Innovative Formen im Versorgungs - Techniker Krankenkasse
Innovative Formen im Versorgungs - Techniker Krankenkasse
Innovative Formen im Versorgungs - Techniker Krankenkasse
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
2<br />
<strong>Innovative</strong> <strong>Formen</strong> <strong>im</strong> <strong>Versorgungs</strong>und<br />
Vertragsmanagement -<br />
Erfahrungen aus der Praxis<br />
Klaus Rupp<br />
<strong>Techniker</strong> <strong>Krankenkasse</strong><br />
Fachbereichsleiter <strong>Versorgungs</strong>management<br />
TK Summer School<br />
13. September 2012 in Hamburg<br />
Agenda<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
3. Praxisbeispiele der TK<br />
4. Fazit und Ausblick<br />
02.10.2012<br />
Seite 1
3<br />
4<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Handlungsbedarf<br />
Strukturelle Rahmenbedingungen<br />
Gesetzliche Rahmenbedingungen<br />
"Intensivierung des Wettbewerbs"<br />
Konzentration auf das <strong>Versorgungs</strong>management<br />
als Wettbewerbsparameter<br />
Demografische Alterung<br />
Chronifizierung / Mult<strong>im</strong>orbidität<br />
Medizinisch-technischer Fortschritt<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Ziele <strong>im</strong> <strong>Versorgungs</strong>management<br />
● Erhöhung der Qualität, Wirtschaftlichkeit und Transparenz der Versorgung<br />
● Vermeidung von Diskontinuitäten und Redundanzen <strong>im</strong> <strong>Versorgungs</strong>- und<br />
Behandlungspfad<br />
● Evidenz in der Behandlung und Arzne<strong>im</strong>itteltherapie<br />
● Besserung des Gesundheitsstatus und der Krankheitsprogression durch<br />
Vermeidung von Eskalationen und Komplikationen <strong>im</strong><br />
Krankheitsgeschehen<br />
● Verbesserung des Krankheitsverständnisses, Erhöhung der Compliance /<br />
Adherence und nachhaltige Stärkung der Selbstmanagementfähigkeiten<br />
der Patienten<br />
● Erhöhung von Sicherheit und Lebensqualität der Patienten<br />
02.10.2012<br />
Seite 2
5<br />
6<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Lösungsansätze <strong>im</strong> <strong>Versorgungs</strong>management<br />
● Ausbau gesamtgesellschaftlich notwendiger zielgruppenspezifischer<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
● Ausweitung der Informations- und Beratungskompetenz der<br />
<strong>Krankenkasse</strong>n für ihre Versicherten<br />
● Steigerung der Transparenz des Leistungsgeschehens und damit<br />
Förderung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs<br />
● Ausbau des zielgerichteten <strong>Versorgungs</strong>managements chronischer<br />
Erkrankungen unter effizientem Einsatz von Technologie<br />
● Ausweitung der Selektiv-Vertragsmöglichkeiten der <strong>Krankenkasse</strong>n und<br />
Wahlfreiheit der Patienten für innovative Vertragsmodelle<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Steuerungssicht auf <strong>Versorgungs</strong>programme/-verträge<br />
Versicherte gesamt<br />
potentielle<br />
Teilnehmer<br />
Programm-Teilnehmer<br />
gesteuerte Vers.<br />
erfolgreich<br />
gesteuerte Vers-<br />
02.10.2012<br />
Seite 3
7<br />
8<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Perspektiven zur sektorenübergreifenden Ausrichtung<br />
Enge Begleitung von "versorgungsintensiven" Versicherten<br />
Absenkung bzw. Vermeidung von <strong>Versorgungs</strong>kosten kostenintensiver<br />
Behandlungsformen durch patientenindividuelle Abst<strong>im</strong>mung der<br />
<strong>Versorgungs</strong>intensität zu best<strong>im</strong>mten Interventionszeitpunkten<br />
Erprobung der Vorhersagewahrscheinlichkeit von <strong>Versorgungs</strong>ereignissen<br />
Aufbau eines Lernfeldes zur Erkennung von tatsächlichen<br />
<strong>Versorgungs</strong>bedarfen und deren Beeinflussbarkeit.<br />
Aufbau/Ausbau eine Zusammenarbeit von Arzt und <strong>Krankenkasse</strong> für<br />
versorgungsintensive Patienten<br />
Interventionszeitpunkte<br />
Krankheitsbeginn<br />
Erkrankung<br />
<strong>Versorgungs</strong>kosten<br />
Interventionsziel<br />
Häufung von Interventionszeitpunkten<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Auswahl der Erkrankungen<br />
Epidemiologische Bedeutung<br />
Erkrankung mit hohem Verbreitungsgrad und chronischem Verlauf<br />
Bedeutung für die Versorgung<br />
Erkrankung mit sektorenübergreifendem Behandlungsbedarf<br />
Erkrankung mit hohem finanziellen Aufwand der Behandlung<br />
Ansatzmöglichkeit<br />
Zeit 2-3 Jahre<br />
Opt<strong>im</strong>ierungspotential<br />
Erkrankung mit hohem Verbesserungs- und Steuerungspotential (Möglichkeit<br />
der Prognoseverbesserung)<br />
Erkrankung mit hoher Beeinflussbarkeit des Verlaufs<br />
Evidenz<br />
Erkrankung mit verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz der Behandlung<br />
(Leitlinien)<br />
Indikationsbezogen gibt es nur begrenzt sinnvolle und effiziente<br />
Einsatzfelder für Steuerung durch <strong>Versorgungs</strong>management<br />
02.10.2012<br />
Seite 4
9<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Auswahl der Interventionen<br />
10<br />
Telemonitoring<br />
Monitoring<br />
Patientenschulung<br />
Gesundheitscoaching<br />
Verhaltenssteuerung<br />
Verknüpfung bestehender Patientenberatung und innovativer <strong>Versorgungs</strong>ansätze<br />
zu einem Fallmanagement sinnvollen & Fallsteuerung Gesamtkonzept<br />
Disease Management Programme<br />
Leitliniengerechte, strukturierte Behandlung<br />
Dokumentation<br />
Patienteninformation<br />
Krankheitsinformationen<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Beispiel: Gesundheitsverhaltenssteuerung<br />
Wie wirkt Gesundheitscoaching? Wie kann man die<br />
Wirkung messen? Beispiel Diabetes Typ II<br />
Coaching:<br />
z.B. Modul<br />
Bewegung<br />
Qualität<br />
Coaching:<br />
Versichertenbefragung<br />
Prozessschritt<br />
Verhaltensänderung:<br />
Regelmäßige<br />
Bewegung<br />
Verhaltensänderung:Versichertenbefragung<br />
M e s s g r ö ß e<br />
Gesundheitswissenschaftlicher Teil<br />
Zeit<br />
Insulinresistenz<br />
sinkt, Langzeitblutzucker<br />
stabilisiert<br />
sich<br />
Veränderung<br />
klinischer<br />
Endpunkte:<br />
Versichertenbefragung,<br />
DMP-<br />
Daten<br />
Arzne<strong>im</strong>ittelverbrauch<br />
sinkt<br />
Arzne<strong>im</strong>ittelverbrauch:Arzne<strong>im</strong>ittelverordnungen,<br />
Leistungskosten<br />
Gesundheitsökonomischer<br />
Teil<br />
02.10.2012<br />
Seite 5
11<br />
aktuelle Erfolgsmessung mit Studiendesign: kontrolliert, prospektiv<br />
Gesundheitsökonomische<br />
Evaluation<br />
Gesundheitswissenschaftl.<br />
Evaluation<br />
12<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Beispiel: Gesundheitsverhaltenssteuerung<br />
MG<br />
KG<br />
Leistungsdaten<br />
12 Monate vor<br />
Coachingbeginn<br />
Start<br />
Coaching<br />
T0<br />
1. Fragebogen:<br />
Unmittelbar vor<br />
Coachingbeginn<br />
Coachingdauer:<br />
ca. 4-6 Monate<br />
Leistungsdaten<br />
12 Monate nach<br />
Coachingbeginn<br />
Abschluss<br />
Coaching<br />
T1<br />
2. Fragebogen:<br />
Nach Abschluss<br />
des Coachings<br />
T2<br />
3. Fragebogen:<br />
6 Monate nach<br />
Abschluss des<br />
Coachings<br />
1. <strong>Versorgungs</strong>management der TK<br />
Beispiel: Entwicklung Gesundheitsverhaltenssteuerung<br />
TK-Telefon-Gesundheitscoach - Evaluationsergebnisse<br />
Akzeptanz und Zufriedenheit<br />
Akquiseerfolg = 32,5%<br />
hohe Akzeptanz (44,2%)<br />
hohe Zufriedenheit (83%)<br />
Gesundheitsökonomische Evaluation<br />
vermehrter Einsatz der richtigen Arzne<strong>im</strong>ittel<br />
frühere Selbsterkennung von Symptomen<br />
früheres Aufsuchen des Arztes<br />
Inhaltliche Evaluation<br />
Wissenszuwachs<br />
Signifikante Steigerung des<br />
subjektiven Gesundheitsmaß<br />
Verringerung körperlicher Beschwerden<br />
Verringerung der Symptome (z.B. Ödeme)<br />
GC-Teilnehmer…<br />
sind seltener mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen <strong>im</strong> KH<br />
sind <strong>im</strong> KH die weniger schwerwiegenden Fälle<br />
Feb 2010: Nachweis<br />
Einsparungen <strong>im</strong> Leistungsbereich<br />
Krankenhaus<br />
02.10.2012<br />
Seite 6
13<br />
14<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Prioritäten der Versicherten<br />
ausführliche Beratungsgespräche<br />
intensivere Zus.arbeit zw. Klinik u. Ärzten bzw.<br />
zw. Ärzten verschiedener Fachgebiete<br />
schneller Zugang zu Koryphäen auf dem<br />
Gebiet<br />
kurze Wartezeiten, schnelle OP-Termine<br />
Arzt/KH erfüllt bes. Qualitätsvoraussetzungen<br />
Vermeidung von Doppeluntersuchungen<br />
Beginn der Rehabilitation am Tag der<br />
Krankenhausentlassung<br />
OP-Arzt übern<strong>im</strong>mt Koordination aller<br />
Behandlungen und Maßnahmen<br />
ambulante OP mit Möglichkeit zu übernachten<br />
Versorgung aus einer Hand, da der<br />
behandelnde Arzt auch die OP durchführt<br />
Unterbringung <strong>im</strong> KH <strong>im</strong> Zweibettz<strong>im</strong>mer<br />
TK -Trendmonitor Gesundheit 2009<br />
TK-Mitglieder - n=1.003<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Win-win-win-Potential Einzelverträge?<br />
Leistungserbringer<br />
• Ertrags-, Einkommenssicherung<br />
• Angemessene Vergütung<br />
• Leistungs- und<br />
Qualitätsdifferenzierung<br />
02.10.2012<br />
Seite 7<br />
51<br />
46<br />
Versicherter / Patient<br />
• Bessere Versorgung (Koordination)<br />
• Wahloptionen und Transparenz<br />
über Leistungen und Qualität<br />
• Opt<strong>im</strong>ierter Service (Info, Beratung)<br />
45<br />
44<br />
43<br />
58<br />
69<br />
65<br />
65<br />
64<br />
76<br />
35<br />
40<br />
38<br />
36<br />
34<br />
28<br />
sehr wichtig wichtig<br />
weniger wichtig unwichtig<br />
30<br />
31<br />
29<br />
28<br />
22<br />
11<br />
11<br />
11<br />
14<br />
16<br />
18<br />
1<br />
21<br />
51<br />
40<br />
5 2<br />
Krankenversicherung<br />
• Individuelle <strong>Versorgungs</strong>angebote<br />
• Zusammenführung von<br />
Finanzverantwortung und<br />
Vertragskompetenz<br />
• Differenzierung i. Wettbewerb<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
4<br />
6
15<br />
16<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Gesetzlicher Rahmen<br />
Modellvorhaben (§§ 63 ff. SGB V)<br />
Strukturmodelle und Leistungsmodelle<br />
Zeitliche Befristung sowie wissenschaftliche Begleitung / Evaluation erforderlich<br />
In der Satzung der <strong>Krankenkasse</strong> zu regeln<br />
Genehmigung durch zuständige Aufsichtsbehörde<br />
Gewährleistung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität<br />
Strukturverträge (§ 73 a SGB V)<br />
Vertragliche Regelung der Verantwortung für die Gewährleistung der Qualität und<br />
Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (bzw. Teilbereiche)<br />
Strukturvertrag zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Landesverbänden<br />
der <strong>Krankenkasse</strong>n<br />
Möglichkeit der Budgetvereinbarung für vertragsärztliche Leistungen und ggf.<br />
weitere gesetzliche Leistungsbereiche<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Gesetzlicher Rahmen<br />
Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73 b SGB V)<br />
Besondere hausärztliche Versorgung (Hausarzt- / Gatekeepermodell)<br />
Kontrahierungszwang wenn Leistungserbringergemeinschaft mindestens 50%<br />
Allgemeinmediziner in KV-Bezirk vertritt<br />
(Teil-)Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung<br />
Teilnehmende Versicherte verpflichten sich mindestens für ein Jahr<br />
Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung soweit Leistungsbedarf<br />
Regelversorgung vermindert wird)<br />
Gewährleistung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität<br />
Besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73 c SGB V)<br />
(Teil-)Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung<br />
Beschränkung auf ambulante ärztliche Leistungserbringer<br />
Teilnehmende Versicherte verpflichten sich mindestens für ein Jahr<br />
Öffentliche Ausschreibung (Ausschreibungspflicht)<br />
Bereinigung der Gesamtvergütung soweit Leistungsbedarf Regelversorgung<br />
vermindert wird<br />
02.10.2012<br />
Seite 8
17<br />
Vorteile<br />
18<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Gesetzlicher Rahmen<br />
Disease Management Programme (§ 137f SGB V)<br />
Strukturierte (evidenzbasierte) Behandlungsprogramme für best<strong>im</strong>mte<br />
zugelassene chronische Erkrankungen (derzeit 6 Erkrankungsbilder)<br />
Anforderungen an die Ausgestaltung der DMP reglementiert<br />
Genehmigung durch zuständige Aufsichtsbehörde<br />
Pflicht zur externen Evaluation<br />
Gesetzliche Programmkostenpauschale zum Ausgleich der Aufwendungen<br />
Integrierte Versorgung (§§ 140 a ff. SGB V)<br />
Sektoren- oder interdisziplinär fachübergreifende Versorgung<br />
Umfassendste Möglichkeit zum selektiven Kontrahieren (Wettbewerb)<br />
Möglichkeit der Budgetvereinbarung für sämtliche vertraglich vereinbarten<br />
Leistungen<br />
Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung bzw. des<br />
Krankenhausbudgets soweit Leistungsbedarf Regelversorgung vermindert wird<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Populations- vs. Indikationsmodelle<br />
● Gezielte Intervention möglich<br />
(z.B. Qualität <strong>im</strong> Bereich Darmkrebs)<br />
● Individuelle Expansion<br />
bewährter Module (bzw.<br />
Beendigung)<br />
● Module und Prozesse je nach<br />
<strong>Versorgungs</strong>bedarf<br />
● Hohe Transparenz/Flexibilität<br />
Nachteile<br />
● Hohe Transaktionskosten<br />
● Aufwendiger Vertragsprozess<br />
(Betreuungsaufwand)<br />
● Kein flächendeckendes Angebot<br />
Vorteile<br />
● Reduzierung der Verwaltungsaufwendungen<br />
● Einheitliches<br />
<strong>Versorgungs</strong>angebot<br />
● Übergabe/ Übernahme von<br />
Gesamtverantwortung<br />
Nachteile<br />
● Populationsmodell = Black-Box-<br />
Modell?<br />
● Pr<strong>im</strong>äres Ziel ist Netzgröße<br />
● Auswahl der teilnehmenden<br />
Leistungserbringer?<br />
● Qualitätssicherung?<br />
● Kaum Vertragspartner<br />
● Hohes Risiko<br />
02.10.2012<br />
Seite 9
Wie gelangen TK Versicherten in<br />
die TK individuellen Vertrags- und<br />
<strong>Versorgungs</strong>strukturen?<br />
19<br />
20<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Informationstechnologie<br />
?<br />
Unterstützung<br />
durch<br />
Praxissoftware<br />
Fallmanagement<br />
durch die<br />
<strong>Krankenkasse</strong><br />
Unterstützung<br />
durch<br />
Internet/Mailings<br />
Unterstützung<br />
durch<br />
ePA?<br />
Verträge nach § 140 a<br />
strukturierte Zuweisung<br />
strukturierte<br />
Verordnung<br />
Versichertenzugang<br />
Hausarzt<br />
Facharzt<br />
Facharzt<br />
Facharzt<br />
amb. OP<br />
02.10.2012<br />
Seite 10<br />
MVZ<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Kategorisierung der Einzel-Verträge<br />
Kein Partner<br />
Rabattverträge
21<br />
22<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Die TK hat <strong>im</strong> Rahmen der integrierten Versorgung ....<br />
über 250 Einzelverträge geschlossen mit den Schwerpunkten:<br />
Orthopädie<br />
Kardiologie/-chirurgie<br />
psychische Erkrankungen<br />
Onkologie<br />
Schmerztherapie<br />
ambulantes Operieren<br />
Förderung von Innovationen<br />
seit 2004 bis 2011 wurden über 420.000 Versicherte der TK <strong>im</strong><br />
Rahmen der integrierten Versorgung versorgt - alleine für 2012 sind<br />
über 120.000 Versicherte geplant.<br />
ein veranschlagtes Vertragsvolumen von ca. 120 Mio. EUR für die<br />
Versorgung teilnehmender Versicherter für das Jahr 2012.<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Zweistufiges Bewertungsverfahren von Einzelverträgen<br />
Kostenbewertung<br />
Integrierte Versorgung versus analoge Regelversorgungsleistungen<br />
(inkl. Verwaltungskosten)<br />
Minderausgaben (ggf. auch Mehrausgaben) in anderen<br />
Leistungsbereichen auf Grund einer verbesserten Versorgung<br />
Erfolge müssen sich innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahre darstellen<br />
Nutzwert-Analyse<br />
Abgleich der Vertragsziele und –inhalte mit den strategischen<br />
Unternehmenszielen<br />
Mehr als 85 % der Verträge weisen ein positives<br />
Ergebnis in der Kosten-Nutzwert-Analyse aus!<br />
02.10.2012<br />
Seite 11
23<br />
24<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Herleitung von Einsparung bzw. Mehrkosten<br />
/<br />
Bewertungsmodus<br />
(Neuberechnung erfolgt zu jedem neuen<br />
Bewertungsstichtag)<br />
Analoge Regelversorgungsleistungen<br />
(die ohne IGV abgerechnet werden würde)<br />
Minderausgaben (ggf. auch Mehrausgaben)<br />
in anderen Leistungsbereichen* auf Grund<br />
einer verbesserten Versorgung<br />
Im Rahmen des IGV-Vertrags abgerechnete<br />
Leistungen<br />
(i.d.R. rabattierte Klinik- und Reha-Leistungen<br />
Ggf. fixe Kosten (z.B. Verwaltungskosten)<br />
Anzahl der abgerechneten Vertragsfälle<br />
Kalkulatorische Einsparung je Teilnehmer<br />
Mögliche Gründe für Mehrkosten in<br />
der integrierten Versorgung<br />
Dem <strong>Versorgungs</strong>angebot können keine<br />
analogen Leistungen der Regelversorgung<br />
gegenübergestellt werden (z.B. neue<br />
Vorsorgeuntersuchungen)<br />
Bei neuen Behandlungsmethoden können<br />
Leistungen anfänglich nicht 1:1 (z.B. PET/CT)<br />
aus der Regelversorgung substituiert werden<br />
Bei Angeboten der langfristigen<br />
<strong>Versorgungs</strong>opt<strong>im</strong>ierung, wie z.B. bei<br />
chronischen Erkrankungen, können bei<br />
seriöser Gegenrechnung kurzfristig keine<br />
Einsparung abgebildet werden<br />
Hohe Transaktionskosten (insbesondere <strong>im</strong><br />
Verhältnis zur Teilnehmerzahl)<br />
* Minderausgaben entstehen z.B. bei eingespartem Krankengeld oder Medikamentenkosten, können aber<br />
auch auf der Verringerung stationärer Aufenthalte beruhen<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität<br />
"Qualität beschreibt das Ausmaß, in welchem<br />
eine medizinische (ärztliche) Leistung die an sie<br />
gestellten Anforderungen erfüllt."<br />
Beispiel für eine Definition aus der Literatur<br />
02.10.2012<br />
Seite 12
25<br />
26<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität<br />
Grundsätzliche Fragen<br />
Wie kann beurteilt werden, ob ein Arzt gute Leistungen erbringt?<br />
Wie sollte man die Qualität messen?<br />
Wie häufig sollte man die Qualität messen?<br />
Wer sollte in die Beurteilung einbezogen werden?<br />
Welche Ergebnisse sollen Patienten zugänglich gemacht werden<br />
und wie?<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität<br />
Eine wesentliches Ziel in Einzelverträgen ist eine Steigerung der<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität. Folgende Instrumente unterstützen dies:<br />
• Gewährleistungsvereinbarungen<br />
• Behandlung nach anerkannten Leitlinien<br />
• Qualitätsmanagement<br />
• Mindest-OP-Mengen<br />
• Praxisausstattung<br />
• Qualifikationen der Leistungsanbieter<br />
• Weiterbildungsverpflichtungen<br />
• Qualitätszirkel<br />
• Ergebnisorientierte Vergütung - Pay-for-Performance (P4P)<br />
02.10.2012<br />
Seite 13
Zugang zu<br />
Ärzten mit<br />
besonderer<br />
Qualitätsorientierung<br />
hohe<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität<br />
besondere<br />
Kompetenz/<br />
Qualifikation/<br />
Ausbildung<br />
Qualitätsindikatoren<br />
(abh. v.<br />
Produktgestaltung)<br />
27<br />
28<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität - Konkretisierung und Controlling<br />
besondere Qualitätsvoraussetz.<br />
Einhaltung der Kriterien zur mediz.<br />
Qualität (z.B. zentr. Dokumentation)<br />
Qualitätszirkeln<br />
Zertifikate Nat. <strong>Versorgungs</strong>qualität<br />
leitliniengerechte Behandlung<br />
Anreize zur Verbesserung der<br />
medizinischen<br />
Qualität (z.B. Bonus-Malus-Regel)<br />
<strong>Versorgungs</strong>sicherheit und Hygiene<br />
garantieren<br />
Definition der ärztl. Kompetenz für notwendige<br />
medizinische Versorgung<br />
(Fortbildungspunkte, Zusatzbez.),<br />
aktuelle Qualifizierungsnachweise<br />
und regelmäßige Fortbildung<br />
Vereinbarung von Mindestmengen<br />
z.B. Geburten (800/ Jahr)<br />
regelmäßiger Qualitätsbericht<br />
(z.B. vierteljährlich, halbjährlich)<br />
Überprüfen durch KV<br />
z.B. 4 Qualitätszirkel pro Jahr<br />
Festlegung der Zertifikate etc.<br />
Qualitätsberichte<br />
Zertifizierungen<br />
Umsetzung auf Verlangen der TK<br />
nachweisen,<br />
überprüfen durch KV, MDK<br />
(Stichproben)<br />
Pflicht zur Dokumentation<br />
der Indikatoren<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität - Konkretisierung und Controlling<br />
Behandlungskoordination<br />
Versorgung aus<br />
einer Hand<br />
Spezialisierung<br />
auf besondere<br />
Krankheitsbilder<br />
"Sprechende<br />
Medizin"<br />
umfassende regelmäßige Dokumentation<br />
der Behandlung<br />
elektronische Patientenakte<br />
Behandlungspfade<br />
Konsiliartermine<br />
Patientenpass<br />
Organisation der weiteren Termine<br />
aktive Begleitung des Behandlungserfolgs<br />
Nachfasstelefonate zur Absicherung<br />
des Behandlungserfolges etc.<br />
Krankheiten mit geringer Betroffenheit<br />
(z.B. schwere Kindererkrankungen)<br />
und Steuerungsrelevanz<br />
angemessene Behandlungszeit<br />
ausführliches Anamnese- und<br />
Beratungsgespräch(15-20 Minuten)<br />
Qualifizierte Beratung über IGeL<br />
Zweitmeinungsangebot<br />
Erkennen von Abweichungen der<br />
Behandlungsplanung durch<br />
Dokumentation<br />
Verankerung in der Praxissoftware<br />
Auswertung der elektronischen<br />
Patientenakte<br />
Qualitätsindikatoren (medizinische<br />
und wirtschaftliche Kennzahlen)<br />
Mindestmengen vereinbaren<br />
ausgewählte zertifizierte Leistungserbringer<br />
(Experten)<br />
Patientenzufriedenheitsbefragung<br />
Reports zur Umsetzung<br />
Patientenzufriedenheitsbefragung,<br />
Befragung der Ärzte<br />
Testkäufe<br />
02.10.2012<br />
Seite 14
29<br />
30<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität - Konkretisierung und Controlling<br />
Innovationen<br />
und<br />
medizinischer<br />
Fortschritt<br />
Geräteausstattung<br />
Terminorganisation<br />
Anreize für neue Diagnose- und<br />
Untersuchungsverfahren<br />
zügigere Einführung in Versorgung<br />
leichterer Zugang<br />
modellhafte Kostenübernahme<br />
z.B. Gammaknife, MRgFus etc.<br />
besonders hochwertige Geräte<br />
und medizinische Praxisausstattung<br />
wissenschaftliche Auswertung der<br />
Diagnoseergebnisse<br />
zertifizierte Leistungserbringer<br />
Patientenzufriedenheitsbefragung,<br />
Einbindung externer Experten<br />
(Fachgesellschaften) zur Überprüfung der<br />
Qualitätsstandards<br />
Vorlage von Gerätebüchern bei<br />
Praxisbegehungen durch Dritte<br />
(Stichproben)<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität - Konkretisierung und Controlling<br />
Praxisräume<br />
Diskretion<br />
Überweisungskonzept<br />
Sicherstellung akzeptabler<br />
Wartezeiten je nach Fachrichtung<br />
erweiterte Öffnungszeiten<br />
Terminvergabe für Berufstätige,<br />
einheitliches Terminvergabesystem<br />
Online-Terminvergabe<br />
Gestaltung/Zustand der Räumlichkeiten<br />
wie Behandlungs- und Wartez<strong>im</strong>mer<br />
Wahrung der Diskretion durch Arzt<br />
und Praxisteam<br />
vertrauensvoller Umgang<br />
mit persönlichen Daten<br />
Reports zur Umsetzung<br />
Wartezeitenmanager<br />
Patientenzufriedenheitsbefragung<br />
Testkäufe<br />
Befragung der behandelnden<br />
Ärzte und Zuweiser<br />
regelmäßige Praxisbegehungen<br />
(durch Dritte)<br />
regelmäßige Praxisbegehungen<br />
(durch Dritte)<br />
Testkäufe<br />
Patientenzufriedenheitsbefragung<br />
02.10.2012<br />
Seite 15
31<br />
2. Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
Erfolgsfaktoren und Hemmnisse für Einzelverträge<br />
Erfolgsfaktoren:<br />
Starke Partner – Professionalisierung der Vertragspartner<br />
Informations- und Kommunikationsqualität<br />
Übernahme von <strong>Versorgungs</strong>verantwortung<br />
<strong>Versorgungs</strong>qualität – Mehr als die Regelversorgung<br />
Wettbewerbsfähigkeit und Innovationsbereitschaft<br />
Problemstellungen und Hemmnisse:<br />
Fehlende Wirtschaftlichkeit<br />
Zu hohe Transaktions- bzw. Overheadkosten<br />
Zu geringe Teilnehmerzahlen<br />
Mangelnde Umsetzung bzw. Anpassung von Prozessen<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Steuerung zu den besten Anbietern am Beispiel<br />
Endoprothetik<br />
Evaluationsstudie des Wissenschaftlichen Instituts der TK<br />
Fragestellung: Wie viel Prozent der Kunstgelenke (z.B. Knie) müssen<br />
bereits innerhalb der ersten zwei Jahre nach Implantation gewechselt<br />
oder entfernt werden?<br />
Ergebnisse:<br />
Komplikationsrate abhängig von<br />
Fallmengen<br />
Auswahl der Krankenhäuser nach<br />
Fallzahl hat sich grundsätzlich bewährt<br />
Empfehlungen/Konsequenzen:<br />
Empirische Evidenz aus<br />
Routinedaten trägt zur Opt<strong>im</strong>ierung<br />
der Versorgung bei<br />
Selektivverträge ermöglichen<br />
Qualitätsopt<strong>im</strong>ierung<br />
Quelle: Linder R, Grenz-Farenholtz B, Müller H (2009)<br />
32<br />
02.10.2012<br />
Seite 16
33<br />
34<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Patientenzufriedenheit mit Integrationsversorgung<br />
Die Ärzte waren sehr gut über meine Vorgeschichte und den<br />
Krankheitsverlauf informiert.<br />
RV<br />
IGV<br />
35,82%<br />
48,48%<br />
QTKH-Befragung 2008<br />
IGV: n=460 TK-Versicherte<br />
RV: n=155.250 TK-Versicherte<br />
02.10.2012<br />
Seite 17<br />
36,10%<br />
33,04%<br />
12,09%<br />
St<strong>im</strong>me voll und ganz zu st<strong>im</strong>me zu st<strong>im</strong>me eher zu<br />
2,66%<br />
8,30%<br />
5,04%<br />
st<strong>im</strong>mer eher nicht zu st<strong>im</strong>me nicht zu kann ich nicht beurteilen<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Patientenzufriedenheit mit Integrationsversorgung<br />
Die medizinische Leistung der Ärzte hat mich voll und ganz überzeugt.<br />
RV<br />
IGV<br />
45,44%<br />
60,65%<br />
32,94%<br />
25,65%<br />
1,30%<br />
9,35% 3,91%<br />
3,91%<br />
10,54%<br />
St<strong>im</strong>me voll und ganz zu st<strong>im</strong>me zu st<strong>im</strong>me eher zu<br />
st<strong>im</strong>mer eher nicht zu<br />
QTKH-Befragung 2008<br />
IGV: n=460 TK-Versicherte<br />
RV: n=155.250 TK-Versicherte<br />
st<strong>im</strong>me nicht zu kann ich nicht beurteilen<br />
4,21%<br />
2,91%<br />
3,96%<br />
2,61%<br />
0,65%<br />
8,04%<br />
2,39%
35<br />
36<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Patientenzufriedenheit mit Integrationsversorgung<br />
Vor den medizinischen Untersuchungen, z.B. Röntgen, gab es so gut wie<br />
keine Wartezeiten.<br />
RV<br />
IGV<br />
28,32%<br />
43,04%<br />
QTKH-Befragung 2008<br />
IGV: n=460 TK-Versicherte<br />
RV: n=155.250 TK-Versicherte<br />
34,19%<br />
02.10.2012<br />
Seite 18<br />
35,00%<br />
14,48%<br />
8,14%<br />
St<strong>im</strong>me voll und ganz zu st<strong>im</strong>me zu st<strong>im</strong>me eher zu<br />
5,89%<br />
8,98%<br />
4,35%<br />
11,52% 3,26%<br />
2,83%<br />
st<strong>im</strong>mer eher nicht zu st<strong>im</strong>me nicht zu kann ich nicht beurteilen<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Innovationsziel am Beispiel PET/CT<br />
Gegenstand/Inhalt:<br />
Indikation bei Lymphom, Bronchial-, Mamma, Prostata- und<br />
Darmkarzinom<br />
Indikationsspezifische Kompetenznetze aus Onkologen,<br />
Radiologen und stationären Einrichtungen<br />
Kooperationspartner: onkologische Schwerpunktpraxen,<br />
Schwerpunktkrankenhäuser<br />
Hohe Anforderung an Qualifikation und Gerätemedizin<br />
Erprobung mit ca. 500 Teilnehmer p.a.<br />
Ziele:<br />
Steigerung der Diagnose- und Therapiesicherheit<br />
Ablösung verschiedener Diagnosemaßnahmen von Röntgen bis<br />
Biopsie durch eine einzige, schmerzfreie hochsensible Untersuchung<br />
Neue, sinnvolle Untersuchungsmethoden etablieren<br />
<strong>Versorgungs</strong>forschung ermöglichen und Systeminnovationen befördern<br />
Bild: wikipedia.de
37<br />
38<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Zweitmeinung bei Rückenoperationen<br />
Gegenstand/Inhalt:<br />
Angebot einer qualifizierten Zweitmeinung durch fachliche Spezialisten<br />
Terminvergabe erfolgt innerhalb von 2 Werktagen.<br />
Teilnehmen können Versicherte bei Vorlage einer Krankenhausverordnung<br />
oder Überweisung für einen operativen Eingriff an der Wirbelsäule<br />
Erste Ergebnisse bestätigen die Studienaussagen, dass 80% der OPs unnötig<br />
sind.<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Netzwerk psychische Gesundheit<br />
Ziel des Vertragsmodells ist die Vermeidung bzw. Reduktion von<br />
Krankenhauskosten von Versicherten mit ausgewählten<br />
psychischen Erkrankungen durch ambulante<br />
Behandlungsangebote<br />
Durch risikoorientierte versichertenindividuelle Kostenprognosen<br />
ist Basis für neuartige Vertragsgestaltung gelegt<br />
Vorteile sind bessere/genauere Identifikation von geeigneten<br />
Versicherten sowie die zuverlässigere Abschätzung der<br />
wirtschaftlichen Vorteile/Risiken<br />
02.10.2012<br />
Seite 19
39<br />
40<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Netzwerk psychische Gesundheit - <strong>Versorgungs</strong>modell<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Versorgung<br />
Erreichbarkeit rund um die Uhr<br />
Persönlicher Ansprechpartner (Bezugsbegleiter)<br />
Trialog: Einbeziehung der Familie und Angehörigen<br />
Versorgung über das GKV-Maß hinaus<br />
Zuhause-Behandlung („home-treatment")<br />
Stabilisierung vor Ort, ggf. zusammen mit Angehörigen<br />
Rückzugsraum/Krisenpension<br />
Flexible, bedarfsgerechte Leistungen<br />
Häusliche psychiatrische Fachkrankenpflege<br />
Soziotherapie, optional (Kurzzeit-) Psychotherapie<br />
Psychoedukation<br />
Vernetzung zu komplementären Angeboten<br />
Ambulante Rehabilitation<br />
Betreutes Wohnen<br />
Berufliche Wiedereingliederung<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Netzwerk psychische Gesundheit - Vertragsmodell<br />
Vertragsbasis<br />
Integrierte<br />
Versorgung<br />
Zielgruppe<br />
Zielsetzung<br />
Gestaltung<br />
Vergütung<br />
TK-Versicherte, die aufgrund einer F-Diagnose in einem<br />
definierten Zeitraum stationär behandelt wurden oder<br />
eine best<strong>im</strong>mte Arzne<strong>im</strong>ittelversorgung erhielten und /<br />
oder für die Krankengeld gezahlt wurde<br />
Ambulante Betreuung und Begleitung<br />
Vermeidung von Klinikeinweisungen<br />
Reduktion der stationären Behandlungskosten<br />
Einschreibung für 3 Jahre<br />
Vertragspartner übern<strong>im</strong>mt stationäres<br />
<strong>Versorgungs</strong>risiko<br />
<strong>Versorgungs</strong>pauschale je Versicherten und Jahr<br />
Bonus bei Nicht-Einweisung<br />
Verrechnung der verbleibenden stationären Kosten mit<br />
dem sich ergebenden Gesamtbudget ("Malus")<br />
* Psychiatrische Institutsambulanz<br />
02.10.2012<br />
Seite 20
1. Modellierungsschritt:<br />
Auswahl Versicherter mit<br />
erhöhtem Krankenhaus-Risiko =<br />
Zielgruppe<br />
(retrospektiv)<br />
41<br />
42<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Netzwerk psychische Gesundheit - Budgetmodell<br />
min<strong>im</strong>ales KHS-Kosten-Risiko<br />
< 1%<br />
2. Modellierungsschritt:<br />
Bildung der<br />
Versichertengruppen mit<br />
prognostizierten KHS-Kosten<br />
= Vergütungsgruppen<br />
„Splitvariablen“:<br />
F-Diagnose(n)<br />
Krankenhauskosten<br />
Krankengeld<br />
amb. Medikation<br />
TK-Versicherte mit F-Diagnosen<br />
TK-Versicherte mit erhöhtem<br />
KHS-Risiko (prospektiv)<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
In 2010 ca. 700.000<br />
TK-Versicherte<br />
auf Bundesebene<br />
max<strong>im</strong>ales KHS-Kosten-Risiko<br />
>49%<br />
Verdichtung<br />
der<br />
Population<br />
auf<br />
Versicherte<br />
mit<br />
erhöhtem<br />
KHS-Risiko<br />
in der<br />
Zukunft<br />
02.10.2012<br />
Seite 21<br />
8<br />
ca. 14 % dieser Versicherten:<br />
N = 99849 in 2011<br />
Capitation<br />
pro Kopf und Jahr<br />
bezüglich<br />
- stationär / teilstationär<br />
- ambulante Betreuung des<br />
Netzwerkes zusätzlich zur<br />
ärztlcihe nVersorgung<br />
Mit 7 Versichertengruppen und daraus abgeleiteten Vergütungen<br />
lässt sich die Population opt<strong>im</strong>al beschreiben!<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Telemedizin - konzeptioneller Rahmen<br />
Auswahl sinnvoller und effizienter Indikationen für den Einsatz<br />
telemedizinischer Interventionen (Amortisation, ROI)<br />
Auswahl adäquater Technologie unter Berücksichtigung der<br />
Kosteneffizienz (Kosten-Nutzen-Relation)<br />
Auswahl geeigneter Vitalparameter (Anforderungen: Prädiktion,<br />
Zuverlässigkeit, Kausalität, Kosten-Nutzen-Verhältnis)<br />
Definition der Anwendungsgebiete telemedizinischer Interventionen<br />
(Telemonitoring in der Behandlung: Diagnostik, Therapie, Nachsorge)<br />
(Telemonitoring in der Prävention: Pr<strong>im</strong>är, Sekundär, Tertiär)<br />
Definition der Art und Intensität telemedizinischer Interventionen<br />
(zunehmende Intensität steigender Ressourcenverbrauch)
43<br />
44<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Telemedizin - mögliche Einsatzfelder<br />
Einsatzgebiete<br />
nach klinischen Fächern<br />
(Teleradiologie, -chirurgie,<br />
- pathologie…)<br />
nach <strong>Versorgungs</strong>feldern<br />
(Prävention, Diagnostik,<br />
Therapie, Rehabilitation…)<br />
Arten der<br />
Kommunikation<br />
synchron (zeitgleiche und<br />
unmittelbare Verbindung)<br />
asynchron (Daten zeitlich<br />
getrennt gesendet /<br />
ausgewertet)<br />
Beteiligte<br />
Doc2Doc<br />
Doc2Patient<br />
Telemedizin<br />
Datenmessung und<br />
-übertragung<br />
ortsabhängig (stationär)<br />
ortsunabhängig (mobil)<br />
kontinuierlich<br />
definierte Zeitpunkte<br />
automatisiert<br />
manuell<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Telemedizin für Herz - Programmziele<br />
Einsatzort<br />
häusliches Umfeld<br />
<strong>Versorgungs</strong>ektor (z.B.<br />
Krankenhaus)<br />
soziales Umfeld (AAL)<br />
betriebliches Gesundheitsmanagement<br />
Modalitäten<br />
Medizinische Datensätze,<br />
Bild-, Audio-, Videodateien<br />
Frühzeitiges Erkennen und Intervenieren bei Gesundheitsrisiken<br />
und Komplikationen<br />
Vermeidung von stationären Einweisungen sowie Notfalleinsätzen<br />
Senkung der erkrankungsbedingten Mortalität<br />
Reduktion der krankheitsspezifischen Ausgaben<br />
Verbesserung der Qualität und Evidenz der Versorgung<br />
Verbessertes Krankheitsverständnis und Stabilisierung des<br />
Gesundheitszustandes<br />
Positive Wirkungen auf Compliance, Lebensqualität, Sicherheit der<br />
Patienten<br />
02.10.2012<br />
Seite 22
45<br />
46<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Telemedizin fürs Herz - Programminhalte<br />
Telemedizinische Betreuung und Schulung<br />
Kontinuierliches Gewichts- und Blutdruckmonitoring<br />
(Telemetrie in schweren Krankheitsstadien)<br />
Durchgängige telefonische Erreichbarkeit von medizinischem<br />
Fachpersonal<br />
Leitliniengerechte Therapie sowie Unterstützung der behandelnden Ärzte<br />
durch regelmäßige Gesundheitsberichte<br />
Vermittlung und selbständige Umsetzung krankheitsbezogener<br />
Schulungsinhalte zur Stabilisierung der gesundheitlichen Situation<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Telemedizin fürs Herz - Programmablauf<br />
Phase 1: 6-monatige Schulungsphase<br />
Während der Intensivbetreuungsphase Vermittlung krankheitsbezogener<br />
Informationen und Training eines gesundheitsbewussten Umgang mit der<br />
Erkrankung. Tägliches Telemonitoring der Blutdruck- und Gewichtswerte<br />
und Erfassung in einer elektronischen Patientenakte.<br />
Phase 2: 3-monatige Stabilisierungsphase<br />
Umsetzung der Schulungsinhalte und Training zum selbständigen<br />
Monitoring der Vitalparameter<br />
Phase 3: 18-monatige Auffrischungsphase<br />
Wiederholungs- und Nachschulungen zur Stabilisierung der<br />
gesundheitlichen Situation<br />
02.10.2012<br />
Seite 23
47<br />
48<br />
3. Praxisbeispiele<br />
Telemedizin fürs Herz - Patientenbefragung<br />
Gesamtzufriedenheit<br />
74% vollkommen/sehr zufrieden und 20% zufrieden<br />
Qualität des Angebotes für 68% ausgezeichnet/sehr gut und 24% gut<br />
92% Weiterempfehlungsrate<br />
Versichertenpartizipation<br />
81% fühlen sich besser auf Arztgespräche vorbereitet<br />
73% bringen Schulungsinhalte aktiv in das Arztgespräch ein<br />
84% treffen Entscheidungen gemeinsam mit ihrem Arzt<br />
86% fühlen sich sicherer <strong>im</strong> Umgang mit Ihrer Erkrankung<br />
Telemedizinischer Betreuungsansatz<br />
Informationen werden als wichtig (96%), verständlich (97%), angemessen<br />
(93%) angesehen<br />
83% fühlen sich bei ihrer Krankheitsbewältigung durch das Telemonitoring-<br />
Center unterstützt (Änderung der Arzne<strong>im</strong>itteltherapie bei 38%)<br />
4. Fazit und Ausblick<br />
Anforderungen an Neue <strong>Versorgungs</strong>formen<br />
gesetzl.<br />
Grundlage<br />
Entwicklung<br />
negativ<br />
Analyse<br />
& Bewertung<br />
heute<br />
+<br />
Beendigung<br />
Nachbesserung<br />
&<br />
Weiterentwicklung<br />
kassenindividuelle<br />
Positionierung<br />
Im Fokus der Analysen und Bewertungen stehen insbesondere die<br />
● Verbesserung der <strong>Versorgungs</strong>qualität<br />
z.B.: Gewährleistungsvereinbarungen, Behandlung nach anerkannten<br />
Leitlinien, Mindest-OP-Mengen, Qualitätszirkel und<br />
Weiterbildungsverpflichtung, Second Opinion, Pay for Performance etc.<br />
● Verbesserung der Wirtschaftlichkeit<br />
z.B.: Komplexpauschalen, Rabattregelungen, Vermeidung von unnötigen<br />
Krankenhausaufenthalten, rationale Pharmakotherapie.<br />
● Verbesserung des Services<br />
z.B.: Versorgung aus einer Hand, Präsenzzeiten, verkürzte Wartezeiten,<br />
Patienteninformation, aktive Koordination<br />
02.10.2012<br />
Seite 24<br />
freier<br />
Wettbewerb
Einschränkung der Wahlfreiheit<br />
49<br />
4. Fazit und Ausblick<br />
Die Zukunft!? Ausgestaltung von Wahtarifoptionen<br />
+<br />
<strong>Versorgungs</strong>management (§ 11 Abs. 4), Kostenerstattung<br />
keine Steuerung<br />
Managed Care Tarif<br />
Offene gesetzliche Grundlage<br />
Hausarzt (§ 73 b)<br />
Ärzte-Netz (§ 73 c)<br />
Integrierte Versorgung (§ 140 a )<br />
Preferred Provider Organizations (PPO)<br />
Leistungsausschluss<br />
keine Steuerung<br />
Hausarztzentrierte Versorgung mit<br />
Steuerungselementen bzw. Bewilligungsverfahren<br />
in (allen) Leistungsbereichen<br />
Versicherter bewegt sich in einem Netz<br />
von Ärzten, welche mit der Kasse<br />
kontrahieren (n. Population o. Indikation)<br />
Versicherter geht zumeist ereignisbezogene<br />
Einschränkung der Wahlfreiheit<br />
ein (z.B. Hüftendoprothese)<br />
Leistungspartnerschaft auf Grundlage<br />
von Verträgen nach § 73c, 140a ff, Rabattverträge,<br />
Heil-/Hilfsmittelverträge<br />
Regelversorgung / Status Quo <strong>im</strong> Bereich der Wahlfreiheit<br />
Vielen herzlichen Dank für<br />
Ihre Aufmerksamkeit!<br />
Steuerung über die<br />
<strong>Krankenkasse</strong>n<br />
02.10.2012<br />
Seite 25
Change language