressekonferenz, bei welcher der Bezirkstagspräsident von Mittel-
franken, eine GeFa-Mitarbeiterin und einige Fallmanagerinnen zugegen waren,
wurde über das Projekt berichtet (vgl. ebd. S.13).
4.4 Ergebnisse aus dem gerontopsychiatrischen Fallmanagement (AGFM)
Nach Abschluss des Projektes im Dezember 2008 lagen der GeFa zur Auswertung
Unterlagen von insgesamt 46 Fällen vor. Im Folgenden werden Ergebnisse aus der
Auswertung dargestellt und zwar bezogen auf den Zugangsweg zum Fall-
management, der regionalen Verteilung der Fälle, Alter und Geschlecht der Klienten,
die auftretenden Krankheitsbilder und der dabei eingesetzten Testverfahren, die
Lebenssituation der Betroffenen sowie auf die Problemstellungen, aus denen sich ein
Hilfebedarf herauskristallisierte (vgl. GeFa 2009, S. 14 ff).
4.4.1 Zugangsweg zum Fallmanagement/ Regionale Verteilung/ Alter und
Geschlecht
Den eingegangenen Fallunterlagen konnten die Zugangswege der Betroffenen zum
Fallmanagement entnommen werden. Es ließen sich vier Kategorien erschließen:
Der häufigste Zugang erfolgte mit 22 Nennungen über die GeFa/ Angehörigen-
beratung e.V., Angehörige, Nachbarn, Bekannte oder Betreuer, was unter die Kate-
gorie „Sonstige“ zusammengefasst wurde. An zweiter Stelle stand der Zugangsweg
direkt über den Pflegedienst mit 21 Nennungen, d.h. dass die Fallmanagerinnen z.B.
bei einem Pflege- oder Beratungsbesuch auf das Angebot hinwiesen. Bei diesen
beiden Kategorien kamen Mehrfachnennungen zustande, da es sein konnte dass ein
Angehöriger z.B. den Zugang über die GeFa hatte und der Pflegedienst gleichzeitig
54

das erkrankte Familienmitglied auf AGFM hinwies. In fünf Fällen nahm der Klient
selbst Kontakt zum Pflegedienst auf, um im Fallmanagement aufgenommen zu
werden. Lediglich in einem Fall war ein Arzt für die Kontaktaufnahme verantwortlich
(vgl. GeFa 2009, S.14).
Grafik 1: Der Zugangsweg zum Fallmanagement (Quelle: Gefa 2009, S.14)
Was die regionale Verteilung betrifft, kristallisierte sich heraus, dass die meisten
dokumentierten Fälle im ländlichen Bereich bearbeitet wurden, was aus der nach-
folgenden Grafik ersichtlich wird. An der Spitze steht hier die Region Landkreis
Weißenburg-Gunzenhausen mit 41% aller bearbeiteten Fälle. In der Stadt Nürnberg
gab es 21,7% Fälle, gefolgt von der Region Stadt und Landkreis Ansbach mit 19,6%.
In der Region Landkreis Roth/ Stadt Schwabach und in der Region Landkreis
Neustadt Aisch/ Bad Windsheim waren es jeweils 6,5% und in der Stadt Erlangen
4,3% bearbeitete Fälle (vgl. GeFa 2009, S.15).
Grafik 2: Anzahl der Fälle nach Regionen (Quelle GeFa 2009, S.15)
55

Aus der nachstehenden Tabelle wird die Altersstruktur der Klienten (n = 46) im Fall-
management-Projekt ersichtlich:
Tabelle 2: Mindest- und Höchstalter für weibliches und männliches Geschlecht
(Quelle: GeFa 2009, S.15).
Das Durchschnittsalter lag bei 78,4 Jahren. Von den weiblichen Klienten war die
jüngste 56 Jahre und die älteste 93 Jahre alt. Bei den teilnehmenden Männern war
der jüngste 67 Jahre und der älteste 91 Jahre alt.
Tabelle 2 spiegelt die Geschlechterverteilung wider (n = 46):
Tabelle 3: Anzahl nach Geschlechterverteilung (Quelle: GeFa 2009, S.16)
Mehr als drei Viertel der Erkrankten war weiblichen und knapp ein Viertel war
männlichen Geschlechts (vgl. ebd. S.16).
4.4.2 Krankheitsbilder und eingesetzte Testverfahren
Die Klienten des Fallmanagements litten unter psychiatrischen und somatischen
Erkrankungen.
Den Angaben der Fallmanagerinnen konnte entnommen werden, dass von den 46
Fällen 30 Personen (rund zwei Drittel) von einer Demenz betroffen waren. Bei 11
Fällen traten eine Demenz und eine Depression gleichzeitig auf und bei fünf Fällen
lag eine Depression vor. Bei der Fallaufnahme eines Klienten war es den Fall-
managerinnen möglich, eine Eigenbeurteilung abzugeben, welche in einem Rück-
meldebogen angegeben werden sollte. Zur Spezifizierung konnten die Fall-
managerinnen Testverfahren einsetzen (vgl. GeFa 2009, S.16).
56

Grafik 3: Anzahl der Krankheitsbilder (Quelle: GeFa 2009, S. 16)
Bei rund 59% der Klienten lag bei der Fallaufnahme bereits eine ärztliche Diagnose
vor. Bei rund 41% der Teilnehmer handelte es sich um eine Eigenbeurteilung durch
die Fallmanagerinnen (vgl. ebd.). Die Verteilung der Diagnosestellung durch Arzt
oder Fallmanagerin wird in der nachstehenden Grafik veranschaulicht.
Grafik 4: Diagnosestellung durch Arzt oder Fallmanagerin (Quelle: GeFa 2009, S.17)
Des Weiteren waren die Teilnehmer auch somatisch erkrankt (vgl. GeFa 2009,
S.18f). Art und Anzahl der Erkrankung ist in der folgenden Tabelle dargestellt.
Tabelle 4: Anzahl somatischer Erkrankungen (Mehrfachnennungen möglich) (Quelle GeFa 2009,
S.18)
57

Zur Eigenbeurteilung von psychiatrischen Erkrankungen konnten die Fall-
managerinnen Testverfahren anwenden, zu denen sie in ihrer Fortbildung geschult
worden waren. Zum Einsatz kamen der Mini-Mental Status Test (MMST), der
DemTect sowie die Geriatrische Depressionsskala (GDS). Die Fallmanagerinnen
konnten insgesamt 27 mal eines oder mehrere der genannten Testverfahren
einsetzen. In 12 Fällen musste die Testung abgebrochen werden, da die Situation für
den Kranken zu belastend war oder die Aufmerksamkeitsspanne des Betroffenen zu
kurz war (vgl. ebd. S.17). Im Anschluss werden die eingesetzten Testverfahren kurz
erklärt und deren Ergebnisse innerhalb des Projekts dargestellt.
a) Der Mini-Mental Status Test (MMST)
„Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) nach Folstein u.a. ist wegen seiner raschen
Durchführungszeit ein beliebtes Screening-Verfahren zur Erfassung zerebraler
Insuffizienz bzw. Demenz. Er prüft mit wenigen Fragen sowie durch Schreiben und
Abzeichnen einer einfachen geometrischen Figur grob die Orientierung,
Aufmerksamkeit, Konzentration, Merkfähigkeit und das Sprachverständnis (Füsgen
1996, S. 192).
Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass er jedoch nicht für eine exakte Analyse
kognitiver Fähigkeiten eingesetzt werden kann. Beim MMST kann ein Wert von null
bis 30 Punkten erreicht werden. Dabei stehen 30 Punkte für uneingeschränkte und
null Punkte für schwerst beeinträchtigte kognitive Funktionen. Ein Wert unter 20
Punkten weist auf eine leichte bis mittlere Demenz hin. Eine Punktzahl unter zehn
deutet auf eine schwere Demenz hin (vgl. ebd.). Im Projekt AGFM lagen die Ergeb-
nisse beim MMST bei einem Wert von fünf bis 24 Punkten (vgl. GeFa 2009, S.17).
Tabelle 5: Anzahl der erzielten Punkte im MMST (Quelle GeFa 2009, S.18)
b) Der DemTect
Der DemTect ist ein relativ neues Testverfahren, das im Jahr 2000 von Josef Kessler
vom Max-Planck-Institut für neurologische Forschung in Köln und Pasquale
Calabrese von der Neurologischen Uni-Klinik des Knappschaftskrankenhauses in
Bochum entwickelt wurde. Der DemTect stellt ein einfaches, rasch und objektiv
58

durchzuführendes und auszuwertendes Screening-Verfahren zu Demenz dar. Das
Testinstrumentarium setzt sich zusammen aus den Subtests für Gedächtnis, Zahlen-
transkodieren, Wortflüssigkeit, Wortspanne und verzögerter Abruf. Die Ergebnisse
der Einzelaufgaben werden in Punkte umgerechnet. Die Testsummenwerte reichen
von null bis 18 Punkte. Werte von 13-18 Punkten sprechen für eine altersgemäße
kognitive Leistung. Bei einem Ergebnis von neun bis 12 Punkten geht man von einer
leichten kognitiven Beeinträchtigung aus und bei einem Wert von acht Punkten und
weniger besteht Demenzverdacht (vgl. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv..., Stand
15.10.09). Die Ergebnisse bei den getesteten Personen innerhalb von AGFM
ergaben Punktwerte zwischen eins und fünf Punkten (vgl. GeFa 2009, S.18).
Tabelle 6: Anzahl der erzielten Punkte im DemTect (Quelle:GeFa 2009, S.18)
c) Die Geriatrische Depressionsskala (GDS)
Die Geriatrische Depressionsskala nach Yesavage umfasst in ihrer Kurzform 15
Fragen zu Depression, die jeweils mit „ja“ und „nein“ zu beantworten sind. Bei einem
Wert von null bis fünf Punkten wird von normaler Befindlichkeit ausgegangen. Mehr
als fünf Punkte weisen auf eine leichte bis mäßige Depression hin und bei 11 und
mehr erreichten Punkten ist von einer schweren oder manifesten Depression
auszugehen (vgl. http://www.buergerspital.ch..., Stand 15.10.09).
Die Ergebnisse der Geriatrischen Depressionsskala im Rahmen von AGFM wiesen
bei fünf Personen auf das Vorliegen einer Depression hin. Es gab zwischen sechs
und 11 Ja-Antworten (vgl. GeFa 2009, S.18).
Tabelle 7: Anzahl der erzielten Punkte bei der GDS (Quelle: GeFa 2009, S.18)
59

4.4.3 Lebenssituation, Problemstellungen und daraus abgeleiteter Hilfebedarf
Auch Angaben zum Familienstand konnten aus den Rückmeldungen der
Fallmanagerinnen erschlossen werden. Von den 46 Teilnehmern waren 22 (= 47,8%)
verwitwet. 17 Personen (= 36,9%) gaben an, verheiratet zu sein und 6 Personen (=
13%) waren ledig. In einem Fall wurde keine Angabe zum Familienstand vorge-
nommen (vgl. GeFa 2009, S.19).
Grafik 5: Familienstand der Erkrankten (Quelle: GeFa 2009, S.19)
Von den 46 Teilnehmern lebten 30 Personen (= 65,2%) mit ihren Angehörigen
zusammen. 16 Personen (= 34,8%) lebten alleine. Auch zur Wohnsituation selbst
gab es Angaben. 28 Personen hatten Treppen zu überwinden, 5 Personen hatten
keinen Aufzug. Die Nutzung eines Bades stand 27 Personen zur Verfügung, 15
Personen war eine Dusche zugänglich. 20 Teilnehmer lebten in einem
Einfamilienhaus und 19 in einem Mehrfamilienhaus. Die Bewohner eines
Einfamilienhauses waren sämtlich in der ländlichen Region Mittelfranken ansässig.
Bei sieben Personen lagen keine Angaben vor (vgl. ebd.). Die Wohnsituation wird in
der nachfolgenden Grafik veranschaulicht:
60

Grafik 6: Wohnsituation der Klienten (Quelle: GeFa 2009, S.20)
Hinsichtlich der Pflegeeinstufung, der ärztlichen Versorgung und der im Verlauf der
Erkrankung auftauchenden Verhaltensänderungen ergab sich laut Angaben der Fall-
managerinnen der hauptsächliche Hilfebedarf.
Häufig war es für die Erkrankten und ihre Angehörigen wichtig, eine Pflegeeinstufung
bzw. eine Höherstufung durchzusetzen. Zu Beginn des Fallmanagements lag bei den
meisten Klienten (= 20 Personen) noch gar keine Einstufung oder lediglich die Ein-
stufung in Pflegestufe I vor (= 20 Personen). Nur sechs Teilnehmer befanden sich zu
Beginn in der Pflegestufe II (vgl. GeFa 2009, S.20).
Tabelle 8: Pflegeeinstufung zu Beginn (Quelle: GeFa 2009, S.21)
Während AGFM konnte in 6 Fällen eine Höherstufung mit Hilfe der Fallmanagerinnen
erreicht werden. Eine Pflegeeinstufung bzw. eine Höherstufung wurde in 15 Fällen
beantragt. In einem Fall kam es zu einer Rückstufung (vgl. ebd.).
61

Tabelle 9: Pflegeeinstufung am Ende (Quelle: GeFa 2009, S.21)
Eine weitere Aufgabe der Fallmanagerinnen war es, Unterstützung beim Zugang zu
notwendiger medizinischer Diagnostik und Therapie zu bieten. Eine Versorgung
durch einen Facharzt fand bereits bei mehr als der Hälfte (= 56,5%) der Klienten
statt. Etwas mehr als ein Drittel (= 37%) wurde bisher jedoch nur von einem Hausarzt
betreut (vgl. ebd. S. 21).
Tabelle 10: Anteil der Haus- und Facharztversorgung (Quelle GeFa 2009, S.21)
Die in der Fachliteratur häufig genannte Multimorbidität der Zielgruppe erfordert
intensive medizinische Betreuung und Unterstützung. Der Anteil der Klienten von
AGFM mit einer oder mehreren Diagnosen wird aus der nachstehenden Tabelle
ersichtlich.
Tabelle 11: Anzahl der Diagnosen pro Klient (Quelle GeFa 2009, S.21)
Bezüglich der Diagnosen liegen weiterhin Angaben zur medikamentösen Versorgung
vor. Aufgrund ihrer psychiatrischen Symptome bekamen jeweils 15 Personen Anti-
dementiva oder Antidepressiva verordnet. Sieben Klienten bekamen Sedativa, drei
Neuroleptika und eine Person Hypnotika verschrieben. 20 Personen erhielten da-
rüber hinaus weitergehende Medikamente. Dies waren Medikamente zur Behand-
62

lung von somatischen Erkrankungen, wie etwa Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-
erkrankungen sowie Stoffwechselkrankheiten. Zudem kam es zu einer Verab-
reichung von Antiepileptika, Gichtmittel sowie Cholesterin- oder Prostatamedi-
kamenten (vgl. GeFa 2009, S.22).
Da in der Betreuung und Versorgung gerontopsychiatrisch erkrankter Menschen die
Sicherstellung einer korrekten Medikamenteneinnahme eine wichtige Aufgabe ist,
sollten die Fallmanagerinnen diesen Hilfebedarf mit überprüfen und ggf. für eine
Sicherstellung sorgen.
Bei 21 Klienten (= 45,7%) wurden die Medikamente gerichtet und die Einnahme
durch einen ambulanten Pflegedienst beaufsichtigt. Bei sieben Klienten wurden die
Medikamente gerichtet, allerdings erfolgte die Einnahme ohne Aufsicht. Bei neun
Personen erfolgte nur die Einnahme unter Aufsicht und bei wiederum neun Personen
waren entweder keine Hilfen nötig oder es gab keine Angaben über erforderliche
Hilfen (vgl. ebd.).
Tabelle 12: Medikamentenverabreichung (Quelle GeFa 2009, S.22)
Die besonderen Probleme der Menschen mit einer Demenz und/ oder einer
Depression sind häufig Verhaltensauffälligkeiten, aus denen sich ein spezieller Hilfe-
bedarf ergibt. Im Projekt wurde durch die Fallmanagerinnen bei 25 Personen (=
54,3%) ein verminderter Antrieb festgestellt. Bei 19 Personen (= 41,3%) zeigte sich
ein Abwehrverhalten, 16 (= 34,8%) wurden von den Fallmanagerinnen als schwer
motivierbar eingeschätzt. Weiterhin machte sich bei 18 Teilnehmern (= 39%) Unruhe
bemerkbar und zehn Klienten (= 21,7%) hatten eine Weglauftendenz. Aggressivität
wurde bei 13 Personen (= 28,3%) festgestellt. Immerhin 14 Personen (= 30,4%)
zeigten Angstzustände und bei sieben Klienten (= 15,2%) stellten die Fall-
managerinnen sogar Suizidalität fest (vgl. GeFa 2009, S.23).
63

Grafik 7: Verhaltensauffälligkeiten/Risiken (Mehrfachnennungen möglich) (Quelle: GeFa 2009, S.23)
Alle aufgeführten Symptome erschweren die Betreuung und Versorgung der Er-
krankten. Da nur ein geringer Teil der Klienten bei Beginn des AGFM in Pflegestufe II
eingestuft war, besteht die berechtigte Annahme, dass die Betreuung und Pflege der
Erkrankten noch überwiegend von den Angehörigen geleistet wurde. Der Umgang
mit den Betroffenen im häuslichen Alltag stellt aufgrund der genannten Symptome
eine große Belastung für die Angehörigen dar. Die teils schwerwiegenden
Verhaltensauffälligkeiten machen neben der notwendigen medizinischen Versorgung
eine angepasste Vorgehensweise erforderlich. Hier konnten die Fallmanagerinnen
Unterstützung bieten, u.a. auch durch die Vermittlung von niedrigschwelligen Ange-
boten, die einen wichtigen Beitrag zur Entlastung leisten (vgl. ebd.).
4.5 Die konkrete Fallbearbeitung
Im Fokus bei der Fallbearbeitung standen Hilfebedarf und Hilfeplanung, die Ver-
mittlung und Einbindung von Einrichtungen und Diensten sowie die Gestaltung von
Kontakten und deren Zeitaufwand. Wie bereits in Punkt 3.1 erörtert, findet die
Durchführung der gesamten Schritte des Case Managements in der Altenhilfe eher
selten statt, wie auch an dieser Stelle deutlich wird. Dies liegt vermutlich auch im
Modellprojekt an den nicht vorhandenen Kapazitäten und dem generellen Stand der
Umsetzung von Case Management in diesem Bereich.
a) Hilfebedarf und Hilfeplanung
Anhand des Hilfebedarfplanes, der den Fallmanagerinnen zur Ermittlung und
anschließenden Organisation entsprechender Hilfs- und Unterstützungsmaßnahmen
64

zur Verfügung stand, wurde von den Fallmanagerinnen in Absprache mit den
Klienten und gegebenenfalls mit deren Angehörigen bestimmte Bereiche ermittelt, in
denen Unterstützung erfolgen sollte (vgl. GeFa 2009, S.24). Diese Bereiche sind der
nachstehenden Grafik zu entnehmen.
Grafik 8: Hilfebedarf in den Versorgungskategorien (Quelle GeFa 2009, S.24)
Die Ermittlung des Bedarfs war in 32 von 46 Fällen (= 69,6%) möglich. Als zentrale
Problematik wurde von den Fallmanagerinnen die zunehmende Einschränkung der
Alltagsbewältigung und die fortschreitende fehlende Strukturierung bewertet. Weitere
ermittelte Schwierigkeiten waren eine zunehmende Vereinsamung bei Allein-
lebenden oder vereinzelte Tendenzen zur Verwahrlosung. In diesem Zusammen-
hang gewann der Aufbau von sozialen Kontakten besonders an Bedeutung. Dies
wurde in 38 Fällen (= 82,6%) für notwendig befunden. Bei den Erkrankten, die mit
ihren Angehörigen zusammen lebten, wurde vor allem die Belastung der Ange-
hörigen thematisiert (vgl. ebd.).
65

) Vermittlung/ Einbindung
Der ermittelte Hilfebedarf stellte die Basis für die zu organisierenden Unterstützungs-
leistungen dar, deren Nutzung dazu beitragen sollte, die häusliche Situation zu
stabilisieren. Dies erfolgte in Absprache mit den Klienten und den Angehörigen (vgl.
GeFa 2009, S.25). Die nachstehende Grafik veranschaulicht, an welche Dienste und
Einrichtungen die Erkrankten mit ihren Angehörigen zur Unterstützung weiter
vermittelt wurden.
Grafik 9: Vermittlung an weitere Unterstützungsangebote (Quelle: GeFa 2009, S. 25).
Die Fallmanagerinnen verwiesen bei 15 Klienten an Beratungsstellen, in denen den
Angehörigen Informationen über die Erkrankung, den Umgang mit dem Erkrankten
und andere wichtige Informationen übermittelt werden konnten. Dieser Unter-
stützungsleistung kam besonderer Bedeutung zu, da rund zwei Drittel der Erkrankten
mit oder bei ihren Angehörigen lebte. Außerdem wurden ebenso 15 mal entweder die
66

Betroffenen selbst und/ oder die Angehörigen in spezielle Gruppenangebote ver-
mittelt. Wiederum kam es in 15 Fällen zur Verweisung an ambulante Pflegedienste
oder die Pflege wurde durch den eigenen Pflegedienst ausgeweitet bzw. ergänzende
Pflegeleistungen erbracht (vgl. GeFa 2009 S.25f). Neunmal kam der sogenannte
„Helferinnenkreis“ zum Einsatz, der durch stundenweise Betreuung der Erkrankten
den Angehörigen Entlastung und den Betroffenen selbst Anregung und sozialen
Kontakt bietet. Siebenmal gab es eine Weitervermittlung an ambulante Wohnformen,
wie z.B. Betreutes Wohnen oder eine spezielle Wohngemeinschaft. In ebenfalls
sieben Fällen erfolgte aufgrund zunehmender Pflegebedürftigkeit bzw. akuter Er-
krankung eine Weiterverweisung in die Kurzzeitpflege bzw. in ein Pflegeheim. Die
Vermittlung zur Diagnostik und Therapie für eine verbesserte medizinische
Versorgung wurde bei sieben Klienten entweder durch den Haus- oder Facharzt, die
Gedächtnissprechstunde oder die Tagesklinik eingeleitet (vgl. ebd. S.26). Sechs
Erkrankte wurden an die Tagesstätte/ Tagespflege vermittelt - ein Angebot, das den
Betroffenen Aktivierung und soziale Kontakte sowie den Angehörigen Entlastung
ermöglicht. In drei Fällen konnte das soziale Umfeld (z.B. Nachbarn) in die Ver-
sorgung integriert werden. Unter „Sonstiges“ waren zehn Nennungen zu verzeichnen
bezüglich des Einsatzes von einem Hausnotruf, Putzhilfen, Essen auf Rädern etc.
Bei sieben Personen wurde auch die Verbesserung bzw. Sicherstellung der
Medikamentenversorgung genannt, jeweils einmal durch Antidementiva und Anti-
depressiva. Ebenso jeweils einmal wurde die Einleitung von Ergotherapie und
Krankengymnastik genannt (vgl. ebd.).
c) Kontakte und deren Zeitaufwand während AGFM
Während des Projektes waren drei Haubesuche pro Fall vorgesehen. Weitere Kon-
takte zu den Betroffenen und deren Angehörigen unterhielten die Fallmanagerinnen
per Telefon. Eine wichtige Information für die GeFa bezüglich der praktischen Um-
setzung des Projektes war der Zeitaufwand der Hausbesuche und die Erfassung der
Anzahl der notwendigen Telefonkontakte (vgl. ebd.).
• Die Hausbesuche
Der überwiegende Anteil der Teilnehmer von AGFM lebte in der ländlichen Region.
Als weiteste zurückgelegte Entfernung für einen Hausbesuch wurde von den Fall-
managerinnen 30 Kilometer angegeben. Die kürzeste Strecke betrug einen Kilo-
67

meter. Dementsprechend variierte die aufgewendete Fahrtzeit, die zwischen 2,5
Minuten und 30 Minuten pro Fahrtstrecke lag.
Der erste Hausbesuch war für die Kontaktaufnahme, Bedarfsermittlung,
Information, Dokumentation, Testung der Erkrankten und Absprache über das
weitere Vorgehen geplant. Pro Fall wurden für den ersten Besuch durchschnittlich
62,5 Minuten bzw. ca. eine Stunde verwandt. Der höchste Zeiteinsatz lag bei knapp
zwei Stunden und der niedrigste bei 20 Minuten (vgl. ebd.). Der zweite Hausbesuch
war vorgesehen für die weitere Bedarfsermittlung, zur Erläuterung und Abstimmung
von Maßnahmen, zur Planung, zur Testung und als Abschlussgespräch. Die
verwendete Zeit für diesen zweiten Besuch lag zwischen fünf und 120 Minuten. Pro
Hausbesuch wurden durchschnittlich 49,7 Minuten eingesetzt.
Der dritte Hausbesuch diente der weiteren Bedarfsfeststellung, der Besprechung
und Erkundung der Wünsche, der Information, Planung und Organisation, der
Testung sowie einem Abschlussgespräch. Die eingesetzte Zeit lag zwischen zehn
und 125 Minuten. Durchschnittlich wurden hier 55 Minuten pro Hausbesuch
benötigt (vgl. GeFa 2009, S.27).
• Die Telefonkontakte
Dokumentiert wurden bei 38 Fällen 165 Telefonkontakte. Dies sind pro Fall rund
vier Telefongespräche. Die überwiegende Anzahl fallbezogener Telefonate wurde
123 mal durch die Fallmanagerinnen getätigt (= 74,5 %). 43 Telefonkontakte waren
unter „Sonstige“ festgehalten worden, womit z.B. Angehörige, Nachbarn, Mit-
arbeiter von Institutionen, Diensten und anderen Stellen gemeint sind. Dreimal
erfolgte der telefonische Kontakt durch den Erkrankten selbst. Die Telefonate
dienten hauptsächlich der Absprache und Informationsvermittlung und hatten in
einem Fall auch die Funktion der Entlastung. Der Zeitaufwand pro Telefonat lag bei
fünf und 25 Minuten (vgl. ebd. S.27).
d) Grund der Beendigung von AGFM
Für die Beendigung des Fallmanagements gaben die Fallmanagerinnen im Rück-
meldebogen 26 mal als Grund an, dass es zu einer Stabilisierung der Situation des
Erkrankten gekommen sei und keine weiteren Hilfen notwendig wären bzw. der
Versorgungs- oder Hilfebedarf von der Familie gewährt oder geregelt würde.
68

In sechs Fällen (= 13%) kam es zu einem Umzug in ein Pflegeheim, in das Betreute
Wohnen, in eine Wohngruppe, eine ambulante Wohn- oder eine Hausgemeinschaft.
Zweimal wurde eine Einweisung in die Psychiatrie veranlasst. In zwei anderen Fällen
war das vorgesehene Zeitbudget von einem halben Jahr für die abschließende Fall-
bearbeitung ausgeschöpft. In zwei Fällen war der Beendigungsgrund das Ver-
sterben der Klienten. In drei Fällen wurde jegliche Hilfe vom Erkrankten abgelehnt,
weshalb das Fallmanagement abgebrochen wurde. Sonstige Gründe waren einmal
die Beendigung des Fallmanagements auf Grund der Einschätzung des Ehepartners,
die Übernahme der Betreuung durch einen Angehörigen sowie Kontaktabbruch der
Angehörigen wegen Wegzug (vgl. GeFa 2009, S.28).
Grafik 10: Grund der Beendigung von AGFM (Quelle: GeFa 2009, S.28)
4.6 Hürden und Effekte des Fallmanagements
Ein wichtiger Aspekt für die GeFa und die Kostenträger war die Klärung, welche
Effekte das gerontopsychiatrische Fallmanagement mit sich brachte. Bevor diese
näher aus der Perspektive der Klienten und des Bezirks erläutert werden, soll auf die
Hürden bei der Umsetzung eingegangen werden, die sich auf das Modellprojekt
auswirkten.
a) Hürden bei der Umsetzung
Bei der Umsetzung des Fallmanagements ergaben sich einige Hürden, die u.a. dazu
beigetragen haben, dass die Fallzahlen nach Einschätzung der GeFa nicht über die
69

46 dokumentierten Fälle hinausgingen. Die hierzu auftretenden Fragestellungen
wurden zwar in den begleitenden Schulungen thematisiert, konnten aber nicht immer
gelöst werden (vgl. GeFa 2009, S. 29). Eine Hürde liegt in der Tatsache begründet,
dass Erkrankte in vielen Fällen keine Krankheitseinsicht haben und dem zufolge
nicht selbst die Initiative ergreifen, um Hilfen und Unterstützung zu verlangen.
Angebotene Hilfen werden daher entweder gar nicht oder zu einem relativ späten
Zeitpunkt der Erkrankung wahrgenommen. In einem Fall, der für AGFM in Frage
gekommen wäre, lag beispielsweise ein Migrationshintergrund vor. Da die Erkrankte
hier keine fremden Personen in ihrer häuslichen Ungebung duldete, konnten
bestehende Versorgungsstrukturen nicht nutzbar gemacht werden. Die Angehörigen
beugten sich - wie viele andere auch - trotz Überlastung dem Willen der Erkrankten.
Weiterhin bestand manchmal keine Einsicht der Angehörigen bezüglich des
bestehenden Hilfebedarfs. Aus professioneller Sicht wurde häufig ein dringender
Handlungsbedarf gesehen und versucht, die notwendigen Maßnahmen nahe zu
bringen. Allerdings stießen die Fallmanagerinnen mit ihren Vorschlägen bei einigen
Angehörigen auf Ablehnung. Hier vermuteten die Fallmanagerinnen eine fehlende
Auseinandersetzung mit dem Krankheitsverlauf oder finanzielle Gründe (vgl. ebd.).
Auch die Haltung einiger Fallmanagerinnen stellte eine Hürde für die Durchführung
des Projektes dar. Dies spiegelt die Anzahl der teilnehmenden Fallmanagerinnen
wider: Von 40 gemeldeten Fallmanagerinnen bearbeiteten lediglich 19 einen oder
mehrere Fälle. In den Schulungen äußerten sich einige Fallmanagerinnen skeptisch.
Es kamen Äußerungen wie etwa, „das machen wir ja sowieso schon“ oder „die
Beratungssituation ist nicht geeignet, um das Fallmanagement anzubieten“. In den
Schulungen wurde diese Einstellung diskutiert und hinterfragt. Es fanden Versuche
statt, neue Sichtweisen und Handlungsmöglichkeiten auszuloten (vgl. ebd. S.29f).
Dies gelang aber nur bedingt, da meistens nur die sowieso aktiven Fallmanagerinnen
bei den Schulungen anwesend waren. Diese nahmen das Coaching und die
kollegiale Beratung für sich in Anspruch, was sich als hilfreich für ihre Arbeit erwies.
Die mangelnde Zeit einiger Fallmanagerinnen für die Durchführung stellte ebenso ein
Problem dar: Mit den teilnehmenden ambulanten Pflegediensten wurde zwar eine
Kooperationsvereinbarung über das Fallmanagement getroffen, allerdings gestaltete
sich für einige Fallmanagerinnen die Bearbeitung eines Falles als schwierig, da ihnen
innerbetrieblich und trotz der gewährten Aufwandsentschädigung keine Zeit für die
Bearbeitung und Dokumentation eingeräumt wurde. Dies hatte zur Folge, dass
70

manche Fallmanagerinnen unter schwierigen Bedingungen und hin und wieder sogar
außerhalb ihrer Arbeitszeit - zum Teil als Projektarbeit - die Fälle bearbeiteten und
durchführten (vgl. ebd. S.30).
Schließlich liegt ein weiteres Hindernis für das Projekt vermutlich darin begründet,
dass zum einen aus der Sicht einiger Fallmanagerinnen eine zu geringe Aufwands-
entschädigung gezahlt wurde und zum anderen der zur Verfügung gestellte Zeit-
rahmen als zu gering bemessen angesehen wurde. Letzteres kritisierten allerdings
nur wenige Fallmanagerinnen. Hierzu lautet das Zitat einer Fallmanagerin:
„Bei professioneller, kontinuierlicher Begleitung der Erkrankten und ihrer
Angehörigen sind weit mehr als die vorgesehenen drei Besuche nötig! Dazu
müssen weiterhin und vermehrt finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt werden!
Denn: Betreuung und Versorgung demenzkranker Menschen und ihrer
Angehörigen wird angesichts der demographischen Entwicklung auch in Zukunft
immer noch, immer wieder und immer Thema sein“ (zit. nach GeFa 2009, S.30).
Die zum Teil unvollständige Dokumentation könnte weiterhin darauf hinweisen, dass
die Pflegedienstmitarbeiterinnen großer zeitlicher Belastung ausgesetzt sind (vgl.
GeFa 2009, S.30).
b) Positive Effekte
Für die Zukunft von Fallmanagement im gerontopsychiatrischen Bereich ist die Frage
nach positiven Effekten von enormer Bedeutung. Trotz der vorher dargestellten
Hürden, die während des Projekts auftraten, konnten in der Region Mittelfranken
immerhin 46 Fälle bearbeitet werden. Dass sich hinter diesen sogenannten „Fällen“
schwierigste menschliche Schicksale verbergen, darf dabei nicht vergessen werden.
Es werden an dieser Stelle die Effekte für die Klienten und für den Bezirk dargestellt.
Da in einer anonymen Erhebung die Pflegedienste nochmals gesondert zu AGFM
befragt wurden und im Abschlussbericht der GeFa hierzu keine eigenen
Informationen vorlagen, finden erst in Kapitel 5 (im Zusammenhang mit der
Befragung) die Effekte für die ambulanten Pflegedienste Berücksichtigung.
• Effekte für die Klienten
Betroffene bzw. Angehörige äußerten sich überwiegend positiv über das
Fallmanagement. Dies geht aus persönlichen Briefen an die GeFa und aus ein-
71

geholten Beurteilungen der Fallmanagerinnen für den Abschlussberichtbogen
hervor. Ein Angehöriger schreibt hierzu in einem Brief:
„...Ich danke... für die gute Beratung, die mich ermutigt hat, den Antrag an die
Pflegekasse zu stellen. Dieser Schritt ist mir schwer gefallen, denn damit
verbunden ist auch eine starke emotionale Komponente, nämlich das
Eingeständnis, dass eine einstmals tüchtige, umsichtige Partnerin,...nun auf die
Hilfe von anderen angewiesen ist. Deswegen war der Kontakt mit der GeFa und die
Beratung von Frau...ein wichtiger Impuls in unserer Situation,...“(zit. nach GeFa
2009, S.31).
Im Abschlussberichtsbogen lagen 40 positive Rückmeldungen (= 87%) vor.
Angehörige und Klienten brachten ihre Dankbarkeit und Zufriedenheit zum Ausdruck
(vgl. GeFa 2009, S.31). Es wurde eine spürbare Verbesserung oder/ und der
Entlastung der Situation geäußert. Die Angehörigen gaben an, besser informiert zu
sein und eine gesteigerte Motivation zu haben. sechsmal gab es auch negative
Anmerkungen der Teilnehmer. Diese bezogen sich z.B. auf die fehlende Kooperation
der Erkrankten, einen fehlenden Fahrdienst, die fehlende Überweisung zu einem
Facharzt, die Verschlechterung der Situation, die unvermeidbare Einweisung eines
Erkrankten in die geschlossene Abteilung (vgl. ebd.).
• Effekte für den Bezirk Mittelfranken
Ob eine Kosteneinsparung für den Bezirk Mittelfranken durch ein angebotenes
Fallmanagement erfolgt, kann aus Sicht der GeFa nicht eindeutig beantwortet
werden. Eine kostenneutrale Finanzierung des Fallmanagements ist nicht möglich,
da es aus dem Budget für das „Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie“ nicht zu
finanzieren ist. Die Kostenhöhe hängt ab von der Höhe der Vergütung pro Fall und
der Anzahl der Fälle die in Zukunft zu bearbeiten wären. Die GeFa verweist in
diesem Zusammenhang auf folgende hypothetische Rechnung für Deutschland mit
sehr konservativen Zahlen für Demenzkranke, die vom ehemaligen Leiter des
Instituts für Psychogerontologie in Erlangen, Prof. Oswald bei seinem Vortrag „Ist
Alzheimer unser Schicksal oder können wir etwas dagegen tun?“ aufgestellt wurde:
550.000 Senioren in Pflegeheimen (Stand 1999/ Quelle: Statistisches Bundesamt
(2002), davon desorientiert: 45% (Stand 1997, Quelle: Dritter Altenbericht der
Bundesregierung 2001); Kosten eines Pflegeplatzes durchschnittlich 2500 Euro pro
Monat (Stand 2002, Quelle: Akademischer Dienst Berlin 2003)
72

Vermeidet man: spart man:
Ein Monat Versorgung im Heim 0,62 Milliarden Euro
Sechs Monate Versorgung im Heim 3,71 Milliarden Euro
(zit. nach GeFa 2009, S.33).
Laut dem ersten Bericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und
Jugend über die Situation der Heime und die Betreuung der Bewohner (Stand
15.08.2006) deckt die Pflegeversicherung nicht sämtliche Pflegekosten ab. Ihre
Leistungen sind einerseits begrenzt und andererseits übernimmt sie bestimmte
Kosten nicht (z.B. Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten
im stationären Sektor). Können Bewohner von Pflegeheimen die Kosten, die auf sie
entfallen nicht selbst - auch nicht durch Angehörige - leisten, muss für die zu
entrichtenden Kosten die Sozialhilfe einspringen (vgl. GeFa 2009, S.33). In einer
anonymen Befragung der an AGFM teilnehmenden Pflegedienste ( ausführlicher in
Kapitel 5) kristallisierte sich heraus, dass durch das Projekt Heimeinweisung
überwiegend vermieden oder zumindest verzögert werden konnte. Die Umsetzung
des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ stellt - nicht nur aus Kostengründen - ein
sozialpolitisches Ziel dar. Denn der Verbleib in der häuslichen Umgebung hat -
insbesondere für demenzerkrankte Menschen - auch therapeutischen Charakter,
da diese Zielgruppe ein besonderes Bedürfnis nach Kontinuität und Stabilität der
räumlichen und sozialen Umwelt besitzt (vgl. Kuhlmann 2005, S. 34). Da die
Belastbarkeitsgrenzen pflegender Angehöriger, die immer noch hauptsächlich den
wesentlichen Teil der Versorgung und Betreuung der Erkrankten übernehmen,
maßgeblich über das Aufrechterhalten der häuslichen Pflegesituation entscheiden,
ist es wichtig, diesen eine entsprechende Unterstützung an die Seite zu stellen.
Aufgrund der Rückmeldungen zu AGFM kann davon ausgegangen werden, dass
das Fallmanagement Entlastung bot, was oftmals zu einer Stabilisierung oder Ver-
besserung der häuslichen Situation für Erkrankte und Angehörige beitrug (vgl.
GeFa 2009, S.33).
5. Die Befragung von Fallmanagerinnen und Klienten, Alternativen zum
Konzept und Weiterentwicklungsbemühungen
Wie bereits in Punkt 4.3 erläutert, konnten im Rahmen des Projektes „ambulantes
gerontopsychiatrisches Fallmanagement (AGFM)“ bis Juni 2008 Fälle neue Fälle an-
73

genommen werden. Im August 2008 - kurz vor Beendigung des Projektes im
Dezember desselben Jahres - entwickelte ich in Zusammenarbeit mit der zu-
ständigen Mitarbeiterin der GeFa je einen Fragebogen für die ambulanten Pflege-
dienste sowie für die teilnehmenden Klienten bzw. Angehörigen (siehe Anhang). Ziel
der Befragung war einerseits, einen Eindruck im nachhinein zu erhalten, ob die
ambulanten Pflegedienste tatsächlich geeignet sind, das ambulante Fallmanagement
durchzuführen. Dies sollte mittels einer Abfrage der Einschätzung der eigenen
Durchführung der Fallmanagerinnen erfolgen. Hierzu wurden die Fragebögen direkt
an die teilnehmenden ambulanten Pflegedienste verschickt.
Mit der Befragung der Klienten bzw. Angehörigen sollte parallel hierzu heraus-
gefunden werden, ob sich deren häusliche Situation durch AGFM stabilisiert hatte.
Die Weiterleitung der Fragebögen für die Klienten/ Angehörigen erfolgte durch die
zuständigen Fallmanagerinnen, da ihnen die Einschätzung überlassen blieb, für
welche Betroffenen es überhaupt zumutbar war, einen Fragebogen auszufüllen. Im
Anschluss folgt eine deskriptive Auswertung der jeweiligen Fragebögen und eine
kurze Interpretation der Ergebnisse. Bei den Fallmanagerinnen erfolgte von August
2008 bis November 2008 ein Rücklauf von 22 Fragebögen (von insgesamt 40
Fallmanagerinnen), also von ca. 50%. Dies ist ein hoher Rücklauf. Dennoch werden
an dieser Stelle keine statistischen Auswertungen vorgenommen, weil das Projekt für
sich gesehen eher klein ist und derartige Vorgehensweise wenig Aussagekraft
besitzt. Der Rücklauf der Befragung von den Betroffenen war - wie zu erwarten -
eher gering. Es gingen lediglich acht Fragebögen von Angehörigen ein. Hier gilt zu
berücksichtigen, dass durch die Einschätzung der Fallmanagerinnen, wem eine
Befragung zumutbar sei, die Teilnahme vermutlich von vorneherein nicht sehr hoch
war. Um die Betroffenen in ihrer bereits belasteten Situation nicht übermäßig zu
beanspruchen wurden hier auch nur wenige Fragen gestellt. Aufgrund des geringen
Rücklaufs von Angehörigen wird im Folgenden nur kurz auf die Ergebnisse
eingegangen, zumal auf die Effekte für die Klienten bereits in Punkt 4.6 verwiesen
wurde. Im Fokus soll die Befragung der Fallmanagerinnen und deren Auswertung
stehen. Im Anschluss an die Auswertung und deren Ergebnisse bzw. Tendenzen
finden in einem weiteren Schritt die Vorstellung einer Alternative zum Konzept des
Projektes und eine Beschreibung von Weiterentwicklungen Eingang in diesem
Kapitel. In diesem Zusammenhang wird außerdem die Notwendigkeit eines Struktur-
wandels der ambulanten Pflegedienste erörtert.
74

5.1 Ergebnisse und Tendenzen aus der Befragung von Angehörigen/
Betroffenen
Bei der Befragung von Angehörigen/ Betroffenen (siehe Anhang) gingen wie bereits
erwähnt acht Fragebögen bei der GeFa ein. Sie wurden ausschließlich von
Angehörigen beantwortet (Töchter/ Ehepartner, Nichte). Von den acht Befragten
antworteten lediglich sechs Personen auf folgende Fragestellungen:
Tabelle 13: Befragung der Angehörigen zu den Effekten des Fallmanagements (Quelle GeFa 2009,
S.31)
Der Tabelle ist zu entnehmen, dass die Resonanz bei den Befragten bezüglich
AGFM eindeutig positiv ist und dies auf eine Stabilisierung der häuslichen Situation
hindeutet. Zwei Angehörige beantworteten die dargestellten Fragen nicht. In einem
Fall gab die Angehörige an, dass es lediglich zu einem Erstkontakt kam und sie
selbst ausgebildete Fachkraft ist, was vermuten lässt, dass sie sich selbst weiterhin
um die Belange des Betroffenen kümmerte. In dem anderen Fall schrieb der Ehe-
mann, dass trotz der Bemühen der Fallmanagerin keine Fallübernahme zustande
kam. In einem ausführlichen Brief als Anlage zur Befragung schreibt er:
„...Meine Frau geht zur Zeit in die Tagespflege nach Bad Windsheim (montags bis
einschließlich donnerstags von 7.30 bis 16.00 Uhr). Bad Windsheim ist 13 km
75

entfernt. Da meine Frau eine starke Abneigung gegen das Autofahren hat, war der
Gedanke, ihr dies einen weiteren Tag durch den Besuch einer Dame der zentralen
Diakoniestation zu ersparen. Frau... hat sich wöchentlich 2 Stunden redlich bemüht,
fand aber doch keinen Zugang zu meiner Frau (lag nicht an Frau..., sondern an
meiner Frau, die jede Neuerung ablehnt)“.
Trotz des Bemühens des Ehemanns, der sich durch das Fallmanagement Ab-
wechslung und Beteiligung für seine Frau erhoffte, kam das Fallmanagement auf-
grund der Haltung der Ehefrau nicht zustande. In seinem Schreiben bedankt sich
dieser Herr nochmals ausdrücklich für das Angebot und betont, dass er das
Fallmanagement trotzdem für sehr sinnvoll hält.
Die Befragung der Betroffenen war ein Versuch, die Ergebnisse der GeFa in diesem
Punkt (vgl. Punkt 4.6.2) nochmals zu konkretisieren. Aufgrund der geringen Teil-
nahme an der Befragung können die Ergebnisse an dieser Stelle allerdings nur als
beispielhaft gelten.
5.2 Auswertung der Fragebögen für die Fallmanagerinnen und Interpretation
der Ergebnisse
Der Fragebogen (siehe Anhang) für die Fallmanagerinnen bestand aus 16 Fragen,
die an dieser Stelle mit den Ergebnissen ausgewertet und interpretiert werden:
• Die Grundqualifikation und Fort-/ Weiterbildung der Fallmanagerinnen:
Die Frage nach der Grundqualifikation ergab, dass die teilnehmenden Fall-
managerinnen überwiegend eine Ausbildung zur examinierten Krankenschwester
haben (12 von 22 Befragten). Acht von den Gesamtbefragten gaben an, eine
Grundqualifikation zur examinierten Altenpflegerin zu besitzen. Andere Berufs-
gruppen waren bei den Befragten kaum vertreten ( eine Nennung Sozialpädagogin
und eine Nennung „Sonstige“). Das Ergebnis zu der Frage nach Fort- und Weiter-
bildung konnte verdeutlichen, dass ein großer Teil der Fallmanagerinnen am
Qualifizierungskonzept I und II der Angehörigenberatung e.V. teilgenommen hat
(16 der Befragten an GQ I und II und eine an GQ I). Vier der Befragten hatten ihre
Qualifikation für das Fallmanagement bei einer Weiterbildung zur Fachkraft
Gerontopsychiatrie erworben. Bei „sonstige“ gab es eine Nennung.
76

• Die Anzahl der bearbeiteten Fälle
Von insgesamt 22 Befragten haben 17 Personen Fälle in unterschiedlicher Anzahl
bearbeitet. Insgesamt waren es von den Befragten 41 Fälle, die bearbeitet wurden.
Fünf Personen gaben an, keine Fälle bearbeitet zu haben. Hier ist anzumerken,
dass bei einer Nichtbearbeitung die Beantwortung der weiteren Fragen kaum
vorgenommen wurde, weshalb auch nicht bei jeder Frage 22 Nennungen zu
verzeichnen sind. Zu der Frage gab es auch Platz für eigene Anmerkungen, der
jedoch in diesem Fall nur wenig genutzt wurde. Eine Person gab an, dass sie keine
Unterstützung vom Leitungsteam hatte, eine andere gab an, dass ein Fall wegen
fehlender Einverständniserklärung der Angehörigen nicht angenommen werden
konnte. Beide dieser Personen hatten jedoch Fälle bearbeitet, so dass aus den
Anmerkungen keine Rückschlüsse darüber gezogen werden können, warum es
nicht zu einer Fallbearbeitung kam.
• Umfang der vorgesehenen Hausbesuche
Die drei vorgesehenen Hausbesuche im Rahmen von AGFM wurden von 13
Fallmanagerinnen als „ausreichend“ gewertet. Sechs Befragte befand die Anzahl
der Hausbesuche als „nicht ausreichend“. Drei Personen beantworteten die Frage
nicht. Aus den Anmerkungen zu dieser Frage ging hervor, dass laut der Fall-
managerinnen die Anzahl der notwendigen Hausbesuche je nach Fall stark
variieren kann. Zum zeitlichen Umfang waren zehn Befragte der Meinung, dass bis
zu einer Stunde dafür angemessen seien. Acht Befragte bevorzugten allerdings
einen zeitlichen Umfang von mehr als einer Stunde. Dies wurde wiederum mit der
Spezifität der Fälle begründet. Vier mal wurden hierzu keine Angaben gemacht.
• Vermittlung geeigneter ambulanter Maßnahmen
Die Frage, ob geeignete ambulante Maßnahmen an die Betroffenen vermittelt
werden konnten, fiel positiv aus. Eine Befragte gab an, dass dies voll und ganz zu-
trifft und 14 gaben an, dass dies zutrifft. Nur in einem Fall wurde die Rubrik „trifft
überhaupt nicht zu“ angegeben und zwei Personen befanden, dass dies weniger
zutrifft. Viermal wurde die Frage nicht beantwortet. Bei den „Negativnennungen“
gab es keine Anmerkungen, aus denen sich eine Begründung ableiten ließe. Bei
den Anmerkungen der positiven Antworten, kam des öfteren die schwierige
Kooperation mit den Angehörigen zur Sprache.
77

• Verbesserung der Lebensqualität der Erkrankten/ Angehörigen
Ebenso 14 Personen gaben mit dem Item „trifft zu“ an, dass durch das geronto-
psychiatrische Fallmanagement die Lebensqualität der Erkrankten verbessert
werden konnte. Drei Befragte gaben sogar an, dass dies voll und ganz zutrifft,
wohingegen nur zwei Personen der Meinung waren, dass dies weniger zutrifft. In
diesem Fall wurde dies mit einer Anmerkung wieder mit der mangelnden
Kooperation der Angehörigen erklärt. Positive Anmerkungen waren meist, dass
durch die Stabilisierung des Pflegeverhältnisses und geeignete ambulante Maß-
nahmen die Lebensqualität der Erkrankten verbessert werden konnte. Drei Be-
fragte machten keine Angaben. Ähnlich gestaltet sich das Ergebnis zur Frage nach
der Verbesserung der Lebensqualität bei den Angehörigen: Hier gaben 13 der Be-
fragten an, dass dies zutrifft und vier sogar, dass dies voll und ganz zutrifft. Das
Item „trifft weniger zu“ wurde nur von einer Person gewählt. Vier Fallmanagerinnen
beantworteten diese Frage nicht. Aus den Anmerkungen ging überwiegend hervor,
dass die Angehörigen durch das Fallmanagement Entlastung erfuhren und sich
einen Freiraum schaffen konnten. Vor allem die Gespräche über ihre Situation
seien laut der Fallmanagerinnen für viele Angehörige hilfreich gewesen.
• Verzögerung bzw. Vermeidung von Heimeinweisung
Bei der Einschätzung, ob Heimeinweisung durch AGFM verzögert werden konnte,
gaben 11 Personen an, dass dies der Fall sei, eine Person verneinte dies und
sechs Befragte kreuzten das Item „weiß nicht“ an. Vier machten wiederum keine
Angaben. Ob Heimeinweisung vermieden werden konnte, wurde dahingegen nur
von drei Befragten bejaht und von zwei Befragten verneint. Hier überwog mit zehn
Nennungen „weiß nicht“. Sieben Personen machten keine Angaben. Aus den An-
merkungen lassen sich kaum Rückschlüsse ziehen. Die vielen Nennungen des
Items „weiß nicht“ können eventuell so interpretiert werden, dass die Fall-
managerinnen nach Abschluss des Projektes keinen Kontakt mehr zum Klienten
hatten und daher auch nicht wissen, wie sich der weitere Krankheitsverlauf
gestaltete.
78

• Annahme der Vorschläge der Fallmanagerinnen durch Angehörige/ Erkrankte
Weiterhin wurde danach gefragt, ob die Vorschläge der Fallmanagerinnen von den
Angehörigen angenommen wurden. „Trifft voll und ganz zu“ wurde von fünf Per-
sonen, „trifft zu“ von 11 und „trifft weniger zu“ von drei Personen gewählt. Dreimal
gab es hierzu keine Angabe. Die gleiche Frage bezogen auf die Erkrankten wurde
dreimal mit „trifft voll und ganz zu“, achtmal mit „trifft zu“, fünfmal mit „trifft weniger
zu“ und einmal mit „trifft überhaupt nicht zu“ eingeschätzt. Fünfmal gab es keine
Angabe. Aus den Anmerkungen zu den Angehörigen ging hervor, dass diese über-
wiegend dankbar waren für die Vorschläge der Fallmanagerinnen, in manchen
Fällen kam es allerdings auch zu keiner Kooperation. Was die Erkrankten anbetrifft
wurde ihre Fähigkeit zur Kooperation als stark abhängig vom Erkrankungsgrad
bewertet.
• Zusammenarbeit mit Versorgungsanbietern
Die Zusammenarbeit mit Versorgungsanbietern (andere ambulante Dienste, Ärzte
etc.) wurde überwiegend als „gut“ eingestuft (zehn Nennungen). Drei Befragte
empfanden die Zusammenarbeit als „zufriedenstellend“ und eine Befragte als
„weniger gut“. Hier gab es neunmal keine Beantwortung der Frage. Bei Nicht-
beantwortung gaben jedoch einige Fallmanagerinnen in der Anmerkung an, dass
es zu keiner Zusammenarbeit mit anderen Versorgungsanbietern während ihrer
Fallbearbeitung gekommen war.
• Die Höhe der Aufwandsentschädigung
Die nächste Frage bezog sich auf die Höhe der Aufwandsentschädigung. Dass
diese kostendeckend sei, gaben drei Personen mit „ja“, sieben mit „nein“ und
sieben Personen mit „weiß nicht“ an. Fünf Befragte machten keine Angaben. Es
gab an dieser Stelle die Möglichkeit einen Vorschlag für die Höhe anzugeben.
Dieser Vorschlag lag im Rahmen von 200 bis 250 Euro pro Fall. Die tatsächliche
Aufwandsentschädigung lag bei 100 Euro pro Fall. Den Anmerkungen war zu ent-
nehmen, dass die Aufwandsentschädigung wegen des intensiven zeitlichen Be-
darfs einfach höher liegen müsste.
79

• Abrechnungsart
Weiterhin sollten die Fallmanagerinnen mitteilen, welche Abrechnungsart sie im
Rahmen des Projektes bevorzugten. Hier wünschten sich 15 Personen eine
stundenweise Abrechnung und nur zwei waren für eine Pauschale. Fünfmal wurde
die Frage nicht beantwortet. Die Bevorzugung einer stundenweise Abrechnung
wurde in den Anmerkungen überwiegend damit begründet, dass der Zeitaufwand -
je nach Fall - unterschiedlich hoch sei.
• zeitliche Angemessenheit des Dokumentationssystems
Als nächstes wurde das Dokumentationssystem des gerontopsychiatrischen
Fallmanagements abgefragt. Dies gliedert sich in Dokumentationsbogen, Bedarfs-
ermittlung, Zeittabelle und Abschlussbericht. Ob der Dokumentationsbogen zeitlich
angemessen sei, beantworteten sieben der Befragten mit „ja“ und sechs mit „nein“.
Neunmal gab es keine Angabe. An dieser Stelle konnte ein zeitlicher Vorschlag
gemacht werden. Dieser lag bei den Befragten bei einer Zeitspanne von zehn bis
60 Minuten. Die Bedarfsermittlung wurde von fünf Personen als zeitlich ange-
messen eingeschätzt. Sieben Befragte hielten sie nicht für zeitlich angemessen und
zehn machten keine Angaben. Hier lag die angegebene Zeitspanne zwischen 15
und 60 Minuten. Die Zeittabelle wurde von sechs Befragten als zeitlich
angemessen und von sechs Befragten als nicht zeitlich angemessen befunden.
Zehnmal gab es hierzu wieder keine Angaben. Der zeitliche Vorschlag reichte von
fünf bis 60 Minuten. Beim Abschlussbericht waren es sieben Personen, die diesen
als zeitlich angemessen und sechs die ihn als nicht zeitlich angemessen einstuften.
Neun Fallmanagerinnen beantworteten diese Frage nicht. Hier lag die angegebene
Zeitspanne zwischen acht und 60 Minuten. Auch hier war den Anmerkungen zu
entnehmen, dass die stark variierenden Zeitvorstellungen mit dem unter-
schiedlichen Zeitaufwand je nach Fall zusammenhängen. Fallmanagerinnen, die
das Dokumentationssystem überwiegend für nicht zeitlich angemessen hielten,
gaben an, dass neben der Dokumentation viel Zeit für Gespräche mit Betroffenen
oder Angehörigen benötigt wurde. Die zeitliche Angemessenheit ist laut den
Anmerkungen auch stark abhängig von der Routine beim Ausfüllen des
Dokumentationssystems.
80

• Praktikabilität des Dokumentationssystems
Die Praktikabilität des Dokumentationssystems wurde in der Befragung über-
wiegend bestätigt. So hielten 16 Befragte den Dokumentationsbogen für prakti-
kabel, zwei verneinten dies und vier machten keine Angaben. Bei der Bedarfs-
ermittlung antworteten 15 Personen mit „ja“, drei mit „nein“ und keine Angaben
machten fünf Befragte. Bei der Zeittabelle bestätigten 14 Fallmanagerinnen die
Praktikabilität, vier verneinten sie und wiederum vier beantworteten diese Frage
nicht. Den Abschlussbericht bezeichneten 16 Befragte als praktikabel, zwei
Personen verneinten dies und vier machten keine Angaben. Angemerkt wurde hier
lediglich, dass zum Teil mehr Platz zum Schreiben vorhanden sein sollte.
• Schulungen im Rahmen von AGFM
Hier wurden die Fallmanagerinnen gefragt, ob sie Schulungen im Rahmen von
AGFM für hilfreich halten. Neun von ihnen gaben an, dass dies voll zutrifft, sieben
gaben „trifft zu“ an, eine Person gab „trifft weniger zu“ an und eine Person
entschied sich für das Item „trifft überhaupt nicht zu“. Viermal gab es keine An-
gaben. Anmerkungen hierzu waren zum Beispiel, dass die Testungen von Ärzten
oder Gedächtnissprechstunden durchgeführt werden sollten, auch wenn es gut
war, die Tests in den Schulungen kennen zu lernen. Eine Fallmanagerin wünschte
sich Fortbildung in kürzeren zeitlichen Abständen, dafür nicht so zeitintensiv. An-
sonsten wurde angemerkt, dass die Fortbildungen hilfreich und gut waren.
• Kosten-Nutzen-Effekt von AGFM für Patienten/ Klienten sowie die ambulanten
Dienste
Auch der Kosten-Nutzen-Effekt für die Patienten/ Klienten sollte von den Fall-
managerinnen bewertet werden. Drei gaben an dass das Projekt diesbezüglich
„sehr effektiv“ sei, 14 befanden es als „effektiv“, zwei als „weniger effektiv“ und eine
Person als „überhaupt nicht effektiv“. Viermal gab es keine Angaben. Der Kosten-
Nutzen-Effekt bestand laut den Anmerkungen darin, dass den Betroffenen keine
Kosten entstanden und sie dafür Entlastung erhielten.
Bei der Einschätzung des Kosten-Nutzen-Effekts für die ambulanten Dienste
befand keiner der Befragten AGFM für „sehr effektiv“, sieben wählten das Item
„effektiv“, sieben das Item „weniger effektiv“. Drei Personen befanden das Projekt
diesbezüglich als „überhaupt nicht effektiv“ und fünf Fallmanagerinnen beant-
81

worteten diese Frage nicht. Hier ging aus den Anmerkungen hervor, dass der Zeit-
aufwand zu groß war, als dass davon die ambulanten Dienste profitieren konnten.
Den erhofften „Werbeeffekt“ stellten einige Fallmanagerinnen in den Anmerkungen
positiv dar, andere wiederum gaben an, dass der erhoffte erweiterte Zugang zu
neuem Klientel ausblieb, da das Fallmanagement zu unbekannt war.
• Fortführung von AGFM
Ob sie an einer Fortführung des gerontopsychiatrischen Fallmanagements
interessiert seien, beantworteten 12 Fallmanagerinnen mit „ja“ und sieben mit
„nein“. Drei machten keine Angaben. Ein Votum für die Fortführung wird in den
Anmerkungen damit begründet, dass psychiatrische Erkrankungen im Alter
zunehmen. Ein Argument der Fallmanagerinnen, die eine Weiterführung des
Projekts ablehnten war, dass sie ähnliche Tätigkeit in ihren Diensten bereits
vornähmen.
• zusätzliche Fortbildung als Fallmanagerin
Abschließend wurde der Wunsch nach zusätzlichen Fortbildungen als Fall-
managerin abgefragt. Dies wurde von acht Personen gewünscht und zehn sahen
für sich keinen zusätzlichen Fortbildungsbedarf. Vier Fallmanagerinnen äußerten
sich hierzu nicht. Hier konnte angegeben werden welche Fortbildungen gewünscht
werden. Angegeben wurden eine Fortbildung zu Beraterqualifikationen, zu
aktuellen Veränderungen, zu Formulierungsmöglichkeiten für das Dokumentations-
system sowie Supervision.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Frage, ob ambulante
Pflegedienste als Projektpartner für das gerontopsychiatrische Fallmanagement ge-
eignet sind, durch die Befragung nicht eindeutig geklärt werden kann. Die Rück-
meldung der Fallmanagerinnen war zwar in einigen Bereichen überwiegend positiv,
dennoch gibt es in der Befragung Hinweise darauf, dass ein Verbesserungsbedarf
hinsichtlich der Strukturen der ambulanten Dienste aber auch des Konzeptes AGFM
(z.B. Abrechnungsart, Dokumentationssystem etc.) besteht. Wie bereits erwähnt,
haben auch Fallmanagerinnen den Fragebogen beantwortet, die kein Fall-
management durchgeführt haben. Daher wurden auch bei vielen Fragen keine An-
gaben gemacht. Zu klären wäre u.a. mit diesen Personen, warum es zu keiner
82

Fallbearbeitung kam. Vermutlich könnten Aussagen darüber - neben der Haltung der
Fallmanagerinnen - ebenso auf die Notwendigkeit hindeuten, dass das Konzept
selbst überarbeitet werden muss und eine Anpassung der Strukturen der ambulanten
Dienste erfolgen sollte, wenn sie Case Management als Projektpartner durchführen
wollen.
5.3 Alternativen zum Konzept AGFM/ (strukturelle) Weiterentwicklungs-
bemühungen
Nicht nur aufgrund der Tendenzen, die sich aus der Befragung ableiten lassen, soll in
den weiteren Ausführungen eine Alternative zum ambulanten gerontopsychiatrischen
Fallmanagement aufgezeigt werden. Laut der zuständigen Mitarbeiterin der GeFa
wird das Projekt noch einmal für ein Jahr weitergeführt. Es wird immer noch über das
Fortbildungsbudget „Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie“ finanziert. Aufgrund
der Resultate aus der Befragung der Fallmanagerinnen hat die GeFa bereits
Änderungen im Konzept vorgenommen, um eine Fallbearbeitung zu erleichtern. So
wurde die pauschale Aufwandsentschädigung von ursprünglich 100 Euro auf 200
Euro erhöht. Außerdem müssen die Fallmanagerinnen nicht mehr das Doku-
mentationssystem der GeFa bei der Fallbearbeitung verwenden. Sie können selbst
bestimmen, wie sie die Dokumentation vornehmen. Auffällig ist, dass nach Aussagen
der Mitarbeiterin der GeFa trotz dieser Veränderungen nur drei Fälle aktuell in Mittel-
franken bearbeitet werden. Aufgrund der geringen Resonanz wird das Projekt nach
der einjährigen Laufzeit nicht mehr weitergeführt. Vielmehr gibt es bei der GeFa
Bestrebungen, neue Konzepte zu entwickeln, die Case Management weiterhin als
Ansatz enthalten. Dies erfolgt auch als Antwort auf gesetzliche Bestimmungen (siehe
Punkt 5.3.2). Unabhängig davon fanden Diskussionen mit der Mitarbeiterin der GeFa
statt, inwieweit es sinnvoll ist, dass die Fallmanagerinnen die Pflege und das Case
Management gleichermaßen durchführen. In Kapitel 4 wurden bereits die Vorteile
(z.B. Niedrigschwelligkeit des Angebotes, flächendeckende Versorgung, geringe
Fahrtzeiten) geschildert, die den Anlass für die GeFa gaben, die ambulanten Dienste
als Projektpartner zu wählen. Während des beschriebenen Projektzeitraums konnten
ja auch durchaus mehrere Fälle erfolgreich bearbeitet werden und die Vorzüge einer
„Hilfe aus erster Hand“ genutzt werden. Allerdings deutet die niedrige Anzahl der
Fallbearbeitung in der Fortführung des Projektes darauf hin, dass lediglich eine
geringe Bereitschaft bei den ambulanten Pflegediensten besteht, das Case
83

Management durchzuführen. Dies wurde auch von der Mitarbeiterin der GeFa so
bewertet. Um ein Case Management optimal in den Pflegediensten zu integrieren,
muss an dieser Stelle auf jeden Fall ein Strukturwandel stattfinden. Diese Über-
legungen werden in Punkt 5.3.2 genauer erörtert. Aufgrund der bestehenden Struk-
turen, die in ambulanten Diensten momentan vorherrschen, ist ein von ambulanten
Pflegediensten unabhängiges Case Management trotz der genannten Vorteile zu
bevorzugen. Dies kann damit begründet werden, dass die Fallmanagerinnen in der
Befragung häufig äußerten, zu wenig Zeit für die Fallbearbeitung zu haben also über-
fordert waren. Des Weiteren hielten sich hinsichtlich der Bearbeitung des Doku-
mentationssystems und der Testverfahren nicht alle Fallmanagerinnen für aus-
reichend geschult. Ein weiteres Kriterium, das für ein von Trägern der ambulanten
Pflege unabhängiges Case Management spricht, ist die Neutralität des Case
Managers. Dadurch kann eher gewährleistet werden, dass nur im Interesse des
Klienten Maßnahmen ergriffen und geeignete Hilfsangebote vermittelt werden. Bei
der Befragung der Fallmanagerinnen zum Kosten-Nutzen-Effekt für die ambulanten
Dienste wird ersichtlich, dass einige ambulante Dienste das Case Management
durchführten, da sie sich einen Werbeeffekt und somit neues Klientel erhofften. Ob
daher ein echtes Interesse besteht, das Fallmanagement im Sinne der optimalen
Hilfestellung für den Klienten durchzuführen, steht und fällt mit dem Engagement der
einzelnen Fallmanagerinnen. Laut Aussage der Mitarbeiterin der GeFa besteht
außerdem seitens der Fallmanagerinnen hinsichtlich der Zusammenarbeit mit
anderen ambulanten Dienststellen nicht selten eine Hemmschwelle, da diese oft als
Konkurrenten angesehen werden. Auf die Frage, ob Sie es für sinnvoll halte, als
Pflegedienstmitarbeiterin auch für die Durchführung des Case Managements
zuständig zu sein antwortete eine teilnehmende Fallmanagerin: „Eine Mitarbeiterin
des ambulanten Dienstes schaut oft durch die Brille einer ‚Pflegerin’. Im Falle dieser
ratsuchenden Menschen bedarf es Weitsicht und Umsicht. Meiner Meinung nach
wäre das Case Management besser bei den Fachstellen o.ä. angesiedelt“ (eine
Fallmanagerin, 03.11.09).
5.3.1 Das Konzept der Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege von HALMA
e.V. Würzburg und Entwicklungen in Mittelfranken
Das Konzept der „Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege“ soll im Folgenden als
Alternative zum Projekt „Ambulantes gerontopsychiatrisches Fallmanagement
84

(AGFM)“ im Vergleich und als Beispiel für ein von ambulanten Pflegediensten unab-
hängiges Case Management vorgestellt werden. Außerdem sind Weiterent-
wicklungen in Mittelfranken Gegenstand der Ausführungen.
Der Ansatz der „Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege“ wurde von HALMA e.V.
(Hilfen für altersverwirrte Menschen im Alter) konzipiert und wird aktuell umgesetzt.
Der Verein ist eine Beratungs-, Unterstützungs- und Vernetzungsstelle in Würzburg.
Seit 1996 handelt es sich bei HALMA e.V. um einen Trägerverein, bestehend aus der
Stadt Würzburg, den fünf Wohlfahrtsverbänden Arbeiterwohlfahrt, Bayerisches Rotes
Kreuz, Caritasverband, Diakonisches Werk und Paritätischer Wohlfahrtsverband
sowie der Alzheimer Gesellschaft für Würzburg und Unterfranken. Aktuell gibt es in
der Einrichtung 3,25 Planstellen, die mit einer Stelle für die Leitung, einer Dipl.
Pädagogin und einer Dipl. Soziologin jeweils halbtags, zwei gerontopsychiatrischen
Fachpflegekräften (eindreiviertel Stellen) und einer Verwaltungsfachkraft (halbtags)
besetzt sind. Zusätzlich erhält das Team ärztliche Unterstützung durch einen Fach-
arzt der Universitätsnervenklinik. Die Finanzierung von Halma e.V. erfolgt durch den
Bezirk Unterfranken als sozialpsychiatrischer Dienst, durch das Bayerische Projekt
„Netzwerk Pflege“ des Bayerischen Landesamtes für Versorgung und Familien-
förderung für Angehörigenarbeit und HelferInnenkreise und die Stadt Würzburg im
Rahmen ihres Programms Soziale Dienste (vgl. Weber 2003, S. 49 f). Die Zielgruppe
und die Ziele der gerontopsychiatrischen Behandlungspflege sind identisch mit
denen des Projektes AGFM. Der gravierende Unterschied zu AGFM besteht darin,
dass das Case Management direkt von HALMA e.V. mittels der geronto-
psychiatrischen Fachpflegekräfte für die Klienten im Raum Würzburg angeboten und
durchgeführt wird (anstelle der Ansiedlung von Fallmanagerinnen in den jeweiligen
ambulanten Pflegediensten). Im Vergleich zu AGFM handelt es sich dabei
ausschließlich um gerontopsychiatrische Fachpflegekräfte.
„Das Konzept der Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege stellt eine gelungene
Verknüpfung von psychiatrischer Pflege und der Arbeitsweise des Case Manage-
ment aus der Sozialarbeit dar. Dieser Arbeitsansatz setzt damit die Ziele der
psychiatrischen Pflege wie die Verbesserung der Lebensqualität psychisch
erkrankter älterer Menschen in ihrer häuslichen Umgebung, den Erhalt bzw. die
Förderung der Ressourcen und Kompetenzen, die Stärkung des Selbstwertgefühls
um und versucht hierdurch die Abhängigkeit von Fremdhilfe möglichst gering zu
halten. Das Case Management koordiniert die vorhandenen Einrichtungen der
85

Altenhilfe im Sinne einer anwaltlichen Unterstützung einer bedürfnis- und patienten-
orientierten Betreuung der Patienten“ (Weber 2003, S.51).
Die Prozessschritte des Case Managements werden dabei eingesetzt:
• Einschätzung der individuellen Bedürfnisse
Es erfolgt zunächst ein umfassendes Assessment. Hier wird der Hilfebedarf im
Einzelfall nach pflegerischen, medizinischen, hauswirtschaftlichen, sozialen und
finanziellen Aspekten festgelegt.
• Entwicklung des individuellen Versorgungspaketes
Ein symptombezogener individueller Hilfeplan wird aufbauend auf den Ressourcen
der Klienten, den eigenen Kompetenzen und bestehenden Hilfen erstellt.
• Sicherstellung des Zugangs zu den ermittelten Hilfen
Bei gerontopsychiatrischen Patienten beinhaltet dieser Arbeitsschritt die Erarbei-
tung der Hilfeannahme und die Befähigung der Pflegepersonen im Umgang mit
dem Patienten.
• Qualitätssicherung, Koordination und Absprachen
Dies wird erreicht durch regelmäßige Zielkontrollen und Rückmeldungen.
• Anpassung des Hilfeplans
Wenn das Hilfeniveau verändert werden muss kann es zur Ausweitung oder
Reduzierung der Hilfen kommen (vgl. ebd. S.52f).
Falls es zu einer Übernahme der gerontospsychiatrischen Behandlungspflege und
somit dem Case Management durch HALMA e.V. kommt, gilt es zunächst einmal, ein
Vertrauensverhältnis zum Patienten herzustellen. In der praktischen Umsetzung
bedeutet dies, dass die gerontopsychiatrische Pflegefachkraft Kontakt zum Klienten
aufnimmt und ihn regelmäßig besucht. Um ein Vertrauensverhältnis zu schaffen,
findet hierbei eine enge Begleitung statt. Die Fachkraft kommt in der Regel zwei- bis
dreimal in der Woche für zwei bis drei Stunden zu verschiedenen Tageszeiten. Dabei
konzentriert sich die Fachkraft auf den Patienten und stellt ihn und seine Erlebniswelt
in den Mittelpunkt. Über die enge Alltagsbegleitung wird es der Fachkraft möglich,
Handlungsroutinen aber auch Störfaktoren im Alltag des Betroffenen zu erkennen.
86

Außerdem kann sie ausprobieren, auf welche Impulse die Klienten ansprechen (das
Umlegen einer Schürze signalisiert beispielsweise, dass Hausarbeit angesagt ist).
Gemeinsame Einkäufe werden getätigt. Hierdurch kann z.B. festgestellt werden,
inwieweit der Patient noch in der Lage ist, sich zu orientieren. Im gemeinsamen
Alttagshandeln kristallisiert sich heraus, welche Hilfen im konkreten Fall erforderlich
sind und wie die Hilfen angelegt sein sollten (vgl. Weber 2003, S.53). Zudem können
sich die Patienten durch diese Vorgehensweise als kompetente Wesen erleben, was
auch zur Stärkung des Selbstwertgefühls beiträgt. Ressourcen sollen beim Patienten
dadurch soweit als möglich geweckt und zur Alltagsbewältigung eingesetzt werden
(vgl. ebd. S.55).
Erforderliche Hilfen hält die Pflegefachkraft in einem individuellen Hilfeplan fest. Falls
noch nicht im Einsatz, werden weitere Pflegepersonen eingeführt, wie etwa die
ambulanten Pflegedienste für die Grundpflege. In einer Helferkonferenz werden
Hilfen und Vorgehensweise aufeinander abgestimmt sowie die Finanzierung von
Hilfen besprochen. Hier werden auch Themen wie Beantragung zur Einstufung nach
der Pflegeversicherung oder Einrichtung einer amtlichen Betreuung aufgegriffen. Die
eingesetzten Pflegepersonen erhalten fachliche Unterstützung von der Fach-
pflegekraft, damit sie wissen, wie ihre Hilfen von den Klienten angenommen werden.
Bei der Übernahme der gerontopsychiatrischen Behandlungspflege wird ein so-
genanntes „Patientenheft“ angelegt. Darin werden systematisch pflegerelevante
Informationen festgehalten (vgl. ebd. S.55). In einer von HALMA e.V. entwickelten
Verlaufsdokumentation werden alle durchgeführten Hilfen aufgezeichnet. Durch die
Erstellung des Hilfeplanes und der Einführung der Pflegepersonen wird die geronto-
psychiatrische Behandlungspflege vervollständigt. Sind erforderliche Hilfen ein-
geleitet, zieht sich die Fachkraft schleichend aus dem Pflegeprozess zurück und
steht als Ansprechpartner für Angehörige, Helfer und Mitarbeiter ambulanter Dienste
zur Verfügung (vgl. Weber 2003, S. 56).
Allerdings gibt es auch Grenzen der Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege.
Diese sind erreicht, wenn
• eine Herstellung einer Vertrauensbasis nicht gelingt,
• die Hilfeannahme trotz intensiver Bemühungen abgelehnt oder aus finanziellen
Gründen nicht zugelassen wird,
• der Schweregrad der Erkrankung zu hoch ist und eine „Rund-um-die-Uhr-
Versorgung“ (v.a. bei allein lebenden älteren Menschen) notwendig ist,
87

• keine verlässlichen Bezugspersonen gefunden werden können.
Bei einer Bewertung der Langzeitpflege im Verbund Würzburg zeigte sich, dass
aufgrund der gerontopsychiatrischen Behandlungspflege die Hälfte der bearbeiteten
Fälle länger zu Hause verweilen kann (vgl. Weber 2003, S.56).
Aus der Darstellung des Konzeptes der „Gerontopsychiatrischen Behandlungspflege"
wird ersichtlich, dass im Vergleich zu AGFM in diesem Ansatz ein zeitintensiveres
Fallmanagement statt findet. Dies ist möglich, da ein Case Management gesondert
durch die gerontopsychiatrischen Fachpflegekräfte erfolgt und lediglich die Grund-
pflege von den ambulanten Pflegediensten übernommen wird. Die Schwierigkeiten in
der Versorgung gerontopsychiatrischer Patienten ergeben sich aus dem Zusammen-
wirken von somatischen und psychischen Erkrankungen. Sie erfordern einen um-
fassenden ganzheitlichen Pflegeansatz, der ein hohes Maß an fachlicher und
sozialer Kompetenz bei den Pflegenden verlangt (vgl. Weber 2003, S.57). Deswegen
scheint eine Trennung von Case Management und der Grundpflege ( ausgeführt von
den ambulanten Pflegediensten) sinnvoll zu sein. Zum einen kann eine ausgebildete
gerontopsychiatrische Fachkraft sich einem qualitativ hochwertigen Case
Management widmen und zum anderen können Mitarbeiter von ambulanten
Pflegediensten sich auf die Grundpflege konzentrieren, ohne unter Zeitdruck noch
weitere Aufgaben übernehmen zu müssen. Vielmehr können sie die Unterstützung
der gerontopsychiatrischen Fachpflegekraft für ihre Tätigkeit in Anspruch nehmen,
was als Entlastung bei der ohnehin knapp bemessenen Pflegezeit begriffen werden
kann. Für das Konzept der Behandlungspflege spricht zudem, dass es sich seit
nunmehr zehn Jahren als Arbeitsansatz in der ambulanten Versorgung
gerontopsychiatrischer Patienten bewährt hat (vgl. Weber 2003, S.57).
In Mittelfranken gab es weiterhin Bemühungen, ein von der GeFa entwickeltes
Konzept in der ambulanten gerontopsychiatrischen Versorgungslandschaft um-
zusetzen. Es handelt sich dabei um die sogenannte „Ambulante Geronto-
psychiatrische Pflege in Mittelfranken“. Das Konzept sollte über die Pflegekassen
finanziert werden. Da eine Finanzierung von dieser Seite aktuell abgelehnt wurde,
findet eine Implementierung der „Ambulanten Gerontopsychiatrischen Pflege“ in
Mittelfranken nicht statt. Daher möchte ich nur kurz auf die konzeptionellen Inhalte
eingehen. Als gesetzliche Grundlage für diesen Ansatz galt § 37 Absatz 1 und 2
i.V.m. 132a SGB V in der seit dem 01. Juli 2005 die Verordnungsfähigkeit der
ambulanten Psychiatrischen Krankenpflege bundeseinheitlich geregelt ist. Zudem
88

erfolgte 2008 eine Ergänzung der „Richtlinien über die Verordnung von häuslicher
Krankenpflege“ nach §92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 und Abs.7 SGB V um die Leistung
ambulanter psychiatrischer Pflege (vgl. Lezius 2009, S. 39ff ). Wesentlich an dem
Konzept ist, dass eine Kooperationsvereinbarung zwischen ambulanten Pflege-
diensten, Sozialpsychiatrischen Diensten und Angehörigenberatung Nürnberg e.V.
bzw. GeFa vorgesehen war. Als Kooperationspartner sollte ein ambulanter Pflege-
dienst die gerontopsychiatrische Pflege beim Betroffenen übernehmen. An-
forderungsprofil der Pflegekassen war, dass es sich hierbei um einen eigenständigen
gerontopsychiatrischen Pflegedienst handeln müsse, der mindestens fünf
Pflegefachkräfte mit gerontopsychiatrischer Zusatzausbildung vorweisen kann.
Anders als bei dem Modell in Würzburg sollte der zuständige sozialpsychiatrische
Dienst das Case Management durch geschulte Fachkräfte (Sozialpädagogen mit
Zusatzausbildung) bei Bedarf übernehmen und die Angehörigenberatung Nürnberg
e.V. die Beratung und Belange der Angehörigen vertreten. Die Verordnung der
ambulanten gerontopsychiatrischen Pflege war entweder vorgesehen durch einen
Facharzt (Neurologie, Psychiatrie), oder einen Hausarzt bei erfolgter Diagnose-
stellung durch einen Facharzt. Die Zielgruppe wurde im Vergleich zum Projekt AGFM
erweitert und zwar zusätzlich zu Demenz und Depressiven Störungen um die
Diagnosegruppen bipolare affektive Störungen, Angststörungen, wahnhafte
Störungen, Schizophrenie und Suchtkranke (vgl. Lezius 2009, S. 39ff). Eine Hürde
beim Konzept war laut Aussagen der GeFa von Beginn an, einen eigenständigen
gerontopsychiatrischen Pflegedienst mit den genannten Anforderungen als
Kooperationspartner bei den Kassen vorweisen zu können. Es bestanden
Überlegungen einen „virtuellen“ Dienst aufzubauen. Dies hätte bedeutet, dass sich
mehrere Pflegedienste mit den entsprechenden Fachkräften zusammenschließen zu
einem Dienst. Ob dieses Vorhaben umgesetzt hätte werden können bleibt fraglich
und ist in Anbetracht der Tatsache einer Ablehnung seitens der Pflegekassen
hinfällig. Vermutet wird von den Mitarbeiterinnen der GeFa, dass die Pflegekassen
aufgrund großer finanzieller Belastungen dem Konzept nicht statt gaben.
„Grünes Licht“ für die Implementierung eines gerontopsychiatrischen Case Manage-
ments im ambulanten Bereich Mittelfranken wurden nach neuesten Informationen,
die sich im Gespräch mit der GeFa-Mitarbeiterin ergaben (10.11.2009), von anderer
Stelle gegeben: Im Sozialausschuss des Bezirks Mittelfranken wurde dem Antrag
verschiedener sozialpsychiatrischer Dienste, eigene Fachstellen für Case Manage-
89

ment zu errichten, stattgegeben. Das heißt, das ab Januar 2010 nach und nach bei
den sozialpsychiatrischen Diensten Stellen für Sozialpädagogen vom Bezirk ge-
schaffen und finanziert werden, die ein Case Management in diesem Sektor an-
bieten. Geplant ist, dass die GeFa Mfr. bzw. die Angehörigenberatung Nürnberg e.V.
die Schulungen zum Case Management für die Mitarbeiter der geplanten Stellen
vornimmt. Leider liegt der GeFa zu diesen neuesten Entwicklungen noch keine
verbindliche schriftliche Information vor.
5.3.2 Strukturwandel in den ambulanten Pflegediensten
Im Projekt AGFM sind die ambulanten Pflegedienste Projektpartner für das Case
Management. Wie bereits dargestellt, ist ein „unabhängiges“ Case Management aus
den genannten Gründen - anders als im Projekt durchgeführt - von Vorteil. Auch die
aktuellen gesetzlichen Bestimmungen bezüglich Case Management fördern diese
Entwicklung. Die zum 01.07.2008 in Kraft getretene Reform der Pflegeversicherung
(Pflegeweiterentwicklungsgesetz), sieht in §92c SGB XI die Möglichkeit vor, in den
Bundesländern sogenannte Pflegestützpunkte zu errichten. Hierdurch soll eine
wohnortnahe Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten erfolgen. Die
Entscheidung über die Etablierung von Pflegestützpunkten liegt bei den obersten
Landesbehörden, in Bayern beim Sozialministerium, das derzeit eine Errichtung der
Pflegestützpunkte über die Pflegekassen plant (vgl. www.pflegen-online.de/-
nachrichten..., Stand 16.11.2009). Wie bereits in Punkt 3.2.2 geschildert, gibt es
hinsichtlich der Implementierung und der Ausgestaltung noch Klärungsbedarf. Es ist
verständlich, dass es seitens der ambulanten Pflegedienste aufgrund der geplanten
Pflegestützpunkte kaum Bemühungen gibt, Case Management eigenständig in ihren
Diensten anzubieten. Dies könnte auch ein Grund dafür sein, dass das Projekt
AGFM im zweiten Anlauf nur wenig von den ambulanten Diensten angenommen
wird. Da durch das Pflegeweiterentwicklungsgesetz (PFWG) Case Management-
Strukturen in der Pflege verbindlich gemacht werden und ambulante Dienste
zukünftig Netzwerkpartner im Case Management-Geschehen sein werden, ist ein
Strukturwandel bzw. ein neues Selbstverständnis in den ambulanten Diensten
trotzdem eine unabdingbare Voraussetzung. Es muss daher eine qualitative Weiter-
entwicklung des Dienstleistungsangebots der ambulanten Pflege erfolgen, um ein
optimales, auf die Bedarfe des Kunden zugeschnittenes Leistungsangebot ver-
mitteln zu können. Die Qualität der ambulanten Dienste ist dabei auch für deren
90

wirtschaftliches Überleben entscheidend. Das Hauptaugenmerk der ambulanten
Dienste muss sich abwenden von der Berufsgruppe der Mediziner als Nachfrager
von pflegerischen Dienstleistungen und sich auf die Patienten als „Koproduzenten
der Pflege“ richten. Deswegen hat sich die ambulante Pflege spezialisierten
Modellen und Konzepten zu widmen (vgl. Hasseler, Meyer 2004, S.9). Gerade im
Hinblick auf die gerontopsychiatrische Versorgung herrscht bei den ambulanten
Pflegediensten dringend Handlungsbedarf. Derzeit ist noch ein mangelndes
gerontopsychiatrisches Fachwissen in der pflegerischen Aus- Fort- und Weiter-
bildung festzustellen (vgl. Kuhlmann 2005, S.42). Dieser Umstand spiegelt sich auch
in der Befragung der Teilnehmerinnen an AGFM wider (siehe Punkt 5.2), bei der die
Grundqualifikation abgefragt wurde. Lediglich vier der Befragten hatten eine
gerontopsychiatrische Zusatzausbildung.
Immer noch zielen Leistungen der ambulanten Pflegedienste vorrangig auf die
Befriedigung physischer Grundbedürfnisse ab, was bei gerontopsychiatrischen
Patienten alleine nicht ausreicht. Bei dieser Zielgruppe stehen zunächst Bedürfnisse
nach Sicherheit, Geborgenheit und Anerkennung im Vordergrund. Erst nach
Realisierung dieser Aspekte im Rahmen der Pflegebeziehung kann sich ein
gerontopsychiatrischer Patient auf somatische oder hauswirtschaftliche Hilfen
einstellen (vgl. Weber & Oppl 1997, S.84). Um sich in diesem Bereich zu
positionieren, bedarf es eines vermehrten Einsatzes gerontopsychiatrischer Pflege-
fachkräfte in den ambulanten Diensten. Denn nur fachlich geschultes Personal ist in
der Lage, die Situation des Erkrankten professionell einzuschätzen und als Netz-
werkpartner für ein Case Management dementsprechend zu agieren. Des Weiteren
wäre es sinnvoll, Schulungen zum Konzept des Case Managements für die
Mitarbeiter von ambulanten Diensten zu ermöglichen, um ihnen die Notwendigkeit
der Netzwerkarbeit zu verdeutlichen. Das Konzept AGFM der gerontopsychiatrischen
Fachkoordination Mittelfranken hat in jedem Fall einen Beitrag hinsichtlich der
gerontopsychiatrischen Schulung von Mitarbeitern der Dienste und der Sensibili-
sierung für das Thema Case Management geleistet. Als Modellprojekt ist es allein
jedoch nicht geeignet, Strukturen in ambulanten Pflegediensten zu verändern. Viel-
mehr müssen die ambulanten Pflegedienste von sich aus erkennen, dass ihr
weiteres Fortbestehen von Weiterentwicklungsbemühungen hin zu einer qualifi-
zierten gerontopsychiatrischen Pflegebegleitung in der sich zukünftig gestaltenden
Versorgungslandschaft abhängig sein wird. Unterstützung brauchen die ambulanten
91

Pflegedienste hierbei auch in finanzieller Hinsicht: Experten bemängeln, dass der
ambulante Pflegebereich, trotz der demografischen Entwicklungen und dem Wandel
der Versorgungsstrukturen, in den letzten Jahren unter dem restriktiven Einsparungs-
willen der Kassen gelitten hat. Dies hatte eine Flut von Insolvenzen von ambulanten
Pflegediensten zur Folge (Ludwig 2004, S.17). Aufgrund erhöhter Anforderungen,
wie etwa im Bereich des Qualitätsmanagements, die aus einer Vielzahl von
Gesetzesänderungen resultierten, haben mittlerweile viele Dienste ihre Rationali-
sierungsreserven weitgehend aufgebraucht (vgl. ebd.).
„Diese von einem Bürokratiewahn begleitete Fremdbestimmung, hat in ihrer Folge
Unmengen von Energie der Leistungserbringer verschlungen und dazu geführt,
dass die Zunahme von Administration zu Lasten der direkten Pflege vor Ort ging,
u.a. hierdurch die Berufszufriedenheit der Pflegekräfte deutlich abgenommen hat
und wesentliche Innovationen auf der Strecke geblieben sind“ (Ludwig 2004, S.17).
Die Finanzierung von ambulanten Pflegediensten wird zu mehr als Drei Viertel von
der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung übernommen. Die ent-
sprechenden Regelungen dieser Leistungssysteme stellen die entscheidenden öko-
nomischen Rahmenbedingungen der ambulanten Pflege dar. Erbrachte Leistungen
für ambulante Pflege von den Diensten werden als sogenannte Pflegesachleistungen
von der gesetzlichen Pflegeversicherung in begrenzter Höhe übernommen, wobei
hier eine Staffelung der maximalen Leistungshöhen nach dem Schweregrad der
Pflegebedürftigkeit erfolgt. Die Leistungshöhen wurden seit Verabschiedung des
Pflegeversicherungsgesetzes im Mai 1994 nicht erhöht, obwohl Personalkosten
stetig anstiegen und der Bedarf an ambulanter Versorgung wächst. Die maximalen
Leistungshöhen waren bisher nicht bedarfsdeckend (vgl. Rothgang 2004, S. 37f).
Nach langen Verhandlungen konnte sich die große Koalition 2008 auf Eckpunkte bei
der Pflegereform verständigen. Erst seitdem ist der Beitragssatz zur Pflege-
versicherung zum 1.Juli 2008 um 0,25 Punkte auf 1,95% des Bruttolohns gestiegen.
Zeitgleich mit dem Beschluss der Pflegestützpunkte ist vorgesehen, dass die Beträge
für ambulante Sachleistungen bis 2012 stufenweise angehoben werden: In der
Pflegestufe I von 384 auf 450 Euro, in der Pflegestufe II von 921 auf 1100 Euro und
in der Stufe III von 1432 auf 1550 Euro im Monat (vgl. http://www.focus.de/
finanzen/versicherungen/pflegereform..., Stand 16.11.09). Inwieweit die ambulanten
Pflegedienste von dieser Entwicklung profitieren können, wird sich erst in Zukunft
zeigen.
92

6. Fazit und Ausblick
In der vorliegenden Arbeit wurde das Modellprojekt „Ambulantes Geronto-
psychiatrisches Fallmanagement (AGFM)“ der GeFa Mittelfranken vorgestellt und
evaluiert.
Insgesamt betrachtet hatte das Fallmanagement - sofern ein Zugang zu den
Betroffenen und deren Familien hergestellt werden konnte - einen eindeutig positiven
Effekt auf die Lebenssituation der Erkrankten und deren Angehörige ergeben.
Allerdings kristallisierte sich im Verlauf der vorliegenden Arbeit heraus, dass
ambulante Pflegedienste als durchführende Organe für das Case Management nicht
in erster Linie in Frage kommen bzw. geeignet sind. Dies konnte nicht alleine durch
die vorgenommene Befragung der Fallmanagerinnen, die im Projekt tätig waren,
geklärt werden, sondern muss auch mit den dargestellten gesetzlichen und
strukturellen Entwicklungen im Zusammenhang bewertet werden. Die Beendigung
des Projektes nach Ablauf des zweiten „Durchgangs“ seitens der GeFa bestätigt
diesen Eindruck. Ebenso die Weiterentwicklungsbemühungen der Einrichtung be-
züglich neuer Konzepte zeigen, dass AGFM als Projekt für die Zukunft nicht
richtungsweisend sein kann. Aufgrund der positiven Effekte für die Betroffenen kann
jedoch nicht von einem Scheitern des Projektes gesprochen werden. Vielmehr muss
darauf verwiesen werden, dass AGFM als eines von vielen Modellprojekten in
Deutschland ein Versuch war, Case Management in der gerontopsychiatrischen
Versorgungslandschaft zu erproben. Dies entspricht dem Stand der bisherigen
Verwendung von Case Management in der Altenhilfe (vgl. Kuhlmann 2005, S.84).
Der Start des Projektes erfolgte 2006, also noch vor der Reform der Pflege-
versicherung mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (01. Juli 2008), das Case
Management-Strukturen in der Pflege nun verbindlich macht und andere Ent-
wicklungen bezüglich Case Management vorantreibt. In Bayern hat Sozialministerin
Christine Haderthauer erst am 30. Oktober 2009 den Startschuss zur Errichtung von
Pflegestützpunkten in Bayern gegeben, die im Pflegeweiterentwicklungsgesetz fest-
geschrieben sind und in Zukunft das Case Management für die Betroffenen anbieten
sollen (vgl.http://www.pflegen-online.de/nachrichten..., Stand 16.11.2009) Mit der
vom Sozialministerium erlassenen Allgemeinverfügung tritt nun auch in Bayern die
bundesrechtlich vorgesehene Verpflichtung der Kranken- und Pflegekassen, Pflege-
stützpunkte einzurichten, in Kraft. Die Allgemeinverfügung sieht in Bayern die
Errichtung von bis zu 60 Pflegestützpunkten vor, die in allen Regierungsbezirken,
93

sowohl in ländlich strukturierten Regionen als auch in städtischen Ballungsräumen
angesiedelt werden sollen (vgl.http://www.stmas.bayern.de..., Stand 16.11.2009).
„§92c Abs.2 Satz2 und 3SGB XI verpflichtet die Pflegekassen, bei der Errichtung
von Pflegestützpunkten auf vorhandene vernetzte Strukturen zurückzugreifen. Mit
der Festschreibung, dass vorhandene vernetzte Beratungsstrukturen die Möglich-
keit haben müssen, sich in die Pflegestützpunkte zu integrieren, wird diesem
gesetzlichen Auftrag Rechnung getragen. In Bayern besteht ein vernetztes Be-
ratungsangebot durch die staatlich geförderten Fachstellen für pflegende
Angehörige“ (http://www.stmasbayern.de..., Stand 16.09.2009).
Hiermit soll eine Vermeidung von eventuellen Doppelstrukturen - was wiederum zur
Unübersichtlichkeit für die Betroffenen führen würde - gewährleistet werden. Dazu
äußerte sich auch Sozialministerin Haderthauer:
„Ich erwarte, dass bei der konkreten Ausgestaltung vor Ort Neutralität und Qualität
der Beratung gewährleistet ist. Wichtig ist, dass einheitliche Anlaufstellen
geschaffen werden, ohne bereits bestehende und gewachsene Strukturen zu
zerschlagen. Neben der Beteiligung der Kranken- und Pflegekassen und der
Kommunen sollen auch die Fachstellen für pflegende Angehörige die Möglichkeit
erhalten, sich in die Pflegestützpunkte zu integrieren“ (http://www.pflegen-
online.de/nachrichten..., Stand 16.11.2009).
Wie diese Integration vorhandener Strukturen stattfinden soll, ist allerdings laut der
GeFa noch nicht geklärt und es bestehen diesbezüglich noch viele Unsicherheiten.
Die Entwicklung der Pflegestützpunkte ist als Antwort auf ein neues Pflege-
verständnis - wie bereits in dieser Arbeit dargestellt - sicherlich positiv zu bewerten,
v.a. auch im Hinblick auf eine ambulante gerontopsychiatrische Versorgung. Dieses
neue Verständnis entspricht auch den Forderungen, die seit einigen Jahren aus
Fachkreisen an die Politik herangetragen wurden. Modellprojekte wie das
„Ambulante Gerontopsychiatrische Fallmanagement“ der GeFa Mittelfranken und
andere Projekte in Deutschland, die eine Vernetzung durch Case Management in der
Altenhilfe anstreben, können durchaus als Wegbereiter für die neuen gesetzlichen
Entwicklungen gesehen werden. Abzuwarten bleibt in Zukunft, ob durch die Er-
richtung der Pflegestützpunkte in der Pflegerealität tatsächlich eine an den
Bedürfnissen der Betroffenen zugeschnittene Dienstleistung erfolgt. Die von Hadert-
hauer erhoffte Neutralität der Pflegeberater bei den Stützpunkten ist in Frage zu
stellen, da diese bei den Pflegekassen angesiedelt sind. Dadurch besteht die Gefahr
94

dass kassenorientierte und nicht wirklich bedarfsorientierte Beratung im Vordergrund
steht. Dies wurde auch in der Zeitschrift „Pflege Konkret“ in einer ersten Bilanz zur
Einführung der Pflegestützpunkte so bewertet:
„Wenn Stützpunkte bei den Kostenträgern angesiedelt sind, ist sowohl für den
Versicherten als auch für pflegende Angehörige die Situation der Vergangenheit
einer kassenorientierten und nicht personenbedarfsorientierten Beratung fort-
geschrieben“ (Ausgabe 07/2009, S.2).
Diese Kritik darf daher bei der Umsetzung der Pflegestützpunkte in Bayern nicht
unberücksichtigt bleiben. Da die Stützpunkte in ihrer Entwicklung erst am Anfang
stehen, wird sich erst in Zukunft zeigen, ob sie die geeignete Antwort sind auf die
Notwendigkeiten und Herausforderungen, welche die eingangs erwähnte demo-
grafische Entwicklung - auch im gerontopsychiatrischen Bereich - mit sich bringt.
Eine Evaluation diesbezüglich könnte auch Thema für eine weiterführende Arbeit
sein.
95

7. Literatur
Bäcker,G., Bispinck, R., Hofemann, K. & Naegele, G. (2000).Sozialpolitik und soziale
Lage in Deutschland. Bd. 2. Wiesbaden: Westdeutscher Verlag.
Bickel, H. (2001). Epidemologie von Demenz und Pflegebedürftigkeit. In Bickel, H.
(Hrsg.). Demenz und Pflegebedürftigkeit. Beiträge zum gemeinsamen Symposium
von Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen
Universität München und Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Bayern.
Berlin: Meta Data.
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (Hrsg.).
(2002). Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik
Deutschland: Risiken, Lebensqualität und Versorgung Hochaltriger - unter
besonderer Berücksichtigung demenzieller Erkrankungen. Bonn: Bonner
Universtitäts-Buchdruckerei.
Engel, H. & Engels, D. (2000). Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und
Jugend (Hrsg.). Case Management in verschiedenen nationalen Altenhilfesystemen.
Stuttgart: Kohlhammer-Verlag.
Engel, S. (2006). Alzheimer und Demenzen. Unterstützung für Angehörige. Stuttgart:
Trias-Verlag.
Ewers, M. & Schaefer, D. (2000). Einleitung: Case Management als Innovation im
deutschen Sozial- und Gesundheitswesen. In: Ewers, M. & Schaefer D. (Hrsg.).
Case Management in Theorie und Praxis. Bern: Huber.
Ewers, M. (2000). Case Management im Schatten von Managed Care: Sozial- und
gesundheitspolitische Grundlagen. In: Ewers, M. & Schaefer D. (Hrsg.). Case
Management in Theorie und Praxis. Bern: Huber.
96

Ewers, M. (2000). Das anglo-amerikanische Case Management: Konzeptionelle und
methodische Grundlagen. In: Ewers, M. & Schaefer D. (Hrsg.). Case Management in
Theorie und Praxis. Bern: Huber.
Frommelt, M., Klie, Th., Löcherbach, P., Mennemann, H., Monzer, M., Wendt.,W. R.
(2008). Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (dgcc) (Hrsg.).
Pflegeberatung, Pflegestützpunkte und das Case Management. Die Aufgaben
personen- und familienbezogener Unterstützung bei Pflegebedürftigkeit und ihre
Realisierung in der Reform der Pflegeversicherung. Freiburg i. Br.: Verlag
Forschung - Entwicklung - Lehre (FEL).
Füsgen, I. (1996). Der ältere Patient. Problemorientierte Diagnostik und Therapie. 2.
Auflage: München; Wien; Baltimore: Urban & Schwarzenberg.
Gerontopsychiatrische Fachkoordination (GeFa) Mfr./ Angehörigenberatung e.V.
Nürnberg (2009). Abschlussbericht „Ambulantes gerontopsychiatrisches
Fallmanagement“ (AGFM). Ein Angebot für ältere Menschen in Mittelfranken mit
Demenz oder Depression.
http://angehoerigenberatung-nbg.de/uploads/media/Abschlussbericht_AGFM.pdf.
Gerontopsychiatrische Fachkoordination (GeFa) Mfr./ Angehörigenberatung e.V.
Nürnberg (2006). Projektbeschreibung. Fallmanagement für gerontopsychiatrisch
erkrankte Menschen in der häuslichen Versorgung. Unveröffentlichtes Manuskript.
Gerontopsychiatrische Fachkoordination (GeFa) Mfr./ Angehörigenberatung e.V.
Nürnberg (2004). Konzept der GeFa Mittelfranken (Gerontopsychiatrische
Fachkoordination) der Angehörigenberatung e.V. Nürnberg.
http://www.agvb.de/ pdf/konzept_gefa_nuernberg.pdf.
Hasseler M., Meyer M. (2004). Einführung: Ambulante Pflege vor neuen
Herausforderungen. In: Hasseler M., Meyer M. (Hrsg.). Ambulante Pflege: Neue
Wege und Konzepte für die Zukunft. Professionalität erhöhen - Wettbewerbsvorteile
sichern. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG.
97

Häfner H. (1994) Psychiatrie des höheren Lebensalters. In: Baltes P.B., Mittelstraß
J., Staudinger U.M. (Hrsg.) Alter und Altern. Berlin New York: de Gruyter.
Kleve H. (2008). Methodische Grundlagen Sozialer Arbeit. Eine fragmentarische
Skizze. In: Kleve H., Haye B., Hampe-Grosser A., Müller M. Systemisches Case
Management. Falleinschätzung und Hilfeplanung in der sozialen Arbeit. 2. Auflage.
Heidelberg: Carl-Auer-Verlag.
Klie, Th. (2008). Vorwort. In: Frommelt, M., Klie, Th., Löcherbach, P., Mennemann,
H., Monzer, M., Wendt., W. R. Deutsche Gesellschaft für Care und Case
Management (dgcc) (Hrsg.). Pflegeberatung, Pflegestützpunkte und das Case
Management. Die Aufgaben personen- und familienbezogener Unterstützung bei
Pflegebedürftigkeit und ihre Realisierung in der Reform der Pflegeversicherung.
Freiburg i. Br.: Verlag Forschung - Entwicklung - Lehre (FEL).
Klug, W. (2003). Mit Konzept planen - effektiv helfen. Ökosoziales Case
Management in der Gefährdetenhilfe. Freiburg i.Br.: Lambertus-Verlag.
Kuhlmann, A. (2005). Case Management für demenzkranke Menschen. Eine
Betrachtung der gegenwärtigen praktischen Umsetzung. Münster: Lit Verlag.
Lezius M. & Schröter B. (2009). „Ambulante gerontopsychiatrische Pflege - was ist
nötig, was ist möglich“. Ein Workshop. In: GeFa. Tagungsdokumentation zum 8.
Fachtag Gerontopsychiatrie. „Lebensqualität und Demenz“. Ideen für den
ambulanten, teilstationären und stationären Alltag. Nürnberg, 14.05.2009.
Eigenverlag.
Löcherbach P. (2009). Qualifizierung im Case Management. Bedarf und Angebote.
In: Löcherbach P., Klug W., Remmel-Faßbender R., Wendt W.R. (Hrsg.). Case
Management. Fall- und Systemsteuerung in Theorie und Praxis. 4. Auflage.
München: Ernst Reinhardt Verlag.
.
Ludwig, A. (2004). Pflege und Begleitung in der Lebenswelt gerontopsychiatrisch
veränderter Menschen - Herausforderungen an die ambulante Pflege. Vortrag. In:
98

GeFa. Tagungsdokumentation zum 3. Fachtag Gerontopsychiatrie. Einstellungen
ändern - Strukturen anpassen. Nürnberg, 31.03.2004. Eigenverlag.
Müller M. (2008). Verfahren (Techniken) und Struktur im Case-Management-
Prozess. Theorie-Praxis-Handreichungen. In: Kleve H., Haye B., Hampe-Grosser A.,
Müller M. Systemisches Case Management. Falleinschätzung und Hilfeplanung in
der sozialen Arbeit. 2. Auflage. Heidelberg: Carl-Auer-Verlag.
Neuffer, M. (2002). Case Management. Soziale Arbeit mit Einzelnen und Familien.
Weinheim und München: Juventa-Verlag.
Nürnberger Nachrichten: Deutschland überaltert. 19.11.2009
Pflege konkret. (Ausgabe 07/2009).
Editorial. Ein Jahr Pflegeweiterentwicklungsgesetz. Zeitschrift des Deutschen
Pflegeverbandes (DPV).
Rothgang, H. (2004). Ökonomische Rahmenbedingungen der ambulanten Pflege. In:
Hasseler M., Meyer M. (Hrsg.). Ambulante Pflege: Neue Wege und Konzepte für die
Zukunft. Professionalität erhöhen - Wettbewerbsvorteile sichern. Hannover:
Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG.
Schwartz, F.W. (2003) (Hrsg.). Das Public Health Buch. Gesundheit und
Gesundheitswesen 2. Auflage. München: Urban & Fischer.
Steiner-Hummel, I. (1995). Case Management in der Altenhilfe. In: Wendt, W.R.
(Hrsg.). Unterstützung fallweise: Case Management in der Sozialarbeit. Freiburg i.
Br.: Lambertus-Verlag.
Van Riet, N., Wouters, H. (2001). Case Management. Ein Lehr und Arbeitsbuch über
die Organisation und Koordination von Leistungen im Sozial- und
Gesundheitswesen. Luzern: Interact Verlag.
99

Weber, U. & Oppl, H, (1997). Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.).
Modellprojekt Gerontopsychiatrisches Verbundnetz in der Altenhilfe Würzburg:
Integration und ambulante Versorgung älterer Menschen mit psychischen Störungen.
Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft.
Weber, U. (2003). Halma e.V. hilft altersverwirrten Menschen. Vernetzung von
ambulanten Hilfsangeboten. In: Füsgen I., Hallauer J., Frölich, L. (Hrsg). Demenz-
auf dem Weg zu einem Disease-Management-Programm? 5. Workshop des
„Zukunftforum Demenz“. Dokumentationsband 1. Wiesbaden: Medical Tribune
Verlagsgesellschaft mbH.
Wendt, W.R. (2008). Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine
Einführung. 4. Auflage. Freiburg i.Br.: Lambertus-Verlag.
Wendt, W.R. (2009). Case Management: Stand und Positionen in der
Bundesrepublik. In: Löcherbach P., Klug W., Remmel-Faßbender R., Wendt W.R.
(Hrsg.). Case Management. Fall- und Systemsteuerung in Theorie und Praxis. 4.
Auflage. München: Ernst Reinhardt Verlag.
Quellen aus dem Internet:
Allgemeinverfügung zur Errichtung von Pflegestützpunkten in Bayern.
Bekanntmachung des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung,
Familie und Frauen (22.10. 2009). Az.: III3/022/4/09.
http://www.stmas.bayern.de/pflege/rechtsgrundlagen/pflegestuetzpunkte.pdf,
Stand 16.11.2009.
Deutsche Alzheimer Gesellschaft. Die Epidemologie der Demenz.
http://www.deutsche-alzheimer.de/index.php?id=37&no_cache=1&file=7&uid=224,
Stand 09.05.2009.
Die Prävalenz und Verteilung der Depression.
(http://www.psychiatriegespraech.de/psychische_krankheiten/depression/depression
_epidemiologie.php, Stand 22.10.2009)
100

Focus-online-Magazin. Finanzen. Pflegereform. Höhere Beiträge, mehr Leistungen.
(19.06.2007).
http://www.focus.de/finanzen/versicherungen/pflegereform_aid_63809html,
Stand 16.11.2009.
Geriatrische Klinik St. Gallen. GDS Geriatrische Depressionsskala.
http://www.buergerspital.ch/contento/LinkClick.aspx?fileticket=J4Aa%2BHAUo54%3
D&tabid=196&mid=582, Stand 15.10.2009.
Gesetzliche Pflegeversicherung.com. Wer ist pflegebedürftig? Die Definition per
Gesetz. http://www.gesetzliche-pflegeversicherung.com/pflegebeduerftig.html,
Stand 02.05.2009.
Gesundheitsbericht zur Gerontopsychiatrischen Versorgung in Düsseldorf.
(November 2001)
http://www.duesseldorf.de/gesundheit/bericht/gerontopsychiatrie.pdf,
Stand 09.05.2009.
Löcherbach, P. Einsatz der Methode Case Management in Deutschland. Übersicht
zur Praxis im Sozial und Gesundheitswesen. (24.05.2003). http://www.cms.uk-
koeln.de/live/case-management/content/e59/LcherbachCMinDeutschland.pdf,
Stand 01.03.2009.
Pflegen-online.de. Startschuss für Pflegestützpunkte in Bayern. (30.10.2009).
http://www.pflegen-online.de/nachrichten/aktuelles/startschuss-fuer-
pflegestuetzpunkte-in-bayern.htm?PHPSESSID=a, Stand 16.11.2009.
Perneczky, R.G. Kurze kognitive Tests (02.09.2003).
http://deposit.ddb.de/cgi-
bin/dokserv?idn=972057870&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=972057870.pdf,
Stand 15.10.2009.
wikipedia. Gerontopsychiatrie. http://de.wikipedia.org/wiki/Gerontopsychiatrie, Stand
05.08.2009.
101

Lebenslauf
Name: Sabine Schöner
Geburtsdatum: 08. Oktober 1968
Familienstand: ledig
Kinder: Paul 2001, Rebekka 2004
Ausbildung:
1975 – 1979 Grundschule Neualbenreuth
1979 – 1981 Stiftlandgymnasium Tirschenreuth
1981 – 1985 Klosterrealschule Waldsassen (mittlere Reife)
1985 – 1988 Ausbildung zur Hotelfachfrau, Schlosshotel Ernestgrün
1989 – 1991 Fachhochschulreife an der staatlichen FOS Bayreuth
1991 – 1996 Studium der Sozialpädagogik an der Georg-Simon-Ohm-
FH, Nürnberg; Schwerpunkt Jugendarbeit
Seit 10/2005 Diplom-Aufbaustudium Psychogerontologie an der
Friedrich-Alexander-Universität, Erlangen
Seit 10/2007 Master-Studiengang Gerontologie (M.Sc.) an der Friedrich
Berufserfahrung
Alexander Universität Erlangen (Teilzeitstudium;
Fortführung des vorherigen Studiums)
1988 – 1989 Arbeit als Hotelfachfrau im Schoßhotel Ernestgrün
1996 – 2001 Arbeit als Diplom-Sozialpädagogin (FH) in der Maßnahme
2001 – 2007 in Elternzeit
ausbildungsbegleitende Hilfen (abH) beim Internationalen
Bund, Mathildenstr.40, 90762 Fürth
2007 – 2009 Pädagogische Leitung des Schülertreffs beim
Praktika
Internationalen Bund, Mathildenstr.40, 90762 Fürth
04/1993 – 07/1993 Studienbegleitendes Praktikum beim Reso-Kreis,
Stadtmission Nürnberg: Betreuung von Strafgefangenen
10/1993 – 02/1994 Auslandspraktikum in Israel in verschiedenen
Einrichtungen der Stadt Beer-Sheva im Rahmen des
Sozialpädagogik-Studiums (davon Anerkennung eines

sechswöchigen Praktikums in der Altenarbeit für das
Psychogerontologie-Studium)
04/1994 – 07/1994 Degrin e.V.- Ausländer und Deutsche gemeinsam e.V.
Nürnberg, Betreuung von Kindern und Jugendlichen im
Rahmen des Sozialpädagogikstudiums
09/2006 – 06/2007 Praktikum während des Psychogerontologie-Studiums bei
Nürnberg, 07.12.2009
der Gerontopsychiatrischen Fachkoordination (GeFa) Mfr./
Angehörigenberatung e.V., Nürnberg

Eidesstattliche Versicherung
Ich versichere an Eides statt, dass ich die vorgelegte Arbeit ohne fremde Hilfe
und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Quellen angefertigt habe.
Die vorgelegte Arbeit wurde weder in gleicher noch in ähnlicher Form
publiziert und auch bei keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Alle Ausführungen, die wörtlich oder sinngemäß übernommen wurden, sind
als solche gekennzeichnet.
Ort und Datum
Nürnberg,07.12.2009
Unterschrift
Institut für Psychogerontologie
Institut für Psychogerontologie, Leiter: Prof. Dr. Frieder R. Lang
Anschrift: Nägelsbachstr. 25, 91052 Erlangen, Telefon: +49 9131 85-26526, Telefax: +49 9131 85-26554
psycho@geronto.uni-erlangen.de www.geronto.uni-erlangen.de

Zusammenfassung
Case Management in der Gerontopsychiatrie am Beispiel des „Ambulanten
Gerontospychiatrischen Fallmanagements (AGFM)“ der Gerontopsychiat-
rischen Fachkoordination (GeFa) Mittelfranken. Eine erste Evaluationsstudie.
Die derzeitige demografische Entwicklung ist gekennzeichnet durch die Zunahme der
absoluten Zahl älterer Menschen, dem wachsenden Anteil älterer Menschen an der
Gesamtbevölkerung und der Zunahme hochaltriger Menschen. Obwohl Alter nicht
generell gleichgesetzt werden kann mit Krankheit, ist davon auszugehen, dass ab
dem 80.- 85. Lebensjahr die Wahrscheinlichkeit des Einsetzens von Multimorbidität
zunimmt. Dies wiederum führt in vielen Fällen zur Pflegebedürftigkeit. Maßgeblich
beteiligt an der Pflegebedürftigkeit im Alter sind gerontopsychiatrische Erkrankungen.
Der in der Pflegeversicherung verankerte Grundsatz „ambulant vor stationär“, der
auch den Wünschen der Betroffenen nach einem möglichst langen Verbleib in der
häuslichen Umgebung entspricht, stellt die Pflegebedürftigen und deren pflegende
Angehörige vor neue Herausforderungen. Die Vielfalt der zur Verfügung stehenden
Dienste und Hilfeleistungen, die Betroffene und Angehörige zur Unterstützung in
Anspruch nehmen wollen und müssen, sind oft unüberschaubar für diese Zielgruppe.
Hier kann ein Case Management dazu beitragen, die passende Versorgungsleistung
für die Betroffenen zu ermitteln.
Als Beispiel für ein gerontopsychiatrisches Case Management wurde das
Modellprojekt „Ambulantes Gerontopsychiatrisches Fallmanagement (AGFM)“ der
Gerontospychiatrischen Fachkoordination (GeFa) Mfr. gewählt. Neben der Dar-
stellung des Projektes in seiner Umsetzung und dessen Ergebnissen, wurde
überprüft, inwieweit ambulante Pflegedienste als Projektpartner geeignet sind, das
Fallmanagement durchzuführen. Dies sollte mittels einer Befragung der Fall-
managerinnen erfolgen. Aufgrund der Interpretation der Ergebnisse der Befragung
und in Anbetracht neuer gesetzlicher Entwicklungen (Pflegestützpunkte), kann davon
ausgegangen werden, dass ambulante Pflegedienste als Projektpartner nicht in
erster Linie geeignet sind. Aufgrund dieser Feststellung wurde eine Alternative zum
Projekt dargestellt und die Notwendigkeit eines Strukturwandels bei den ambulanten
Pflegediensten erläutert.

Abstract
Case Management in geronto-psychiatry illustrated by the example of ambulant
Geronto-Psychiatric Case Management („Geronto-Psychatrisches Fallmanage-
ment (AGFM)“) of the Geronto-Psychiatric Professional Coordination
(„Gerontopsychiatrische Fachkoordination“ (GeFa)) Middle Franconia. A first
evaluative study.
The present demographic development is characterized by the increase in the
absolute numbers of elderly people, the growing proportion of the elderly in the total
population, and an increase in the numbers of very old people. Although old age
does not necessarily mean illness, it is fair to assume that the probability of the
occurrence multi-morbidity increases from the age of 80 to 85. In many cases, this
leads to care dependency. Geronto-psychiatric diseases are among the most
prominent factors to necessitate care among old people. The motto “ambulant before
stationary care”, which is both the basic principle of the German care insurance and
also meets the wishes of the people concerned for remaining in their familiar
environments for as long as possible, poses new challenges for people dependent on
care and their caring relatives. The great variety of the services and aid programmes
available that the people concerned and their relatives can or must use are often
hardly manageable for this target group. Under these circumstances, case-
management can contribute to finding the appropriate model of care for the people
concerned.
As an example of geronto-psychiatric case-management, the model-project
“Ambulantes Gerontopsychiatrisches Fallmanagement (AGFM)“ of the Geronto-
Psychiatric Professional Coordination (“Gerontopsychiatrische Fachkoordination“
(GeFa)) has been chosen for this thesis. Apart from describing the implementation
and the results of this project, the study evaluates the question to what extent
ambulant care services can be adequate partners for case-management. This was
done by questioning case-managers and subsequently interpreting these
questionnaires. In view of the results and of new legislative developments (e.g. care-
centers), it is safe to assume that ambulant care-services cannot ultimately be seen
as adequate partners for case-management projects. Thus, the study outlines an
alternative to this project and highlights the necessity for structural changes in
ambulant care-services.

Anhang
Anhang 1: Fallbeispiel
Anhang 2: Anforderungsprofil Fallmanagerinnen
Anhang 3: Neutralitätserklärung
Anhang 4: Datenschutzerklärung
Anhang 5: Rückfax Fallmeldung
Anhang 6: Schweigepflichtentbindung
Anhang 7: Dokumentationsbogen
Anhang 8: Bedarfsermittlung
Anhang 9: Zeittabelle
Anhang 10: Abschlussbericht
Anhang 11: Zahlungsanweisung
Anhang 12: Fragebogen Fallmanagerinnen
Anhang 13: Fragebogen Angehörige

Anhang 1: Fallbeispiel
Eine Fallmanagerin aus der Stadt Nürnberg stellt folgenden Fall dar:
Bericht über einen unserer Klienten unseres ambulanten gerontopsychiatrischen
Fallmanagements um einen Einblick in die Arbeit zu ermöglichen: Wir kamen zu
unserem Klienten durch seine Ehefrau, die wir mit Behandlungspflege ambulant
versorgen. Die bereits 88-jährige Dame leidet an Diabetes und Beschwerden nach
einem Schlaganfall, versorgt aber trotz ihrer eigenen Probleme ihren an Alzheimer
erkrankten Ehemann. Der Mann hat zudem Probleme mit Inkontinenz und bereits
eine Prostata-Operation hinter sich. Dazu kommen Probleme mit Schwindel und
aufgrund seines Alters von 86 Jahren altersgemäße körperliche Beschwerden. Sein
Verhalten wechselt von Antriebslosigkeit in starke Unruhe, der Tag-Nacht-Rhythmus
ist gestört und immer wieder irrt er orientierungslos in der Wohnung umher. Der
Alkoholkonsum stieg an. Bei Aufforderung der Ehefrau zur Medikamenteneinnahme
und zur - stark vernachlässigten - Körperpflege, zu der ihm zum einen die Einsicht
fehlt und zu deren selbstständiger Durchführung er nicht mehr in der Lage ist, kam
es regelmäßig zu starkem Abwehrverhalten bis hin zu verbaler Aggressivität. Die
Ehefrau war stark überfordert, als sie uns ihre Probleme anvertraute. Die Kinder
halfen zwar bei den Einkäufen und bei der Wohnungspflege, sollten aber nicht zu
sehr belastet werden.
Wir konnten in dieser Situation Hilfe anbieten, zu deren Umsetzung wir das
„Ambulante gerontopsychiatrische Fallmanagement (AGFM)“ nahmen, wenngleich
wir zunächst Mühe hatten unseren Klienten zur Annahme unserer Hilfe zu bewegen.
Bei unseren genaueren Betrachtungen konnten wir offensichtliche Beein-
trächtigungen im kognitiven Bereich und Einschränkungen im Orientierungs-
vermögen feststellen, zudem zeigten sich depressive Symptome. Unter Berück-
sichtigung der Biografie des Mannes und seiner Gewohnheiten - er war viele Jahre
selbstständiger Handwerker und aktiv im Sportverein, zuletzt aber hatte er keinerlei
Aufgaben mehr - erstellten wir unter Berücksichtigung der Wünsche der Angehörigen
einen Bedarfsplan, der die Situation entspannen sollte. Dazu benötigten wir ein Netz
verschiedener Hilfen: Wir nahmen Kontakt zum Hausarzt unseres Klienten auf und
schilderten die Probleme, die wir von der Ehefrau wussten. Hausbesuche des Arztes
hatten unregelmäßig stattgefunden, jedoch hatten bei den Besuchen weder der
Klient noch die Ehefrau konkrete Probleme geschildert, so dass der Arzt nicht den

nötigen Einblick in die belastenden Verhaltensauffälligkeiten unseres Klienten haben
konnte. Eine Diagnosestellung beim Facharzt über die Alzheimererkrankung hatte
zwar vor längerem stattgefunden, jedoch war die medikamentöse Behandlung zum
Zeitpunkt unserer Erhebungen nicht mehr angepasst. Nach Absprache mit dem Arzt
vereinbarten wir eine Wiedervorstellung unseres Klienten beim Facharzt, für welche
der Arzt eine Überweisung ausstellte. Der Sohn erklärte sich bereit, mit dem Vater
den Besuch bei dem von unserem Klienten bereits bekannten Facharzt
durchzuführen, um die Verhaltensänderungen gezielter behandeln zu lassen. Dies
stieß wie erwartet, wegen fehlender Einsicht unseres Klienten generell zu
Arztbesuchen, auf Probleme. Wir nahmen zusätzlich Telefonkontakt zum Arzt auf,
erläuterten die uns bekannten aktuellen Probleme und vereinbarten, künftige
Arztkontakte wenn möglich über Hausbesuche stattfinden zu lassen und aktuelle
Veränderungen telefonisch an die miteinbezogenen behandelnden Ärzte
weiterzuleiten. Über einen längeren Zeitraum konnte dadurch für unseren Klienten
eine geeignetere medikamentöse Behandlung erzielt werden. Um Konfrontationen zu
Lasten der Ehefrau zu vermeiden, regelten wir die Verabreichung der
Medikamentengabe nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten über
Verordnung durch häusliche Krankenpflege. Wir rieten den Angehörigen, nochmals
einen Antrag bei der Pflegekasse zu stellen, der im Vorfeld bereits einmal abgelehnt
worden war. Durch genaue Begründung und Dokumentation über den tatsächlichen
zeitlichen Aufwand an nötiger Beaufsichtigung, Anleitung sowie Übernahme bei der
Pflege des Klienten konnten wir endlich eine Pflegeeinstufung erreichen. Wir rieten
zudem, einen Antrag auf Betreuung zu stellen, da der Klient wegen seiner Ein-
schränkungen nicht mehr in der Lage war, seine Angelegenheiten selbst zu regeln
und auch die Ehefrau nicht mehr in der Lage war, für alles Sorge zu tragen. Die
Tochter stellte sich für diese Aufgabe zur Verfügung. Der angeforderte Besuchs-
dienst der Angehörigenberatung konnte der Ehefrau zusätzlich zur Seite stehen, was
sich als gute Ergänzung und Weiterführung unserer Arbeit erwies. Wir vereinbarten
gemeinsam, dass es hilfreich wäre, den Besuch unseres Klienten in der Tagespflege
anzustreben, beginnend zumindest einmal wöchentlich. Um eventuelle Widerstände
des Klienten besser abfangen zu können, vereinbarten wir für den Tag, an dem der
Klient die Tagespflege besuchen sollte, ambulante Hilfe am Morgen, welche bei der
Grundpflege und beim Ankleiden behilflich sein sollte, sowie den Klienten positiv auf
den Besuch in der Tagespflege einzustimmen und vorzubereiten. Dies geschah sehr

umsichtig und durch langsame Vorgehensweise, um den Klienten nicht zu
überfordern. Je nach Verfassung des Mannes gelingt dies nicht immer, was wir
akzeptieren müssen, aber im Laufe der Zeit und Gewohnheit und auch unter der
nach und nach besseren medikamentösen Behandlung doch oftmals. Dies entlastet
die Ehefrau, die dadurch zumindest ein wenig freie Zeit zur Verfügung hat. Zudem
wirkt es sich positiv auf unseren Klienten aus, der sonst nur noch wenige soziale
Anreize hat. Ambulante Hilfe wurde unter Berücksichtigung des möglichen
finanziellen Rahmens zusätzlich vereinbart, um die Ehefrau sowohl körperlich zu
entlasten als auch problematische Situationen zu vermindern. Die Pflege wird ein-
fühlend und motivierend gestaltet und nur in dem Rahmen, in dem unser Klient sie
akzeptiert, ohne sie als Bevormundung zu empfinden. Dies setzt eine gute Planung
der Pflege und ausreichende Absprachen unter den Pflegenden voraus. Nötige
Hilfsmittel wurden organisiert und auch die passende Inkontinenzversorgung wurde
geregelt. Zwischenzeitlich gelang auch eine Wiedervorstellung unseres Klienten
beim Urologen für weitere nötige Untersuchungen. Die Kinder unseres Klienten
konnten aufgeklärt und dazu angeregt werden, den Vater soweit möglich auf kleinere
Spaziergänge und zu Beschäftigungen mitzunehmen, um die dringend nötige
körperliche Auslastung am Tage zu erreichen. Die Angehörigen wurden ebenfalls
über die Krankheit informiert und konnten sich zusätzliche Hilfe und Beratung durch
die Angehörigenberatung einholen, welche weiteren Behandlungs- und Betreuungs-
möglichkeiten noch möglich sind und über welche Wege sie dazu kommen. Wegen
Sturzgefahr und zur allgemeinen Sicherheit beider Eheleute wurde ein Hausnotruf
organisiert. Weitere Gefahrenquellen und Unsicherheiten in der Wohnung konnten
verringert werden. Einer der wichtigsten Punkte war es, die Ehefrau in Gesprächen
über das Krankheitsbild der Demenz und damit verbundener möglicher Verhaltens-
änderungen besser zu informieren. Wir erreichten damit, dass sie etwas gelassener
damit umgehen und auf kritische Situationen entsprechend reagieren kann. Durch
Umsetzung eines geregelteren Tagesrhythmus, Kontinuität in der Pflege, schnelles
Reagieren auf Probleme von Seiten aller miteinbezogenen Dienste konnte so eine
Basis geschaffen werden, die es unserem Klienten und seiner Ehefrau erlaubt, ihren
Alltag in angenehmerer Weise miteinander zu verbringen. Unser Klient ist
mittlerweile viel zufriedener, der Alkoholkonsum konnte verringert werden und auch
die Nächte sind mittlerweile ruhiger geworden. Die Ehefrau ist ebenfalls
ausgeglichener als vor Beginn unseres Fallmanagements. Auch die Angst der

Angehörigen, hilflos in unüberschaubaren Situationen alleine zu stehen, konnte
durch bessere Informationen verringert werden, auch im Hinblick darauf, wie die
Krankheit weiter fortschreitet. Zeitliche, fachliche, körperliche und psychische
Entlastung durch verschiedene Dienste und Hilfen und genaue Absprachen und
Abstimmung aller Beteiligten erwiesen sich als ein hilfreiches Netz für unseren
Klienten und seine Angehörigen und wurden dankbar angenommen.
(Quelle: GeFa 2009, S.36ff)

Anhang 2: Anforderungsprofil Fallmanagerinnen
Anforderungsprofil
für Pflegedienst-Mitarbeiter/-innen bei der Übernahme des ambulanten
gerontopsychiatrischen Fallmanagements in Mittelfranken.
Bereitschaft, insbesondere mit demenziell und depressiv erkrankten
Menschen nicht primär pflegerisch, sondern koordinierend arbeiten zu wollen
Bereitschaft zur Einbeziehung der Angehörigen und/oder anderer
Bezugspersonen
Teilnahme am Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie Teil I und Teil II
bzw. die Zusage, an Teil II teilzunehmen
Alternativ eine höherwertige (geronto-) psychiatrische Aus-/ Fort-/
Weiterbildung
Erfahrungen mit demenziell und/ oder depressiv Erkrankten durch vorherige/
bisherige Tätigkeiten
Kommunikationsfähigkeit und - bereitschaft und gute Sprachkenntnisse in der
Muttersprache der Klientin/ des Klienten
Wertschätzender und respektvoller Umgang mit den Erkrankten und
ihren Angehörigen
Anwaltschaftliches Handeln unter Beachtung der Wünsche der
Erkrankten und ihrer Angehörigen
Bereitschaft zur Dokumentation der geleisteten Arbeit
Bereitschaft zur Teilnahme an den regionalen Fallbesprechungen
Wahrung der Neutralität bei der trägerunabhängigen Organisation bzw.
Vermittlung der benötigten Hilfen
Wahrung der Schweigepflicht und Einholung der Entbindung von der
Schweigepflicht bei der Koordination der verschiedenen Leistungserbringer
Erkennen und Akzeptieren der Grenzen des eigenen Handelns
(Quelle: GeFa 2009, S. 42)

Anhang 3: Neutralitätserklärung
Erklärung
Der unterzeichnende Pflegedienst erklärt sich hiermit zur Einhaltung völliger
Neutralität bei der Durchführung des ambulanten Fallmanagements bereit.
Notwendige Hilfen und Unterstützungsmaßnahmen werden träger- und
personenneutral vermittelt.
Vorrangig bei der Vermittlung und Zuschaltung weitergehender Maßnahmen sind die
Wünsche und Erfordernisse von Seiten der Betroffenen.
Die durchzuführenden Maßnahmen erfolgen auf der Grundlage der
Biographiekenntnis und haben als Ziel die größtmögliche Motivierung, Reaktivierung
und Stärkung des Selbstwertgefühls des erkrankten Menschen und seiner
Angehörigen.
Es wird eine Kooperation mit allen notwendigen weiteren informellen und
professionellen Unterstützern angestrebt.
________________________________ _________________________
Ort/Datum Stempel/Unterschrift
(Quelle: GeFa 2009, S.44)

Anhang 4: Datenschutzerklärung
Datenschutzerklärung
zum „Ambulanten gerontopsychiatrischen Fallmanagement“
Die GeFa Mittelfranken erklärt hiermit, dass die durch die ambulanten Pflegedienste
erhobenen Daten nur im Rahmen des Projektes genutzt und für die
Abschlussdokumentation ausschließlich in anonymisierter Form bearbeitet und
dargestellt werden.
Die erhobenen Daten werden nicht außerhalb des Projektes weitergegeben und
keiner weiteren Nutzung - sei es kommerziell oder nichtkommerziell - außerhalb des
Projekteszugeführt.
Nürnberg, den 26. April 2006
(Quelle: GeFa 2009, S.45 )

Anhang 5: Rückfax Fallmeldung
Absender:
Rückfax Fallmeldung
............................................... Bitte Rückfax senden an
............................................... Fax- Nr.: 0911/28 760 80
Ich habe Kenntnis von einem Fall erhalten, der die Kriterien für das AGFM erfüllt.
Zugangsweg:
eigene/r Kunde/-in durch Patient/-in selbst Arzt
sonstiger Zugangsweg ______________________________________
Die Person ist:
männlich weiblich
Alter:_______________
Demenz Eigenbeurteilung
Depression Ärztliche Diagnose
Pflegestufe: keine 1 2
Schweigepflichtentbindung liegt vor
Fallmanager/-in
(Name, Vorname):____________________________________________
Ich bitte um Bestätigung.
Bestätigung durch GeFa
wird erteilt
nicht erteilt
_______________________________ _________________________
(Datum und Unterschrift) (Datum und Unterschrift GeFa
(Quelle: GeFa 2009, S.46 )

Anhang 6: Schweigepflichtentbindung
Schweigepflichtentbindung
Zum Zweck einer möglichst umfassenden Unterstützung ist eine gute Zusammenarbeit
zwischen den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der eingebundenen
Institutionen notwendig.
Um diese zu ermöglichen, entbinde ich die MitarbeiterInnen von der Schweigepflicht,
die unmittelbar mit der Durchführung spezieller Aufgaben betraut sind, die mit meiner
Person bzw. meiner/m Angehörigen zusammenhängen.
Ort/Datum Unterschrift
durch den beteiligten Sozialdienst
Schweigepflicht-Erklärung
Die Art und der Umfang des vorgesehenen Austauschs mit anderen Organisationen
oder beteiligten Personen wird der Klientin/ dem Klienten bzw. Patientin/-en bzw.
seiner Betreuerin stets offen gelegt und nur in begründbarem Umfang vorgenommen.
Ort/Datum Stempel/Unterschrift
(Quelle: GeFa 2009, S.47)

Anhang 7: Dokumentationsbogen
Dokumentationsbogen
Klientendaten:
Name:..................................................................Geburtsdatum:.................................
Straße:...........................................................................................................................
PLZ:......................Ort:...........................................................Region:...........................
Familienstand: ledig verheiratet bzw. Partnerschaft
seit...........................................
geschieden seit........ .... verwitwet seit.................
Wohnform: mit Ehe-/Partner mit Angehörigen alleine
Sonstige:..............
Wohnsituation: EFH MFH Treppe Aufzug Bad Dusche
Konfession: evang. kathol. Sonstige:..............................
Ausgeübte Berufe:
Spezielle Interessen:
Besondere Lebensereignisse:
Tabuthemen:
Angehörige/r: Tel.:
Bezugsperson: Tel.:
Gesetzl. BetreuerIn: Tel.:
Patientenverfügung Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung
liegt vor
Pflegeeinstufung: keine 1 2 3 beantragt für
Stufe...........
Ärztliche Versorgung:
Hausarzt: Tel.:
Facharzt: Tel.:
Facharzt: Tel.:

Somatische und psychiatrische Diagnosen:
Demenzielle Erkrankung Herz-/Kreislauferkrankung
Depressive Störung Stoffwechselerkrankung
Wahnhafte Erkrankung Neurologische Erkrankung
Suchterkrankung Degenerative Erkrankung
Medikamente:
Antidementiva Antidepressiva Sedativa Hypnotika
Anxiolytika Atypisches Neuroleptikum
Sonstige:................................................
Ärztlich verordnete Medikamente: werden gerichtet Einnahme unter Aufsicht
Psychiatrische Symptome:
Bewusstsein: wach schläfrig
Orientierung: zeitlich immer / teilweise / nie
Örtlich immer / teilweise / nie
Situativ immer / teilweise / nie
Gedächtnisstörungen:
Wahn (Art):
Halluzination (Art):
Substanzmissbrauch: Alkohol Medikamente Tabak Sonstige
Stimmung: gehoben depressiv gereizt ängstlich
Kontaktverhalten / Kommunikation:
Muttersprache: benutzte Sprache:
verbal nonverbal Verständigung
verlangsamtes Denken verlangsamte Sprache unverständliche Sprache
Schwerhörigkeit: Gehörlosigkeit: Sehbehinderung: Blindheit:
sucht Kontakt lehnt Kontakt ab Distanzminderung sozialer Rückzug
Besonderheiten:
Verhaltensauffälligkeiten / Risiken:
Abwehrverhalten bei:
Aggressivität / Art und Situation:
Angstzustände / Art und Situation:
Antriebsstörung: Antrieb vermindert Passivität schwer motivierbar
Antrieb gesteigert Unruhe
Weglauftendenzen Suizidalität suizidale Äußerungen Suizidversuch
Sonstige Risiken:
Mobilität:
selbstständig eingeschränkt rastlos Apraxie
benötigt Hilfe bei:
Sturzprophylaxe durch:

Hilfsmittel:
Brille Hörgerät: rechts / links Zahnprothese: oben / unten
Toilettensitz Badewannenlifter Rollator Rollstuhl Sonstige:
Benötigte Hilfsmittel:
Durchgeführte Therapien/Name/Tel.:
Atemtherapie Krankengymnastik
Bewegungstherapie Logopädie
Ergotherapie Physiotherapie
Haushaltstraining Psychotherapie
Kognitives Training Sonstige
Ambulante Versorgung:
Unterstützung durch/Vermittlung an:
Angehörige/n: Tel.:
Angehörige/n: Tel.:
Nachbar/in: Tel.:
Nachbar/in: Tel.:
ambulanten Pflegedienst: Tel.:
Beratungsstelle: Tel.:
Beratungsstelle: Tel.:
Besuchsdienst: Tel.:
Einkaufsdienst: Tel.:
Essen auf Rädern: Tel.:
Gruppenangebot: Tel.:
Haushaltshilfe: Tel.:
Putzhilfe: Tel.:
Sonstige: Tel.:
Sonstige: Tel.:
Teilstationäre Versorgung:
Tagesklinik: Tel.:
Tagespflege: Tel.:
Stationäre Versorgung:
Klinikaufenthalt: von bis von bis
von bis von bis
Kurzzeitpflege: von bis von bis
Pflegeheim: Eintritt ab: in:
Grund der stationären Versorgung:
Anmerkungen:
Datum, Unterschrift
(Quelle: GeFa 2009, S.48ff)

Anhang 8: Bedarfsermittlung
Bedarfsermittlung
für
Frau/Herrn___________________________________________________________
Zentrale
Problematik__________________________________________________________
Bereich Fachlich
Notwendige
Maß-
Kontaktaufnahme
Grundpflege
Behandlungspflege
Haus-/
Facharztbesuche
Ernährung
nahme
Ziel
Interventionswünsche
der Klientin/
d. Klienten
des/ der
Angehörigen
Vereinbarte
Maßnahme
Durchführung
von/ am

Bereich Fachlich
Notwendige
Maßnahme
Kontaktaufnahme
Wohnungspflege
Soziale
Kontakte
Tagesgestaltung
Mobilität/
Aktivierung
Finanzen/
Post
Sonstiges
Ziel
Interventionswünsche
der Klientin/
d. Klienten
des/ der
Angehörigen
Vereinbarte
Maßnahme
Klient/-in oder (gesetzl.) Vertreter/-in Mitarbeiter/-in des Pflegedienstes
_____________________________ ___________________________
Datum/Unterschrift
(Quelle: GeFa 2009, S.51ff)
Durchführung
von/ am

Anhang 9: Zeittabelle
Zeittabelle
Für
Frau/Herrn......................................................................................................................
Hausbesuch Fahrzeit
in Min.
1.Hausbesuch
2.Hausbesuch
3.Hausbesuch
Telefonkontakt
KM-
Angabe
Kontaktaufnahme
durch
Klient/-in
Mitarbeiterin
Sonstige:
Klient/-in
Mitarbeiterin
Sonstige
Klient/-in
Mitarbeiterin
Sonstige
Klient/-in
Mitarbeiterin
Sonstige
(Quelle: GeFa 2009, S.54f)
Dauer Inhalt Datum/Zeichen
Dauer Inhalt
Datum/Zeichen

Anhang 10: Abschlussbericht
Abschlussbericht
für
Herrn/Frau:.....................................................................................................................
Krankheitsgruppe:
Demenz Depression
Eigenbeurteilung oder Ärztliche Diagnose
Durchgeführte Tests:
DemTect =>Ergebnis: MMST =>Ergebnis:
Geriatric Depression Scale => Ergebnis:
Sonstige:
Beginn des Fallmanagements: Beendigung des Fallmanagements:
Pflegestufe bei Beginn: bei Ende:
Vermittelte Institutionen:
1. 3.
2. 4.
Eingeleitete Therapiemaßnahmen:
1. 3.
2. 4.
Weitere Unterstützungsmaßnahmen:
1. 3.
2. 4.
Grund für Beendigung des Fallmanagements:
Eigenbeurteilung der Effekte:
Beurteilung des Fallmanagements durch Klienten oder Angehörige:
Stempel/Unterschrift
(Quelle: GeFa 2009, S.56)

Anhang 11: Zahlungsanweisung
Zahlungsanweisung
für das Ambulante Gerontopsychiatrische Fallmanagement
Bitte als Rückfax an Angehörigenberatung e.V. Nürnberg
0911/ 287 60 80
Hiermit bestätigen wir den Abschluss des folgenden Fallmanagements:
Region:
Fallmanagerin:
Beginn: Ende:
Bitte überweisen Sie die pauschale Aufwandsentschädigung von 100.-Euro an:
Empfängeranschrift:
Institution:
Straße:
PLZ: Ort:
Kontoverbindung:
Bank:
BLZ:
Konto-Nr.:
Anmerkungen:
Datum
Stempel/Unterschrift
(Quelle: GeFa 2009, S.57)

Anhang 12: Fragebogen Fallmanagerinnen
Fragebogen zum gerontopsychiatrischen Fallmanagement (AGFM)
Sehr geehrte Fallmanagerinnen,
im Rahmen des gerontopsychiatrischen Fallmanagements in Mittelfranken hatten Sie
die Möglichkeit an dem Projekt teilzunehmen. Da uns Ihre Erfahrungen und
Einschätzungen in Ihrer Tätigkeit als Fallmanagerin wichtig sind, bitten wir Sie heute
darum, diesen Fragebogen für uns auszufüllen. Wir versichern Ihnen, dass diese
Umfrage anonym bleibt und wir dem Datenschutz unterliegen. Ihre Daten werden
lediglich für Auswertungszwecke verwendet.
I. Welche Grundqualifikation haben Sie?
examinierte Krankenschwester examinierte Altenpflegerin Sozialpädagogin
Sonstiges ...................................................
II. Welche Fort-/Weiterbildung haben Sie im (geronto-)psychiatrischen Bereich
absolviert?
„Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie I“
„Qualifizierungskonzept Gerontopsychiatrie II“
Weiterbildung zur Fachkraft Gerontopsychiatrie (720 Std.)
Sonstige: ....................................................
1. Haben Sie im Rahmen des gerontopsychiatrischen Fallmanagements Fälle
bearbeitet?
ja nein
Anzahl der Fälle:...........
Anmerkung:....................................................................................................................
2. Halten Sie die drei vorgesehenen Hausbesuche für ausreichend, um das
Fallmanagement durchführen zu können?
ja nein
Anmerkung:....................................................................................................................
3. Welchen zeitlichen Umfang halten Sie pro Hausbesuch für angemessen?
bis zu einer Stunde mehr als eine Stunde
Anmerkung:....................................................................................................................
4. Konnten geeignete ambulante Maßnahmen an die Betroffenen vermittelt
werden?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:....................................................................................................................

5a. Konnte Ihrer Meinung nach die Lebensqualität der Erkrankten durch das
Fallmanagement verbessert werden?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:....................................................................................................................
5b. Konnte Ihrer Meinung nach die Lebensqualität der Familienangehörigen
durch das Fallmanagement verbessert werden?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:....................................................................................................................
6. Konnte Ihrer Einschätzung nach durch das Fallmanagement eine
Heimeinweisung
- verzögert werden?
ja nein weiß nicht
- vermieden werden?
ja nein weiß nicht
Anmerkung:....................................................................................................................
7. Wie schätzen Sie die Zusammenarbeit mit den Angehörigen ein?
7a. Ihre Vorschläge als Fallmanagerin wurden von den Familienangehörigen
angenommen.
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:....................................................................................................................
7b. Ihre Vorschläge als Fallmanagerin wurden von den Erkrankten
angenommen.
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:....................................................................................................................

8. Die Zusammenarbeit mit den vermittelten Versorgungsanbietern (Ärzten,
Beratungsstellen, anderen ambulanten Diensten etc.) war Ihrer Meinung nach
sehr gut
gut
zufriedenstellend
weniger gut
Anmerkung:....................................................................................................................
9. Halten Sie die Höhe der zur Verfügung gestellten Aufwandsentschädigung
für das Fallmanagement für Kosten deckend?
ja nein weiß nicht
Vorschlag:...........€
Anmerkung:....................................................................................................................
10. Welche Abrechnungsart halten Sie im Rahmen des Fallmanagements für
sinnvoll?
Pauschale stundenweise Abrechnung
Anmerkung:....................................................................................................................
11. Halten Sie den Bearbeitungsaufwand des Dokumentationssystems für
zeitlich angemessen und wie viel Zeit haben Sie aufgewendet?
Dokumentationsbogen ja nein
Bedarfsermittlung ja nein
Zeittabelle ja nein
Abschlussbericht ja nein
Anmerkung:....................................................................................................................
12. Halten Sie das Dokumentationssystem in seiner Handhabung für
praktikabel?
Dokumentationsbogen ja nein
Bedarfsermittlung ja nein
Zeittabelle ja nein
Abschlussbericht ja nein
Anmerkung:....................................................................................................................
13. Halten Sie die Schulungen im Rahmen des gerontopsychiatrischen
Fallmanagements für hilfreich?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:....................................................................................................................

14. Wie schätzen Sie persönlich den Kosten-Nutzen-Effekt des
Fallmanagements ein?
Für
- die Klienten/Patienten:
sehr effektiv effektiv weniger effektiv überhaupt nicht effektiv
- die ambulanten Dienste:
sehr effektiv effektiv weniger effektiv überhaupt nicht effektiv
Anmerkung:....................................................................................................................
15. Sind Sie an einer Fortführung des gerontopsychiatrischen
Fallmanagements interessiert?
ja nein
Anmerkung:....................................................................................................................
16. Wünschen Sie sich als Fallmanagerin zusätzliche Fortbildungen, um diese
Tätigkeit weiterhin erfolgreich durchführen zu können?
ja nein
welche?..........................................................................................................................
Wir bedanken uns für Ihre Unterstützung!

Anhang 13: Fragebogen Angehörige
Angehörigen-Fragebogen
zum gerontopsychiatrischen Fallmanagement (AGFM)
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie haben durch einen ambulanten Pflegedienst an einem Fallmanagement
teilgenommen. Als Auftraggeber interessiert uns nun, ob Sie als Angehörige/r bzw.
Erkrankte/r von dieser Maßnahme profitiert haben. Daher möchten wir Sie bitten,
diesen Fragebogen für uns auszufüllen. Wir versichern Ihnen hiermit, dass Ihre
Angaben anonym bleiben und wir dem Datenschutz unterliegen. Die von Ihnen
beantworteten Fragen dienen lediglich Auswertungszwecken.
I. Sie sind
Angehörige/r Erkrankte/r
Ehefrau Tochter
Ehemann Sohn Sonstige ...........................................
II. Geschlecht w m
Alter 40-49J. 50-59J. 60-69J. 70-79J. 80-89J.
Sonstiges.......
III. Aufgrund welcher Erkrankung haben Sie das Fallmanagement in Anspruch
genommen?
Demenzielle Erkrankung Depression Sonstiges
1. Empfanden Sie das Fallmanagement insgesamt für Ihre persönliche
Situation als hilfreich?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:.............................................................................................................
2. Konnte in Ihrer Situation durch das Fallmanagement eine Heimeinweisung
-verzögert werden?
ja nein
-vermieden werden?
ja nein
Anmerkung:.............................................................................................................
3. Konnten geeignete ambulante Maßnahmen für Sie oder den/die Angehörige
vermittelt werden?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:.............................................................................................................

4. Sind Sie seit der Teilnahme am Fallmanagement mit Ihrer Lebenssituation
zufriedener?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:.............................................................................................................
5. Fühlen Sie sich durch die vermittelten Maßnahmen des Fallmanagements in
Ihrem Alltag entlastet?
trifft voll und ganz zu
trifft zu
trifft weniger zu
trifft überhaupt nicht zu
Anmerkung:.............................................................................................................
6. Würden Sie das Fallmanagement bei Bedarf wieder in Anspruch nehmen?
ja nein weiß nicht
Anmerkung:.............................................................................................................
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte telefonisch oder per E-mail an:
Elfi Ziebell
Gerontopsychiatrische Fachkoordiantion (GeFa) Mittelfranken
Tel.: 0911/26 98 39
E-Mail: gefa@angehoerigenberatung-nbg.de
Den ausgefüllten Fragebogen senden Sie bitte in dem beigefügten
Freiumschlag zurück an die GeFa Mittelfranken.
Wir bedanken uns sehr für Ihre Unterstützung!