МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – СОФИЯ Д-р Наталия Радева ...

За да определи потенциалните източници на неуспехи Perrow използва DEPOSE (Design, Equipment
Procedures, Operators, Supplies and materials, and Environment) рамката – Дизайн, Процедури по
Оборудването, Оператори, Доставки и материали и Среда. При оценка на средата някои
изследователи изрично включват организационния дизайн и характеристики.[113, 130]
Комплексните причини, които предизвикват неуспех (пропуски) в системите рядко могат
предварително да бъдат видяни от хората вътре в организацията. Вследствие на това те се
разглеждат ретроспективно, когато резултатът и последствията са вече известни. Този подход
може да заблуди оценяващия и да го подведе да опрости причините за пропуска/злополуката,
като посочи един единствен елемент за причина и пропусне множеството способстващи фактори.
По този начин се стига до опростени заключения или се отправя персонална вина, но всъщност е
трудно да се определи какво точно е станало и защо.
ІІ.7.2 Специфика на грешката в здравеопазването
Въпреки че много характеристики на системите и злополуките в други индустриални сфери се
откриват и в здравеопазването, съществуват и значителни различия. В по-голяма част от тях при
възникване на злополука директно са засегнати работници и самата компания. Както се казва,
пилотът е винаги пръв на сцената на самолетна злополука. В здравната система обаче, вредата се
случва на трета страна; пострадал е пациентът, докато медицинския специалист или организацията
рядко са засегнати. Още повече, че е засегнат един пациент, а не цяла група, което прави
злополуката по-малко видима. В която и да област един от факторите, допринасящ най-много за
поява на грешки е човешкия фактор. Perrow смята, че средно в 60-80% от злополуките е въвлечена
човешка грешка. Има основание да се твърди, че това важи и за здравеопазването. При анализ в
анестезиологията се установява, че в 82% от предотвратимите инциденти се открива човешка
грешка; в останалите случаи причината се дължи главно на проблем в оборудването.[60] Даже
когато възникне проблем в оборудването, той може да се усложни от наличието или на фона на
човешка грешка.[61] Да се каже, че злополуката се дължи на човешка грешка, не значи винаги да
се вменява вина. Хората допускат грешки по ред очаквани и неочаквани причини.
Reason дава добро разбиране на грешката в своите разработки. Той определя грешката като
”неуспех на планирана поредица от умствени и физически активности за достигане на замислен
(набелязан) изход, когато неуспеха не може да се отнесе към случайността.” Според него грешката
няма значение, ако не се има предвид намерението. Това е така, защото грешките зависят от два
вида неуспехи – или действието не протича спрямо замисленото намерение или замисленото
48