V. Diabetes-Symposium - Asklepios

V. Diabetes-Symposium
Was gibt es Neues in der Therapie
des Diabetes mellitus?
Samstag, 3. Dezember 2011
Empire Riverside Hotel, Hamburg
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland
Klinik St. Georg

V. Diabetes-Symposium
Was gibt es Neues in der Therapie des
Diabetes mellitus?
Samstag, 3. Dezember 2011
Empire Riverside Hotel, Hamburg
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland

Inhalt
Diabetes und Leber: Wo liegen die Probleme?
P. Buggisch, Hamburg
Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko
H. Haller, Hannover
Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin?
J. Meier, Bochum
Diabetische Retinopathie: Etablierte Behandlungsverfahren und neue
Therapieoptionen
W. Wiegand, Hamburg
Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen
Ch. Sander, Hamburg
Neues aus der Diabetes-Technologie: Von der kontinuierlichen
Glukosemessung bis zum „Closed Loop“
A. Burchard, Hamburg
Gestationsdiabetes: Wie erkennen und was tun? Aktuelle Aspekte der
neuen Leitlinie
H. Kleinwechter, Kiel
Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien bei
Diabetikern
H. Lawall, Hamburg
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Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme?
Dr. med. Peter Buggisch
ifi–Institut für interdisziplinäre Medizin, Hamburg
Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) beschreibt ein Erkrankungsspektrum,
das Leberverfettung, die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) und
die Fettleberzirrhose umfasst. Der Übergang zwischen den einzelnen Stadien des
Spektrums ist fließend. Die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC)
scheint auch ohne das Vorliegen einer Zirrhose möglich zu sein. Gerade bei fortgeschrittenen
Verläufen kann es zum Verlust der charakteristischen Zellverfettung
kommen, sodass erklärlich wird, warum ein Großteil der kryptogenen Zirrhosen
vermutlich ätiologisch der NAFLD zuzuordnen ist.
Die zunehmende Inzidenz des Erkrankungsspektrums geht auf die hohe Prävalenz
der assoziierten Risikofaktoren Übergewicht, viszerale Adipositas und Insulinresistenz
zurück. Obwohl genaue epidemiologische Daten fehlen, wird davon ausgegangen,
dass die NAFLD die häufigste Ursache erhöhter Leberwerte und der kryptogenen
Zirrhose ist. Die klinische Relevanz der Erkrankung ist hoch, da die Mortalität
von Patienten mit NAFLD auf dem Boden hepatischer Komplikationen und kardiovaskulärer
Ereignisse deutlich erhöht ist.
Epidemiologische Studien stützen sich weitgehend auf die Analyse von Leberwerten
und den sonographischen oder radiologischen (MRT) Nachweis einer Fettleber. Da
die Leberwerte stark schwanken können und auch mal normwertig sein sowie ein
unterschiedliches Spektrum (nur gGT oder dominierend GOT) zeigen können, wird
vermutlich die Prävalenz unterschätzt. Im europäischen Raum wurde die Prävalenz
der NAFLD in der Dionysos-Studie (N = 3340) auf 24 % geschätzt. Somit könnten bis
zu 19 Mill. Deutscher an einer Fettleber erkrankt sein und dies mit einer hohen Überlappung
zur Volkskrankheit Diabetes. Somit ist die NAFLD mit allen Ausprägungen
eine bedeutende Krankheitsentität.
Wesentliche Risikofaktoren für die NASH sind Insulinresistenz und viszerale Adipositas.
Für die Progression der Erkrankung hin zu einer Hepatitis (NASH) wurde
eine "two hit" Hypothese postuliert: initial Steatose, sekundär in einer Subgruppe
von Patienten durch zusätzliche Faktoren (Genetik, Umwelt, Ernährung) ein Entzündungsreiz.
6 • V. Diabetes-Symposium • Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme?

Die Klinik der NAFLD ist unspezifisch. Neben Abgeschlagenheit und Völlegefühl
sollten insbesondere Risikofaktoren wie Diabetes, Adipositas und Fehlernährung einen
klinischen Verdacht erwecken. In der weiteren Diagnostik sind neben der Anamnese
die Labordiagnostik mit Bestimmung des HOMA-Indexes sowie die Ultraschalldiagnostik
sinnvoll. Eine isoliert erhöhte gGT in Verbindung mit erhöhten Blutfetten
sowie diabetischer Stoffwechsellage sollten einen klinischen Verdacht wecken.
Letztendlich kann die Diagnose nur durch die Leberbiopsie gesichert werden.
Die einzig wirklich belegte Therapieoption ist anhaltende Reduktion des Körpergewichtes,
Umstellung der Ernährung und insbesondere körperliche Bewegung. Die
Modifikation dieser Risikofaktoren ist gerade wegen des deutlich erhöhten kardiovaskulären
Risikos von NAFLD-Patienten notwendig. Die medikamentöse Therapie
ist bisher leider enttäuschend. Zwar konnte durch den Einsatz von Glitiazonen die
Insulinsensitivität gesteigert, die Transaminasen abgesenkt und die Fibrose verbessert
werden, jedoch kam es zu einer deutlichen Gewichtszunahme und somit
möglicherweise zu einem Anstieg der kardiovaskulären Morbidität, sodass der
langfristige Nutzen bisher noch nicht zu beurteilen ist. Ein Effekt von unspezifischen
Antioxidanzien, Vitamin C, Vitamin E, N-Acetylcystein oder von Ursodeoxycholsäure
konnte in größeren Studien nicht sicher belegt werden. Ganz elementar erscheint
auch eine gute diabetische Einstellung, da es insbesondere in dieser Patientengruppe
überproportional zur Entwicklung der NASH kommt. Aus hepatologischer Sicht ist
der frühzeitige Einsatz von Metformin im Hinblick auf die Entwicklung einer NASH
zu unterstützen.
Eine frühzeitige Erkennung und eine gute Stoffwechseleinstellung können möglicherweise
die Progression und damit die Komplikation reduzieren helfen.
Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? • V. Diabetes-Symposium • 7

8 • V. Diabetes-Symposium • Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme?

Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? • V. Diabetes-Symposium • 9

Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko
Prof. Dr. med. Hermann Haller
Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen
Medizinische Hochschule Hannover
Mikroalbuminurie ist der erste klinisch offensichtliche Marker der diabetischen Nephropathie.
Darüber hinaus ist die Mikroalbuminurie ein wichtiger kardiovaskulärer
Risikomarker unabhängig von der Entstehung einer Nierenerkrankung.
Die medikamentöse Beeinflussung der Mikroalbuminurie ist daher von besonderer
Bedeutung. Es konnte gezeigt werden, dass durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
eine Verminderung der Mikroalbuminurie bei Patienten
mit diabetischer Nephropathie in verschiedenen Stadien zu erreichen ist. Darüber
hinaus wurde die Entstehung einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz signifikant
vermindert.
Offen war die Frage, ob eine Behandlung von normotensiven Typ-2-Diabetikern ohne
Mikroalbuminurie durch Angiotensin-Rezeptor-Blockade das Auftreten eine Mirkroalbuminurie
und damit die Entstehung einer diabetischen Nephropathie verhindern
kann. Dies wurde in der ROADMAP-Studie für Olmesartan 40mg gezeigt.
10 • V. Diabetes-Symposium • Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko

Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko • V. Diabetes-Symposium • 11

12 • V. Diabetes-Symposium • Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko

Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko • V. Diabetes-Symposium • 13

Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin?
Prof. Dr. med. Juris J. Meier
Medizinische Klinik I, St. Josef-Hospital,
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
Beim Typ 2 Diabetes finden sich deutliche Einschränkungen von Beta-Zell-Masse und
-Funktion. GLP-1 basierte Therapien führen zu einer Verbesserung von Alpha- und
Beta-Zell-Funktion, während eine exogene Insulintherapie primär auf einer Supplementierung
des fehlenden Insulins beruht. Aktuelle Untersuchungen belegen zudem,
dass es unter einer basalen Insulintherapie sekundär auch zu einer Verbesserung der
körpereigenen Restsekretion kommt, was insbesondere in der postprandialen Situation
vorteilhaft erscheint. Sowohl unter chronischer Insulintherapie als auch unter
Gabe von GLP-1 Rezeptor-Agonisten wurde ein Erhalt der Beta-Zell-Funktion über
mindestens drei Jahre beschrieben. Insofern erscheint es sinnvoll, GLP-1 basierte
Therapien mit Insulin zu kombinieren. Initiale Studien in der Kombination aus langwirkenden
Insulin-Analoga und DPP-4 Hemmern oder GLP-1 Analoga haben über
eine Zielwert-Erreichung HbA1c (< 7%) bei über 80% der Patienten berichtet. Auch in
größeren Phase III Studien zeigt sich eine erhebliche Verbesserung der Blutzucker-
Einstellung bei insulinbehandelten Patienten nach Hinzunahme eines GLP-1 Analogs
oder DPP-4 Hemmers. Zusätzlich wurden in dieser Kombination deutliche Einsparungen
der Insulindosis sowie eine Gewichtsreduktion (nur bei GLP-1 Analoga)
verzeichnet. Die sicherlich klinisch relevanteste Beobachtung besteht darin, dass
trotz der signifikanten Absenkung der HbA1c-Werte nach Hinzunahme eines GLP-1
Analogs bei insulin-behandelten Patienten mit Typ 2 Diabetes keine Zunahme der
Hypoglykämierate verzeichnet wurde. Diese Befunde deuten darauf hin, dass die
Kombination aus Insulin und GLP-1-basierten Präparaten (welche aktuell für die
meisten Präparate noch nicht zugelassen ist) ein erhebliches therapeutisches Potenzial
für die Behandlung des Typ 2 Diabetes beinhaltet.
14 • V. Diabetes-Symposium • Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin?

Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? • V. Diabetes-Symposium • 15

16 • V. Diabetes-Symposium • Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin?

Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? • V. Diabetes-Symposium • 17

Diabetische Retinopathie.
Etablierte Behandlungsverfahren und neue Therapieoptionen
Prof. Dr. Dr. med. Wolfgang Wiegand
Abteilung für Augenheilkunde
Asklepios Klinik Nord - Heidberg
Die diabetische Retinopathie (DRP) ist die dritthäufigste Erblindungsursache in
Industrieländern. Trotz aller therapeutischen Bemühungen kommt es in Deutschland
pro Jahr zu 2000 Neuerblindungen durch die DRP.
Die Therapie der diabetischen Retinopathie ist abhängig vom Schweregrad der Netzhautveränderungen.
Sofern eine nichtproliferative diabetische Retinopathie (NPDRP)
vorliegt, ist eine spezifische ophthalmologische Therapie nicht erforderlich. Bei der
proliferativen diabetischen Retinopathie (PDRP) ist die Laserkoagulation der Netzhaut
die Therapie der Wahl, um das hohe Erblindungsrisiko zu senken. Die schwerste
Form der diabetischen Retinopathie stellt die proliferative diabetische Vitreoretinopathie
(PDVRP) dar, die nur durch eine Vitrektomie behandelt werden kann.
Weitgehend unabhängig von der diabetischen Retinopathie kann sich ein diabetisches
Makulaödem entwickeln, von dem drei Formen unterschieden werden: das
fokale, das diffuse und das ischämische diabetische Makulaödem (DMÖ). In der
Vergangenheit war nur das fokale DMÖ einer Behandlung zugänglich. Die hierbei erforderliche
parafoveoläre Laserkoagulation war aber häufig mit einem Visusabfall
verbunden. Eine wichtige Bereicherung der Behandlung des diabetischen Makulaödems
stellt seit kurzem die intravitreale Injektion des VEGF-Inhibitors Ranibizumab
(Lucentis ®) dar. Dieses Medikament ist seit kurzem für die Behandlung des diabetischen
Makulaödems zugelassen und führt in vielen Fällen zu einer erheblichen
Visusverbesserung.
18 • V. Diabetes-Symposium • Diabetische Retinopathie

Diabetischen Retinopathie
Diabetische Retinopathie • V. Diabetes-Symposium • 19

Mäßig
20 • V. Diabetes-Symposium • Diabetische Retinopathie

Diabetische Retinopathie • V. Diabetes-Symposium • 21

Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen
Prof. Dr. med. Christian Sander
Eduard-Arning-Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Asklepios Klinik St. Georg
Der Diabetes mellitus zeigt zahlreiche Hautveränderungen, welche aber nur selten
richtungsweisend für die Erstdiagnose sind. Dies umfasst beispielsweise ein gerötetes
Gesicht (Rubeosis diabetica), Staphylokokkeninfekte (Furunkel, Karbunkel), die
Intertrigo, Candidainfektionen im Bereich der Mund- und Genitalschleimhaut, Ulcera
im Bereich der Unterschenkel als Folge einer reduzierten arteriellen Versorgung.
Wichtig ist, dass bei rezidivierenden Infektionen der Haut immer ein Diabetes mellitus
ausgeschlossen werden sollte.
Im vorliegenden Beitrag werden Hautveränderungen, die beim Diabetes mellitus
auftreten können, diskutiert.
22 • V. Diabetes-Symposium • Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen

Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen • V. Diabetes-Symposium • 23

Neues aus der Diabetes-Technologie:
Von der kontinuierlichen Glukosemessung bis zum „Closed Loop“
André Burchard
Allgemeine Innere Medizin: Gastroenterologie, Endokrinologie,
Diabetes & Stoffwechsel
Asklepios Klinik St. Georg
Diabetes mellitus Typ 1 kann nicht geheilt werden. Insulininjektionen stellen die
einzige, aber unphysiologische Therapie dar. Technische Entwicklungen richten sich
auf eine Vereinfachung der Injektionen, aber auch auf eine möglichst nahe-physiologische
Dosierung.
Ein erster Schritt hierzu war die Entwicklung der Insulinpumpen (CSII) zur kontinuierlichen
Insulininfusion. Während diese Geräte im Verlauf der Zeit kleiner, verträglicher
und einfacher zu bedienen wurden, blieb das Hauptproblem der Abhängigkeit
von der patientenseitigen und damit in der Regel grobmaschigen Blutzuckermessung.
Dennoch sind diese Pumpen etabliert in der Therapie von Patienten mit
Diabetes mellitus Typ 1. Ausweitungen der Indikation auf den Diabetes mellitus Typ
2 werden untersucht.
In Ergänzung hierzu wurden Systeme entwickelt, die eine kontinuierliche Blutzuckermessung
erlauben (CGM). Über einen kathetergestützten perkutanen Sensor
wird bei diesen Geräten der Blutzucker konstant gemessen. Probleme bestehen hier
in der Messungenauigkeit und -latenz der Sensoren in Abhängigkeit vom Kompartiment,
in dem die Messung erfolgt. Weiterentwicklungen finden statt. Aktuelle Daten
können eine Verringerung der Hypoglykämieraten zeigen.
Eine Weiterentwicklung aus den vorgenannten Geräten stellen die sog. Closed-loop-
Systeme oder künstlichen Pankreata (AP) dar. Diese Systeme sollen patientenunabhängig
über Glucosesensoren kontinuierlich den Blutzuckerspiegel messen und über
ein Pumpensystem geeignete Dosen Insulin abgeben. Die ersten klinischen Studien
mit diesen Geräten werden veröffentlicht. Der Einsatz unter alltäglichen Bedingungen
steht noch aus. Die FDA hat hierzu ein Regelwerk veröffentlicht.
24 • V. Diabetes-Symposium • Neues aus der Diabetes-Technologie

Neues aus der Diabetes-Technologie • V. Diabetes-Symposium • 25

26 • V. Diabetes-Symposium • Neues aus der Diabetes-Technologie

Neues aus der Diabetes-Technologie • V. Diabetes-Symposium • 27

Gestationsdiabetes: Wie erkennen und was tun?
Aktuelle Aspekte der neuen Leitlinie
Dr. med. Helmut Kleinwechter
Diabetologikum Kiel
Die evidenzbasierte S3-Leitlinie von DDG und DGGG zum Gestationsdiabetes mellitus
(GDM) erlaubt den Anwendern, im Einzelfall begründete Entscheidungen zu
Diagnostik, Therapie und Nachsorge auf der Grundlage bester externer Evidenz zu
treffen (AWMF-Leitlinie: 057/008). Die nach Studienqualität und klinischer Relevanz
formulierten eindeutigen Empfehlungen schlagen sich auch in der handlungsorientierten,
kurzgefassten Praxisleitlinie nieder. Nach Diagnose der Schwangerschaft
soll bei Frauen mit Diabetes-Risiken ein manifester Diabetes ausgeschlossen werden.
Sind die Blutglukosewerte unauffällig oder bestehen keine Risiken, erhalten alle
Schwangeren mit 24+0 bis 27+6 Schwangerschaftswochen vorzugsweise einen
75-g oGTT unter Standardbedingungen mit qualitätsgesicherter Messung der Glukose
im venösen Plasma – die Grenzwerte lauten: Nüchtern 92 mg/dl, nach 1 Stunde
180 mg/dl, nach 2 Stunden 153 mg/dl. Ist ein Wert erreicht oder überschritten, so
liegt ein GDM vor. Diese neuen Diagnosegrenzen sind prognostisch bedeutsam für
die Mütter und ihre Kinder. Die Qualitätsansprüche an die diagnostische Blutglukosemessung
sind hoch – so werden falsch positive und falsch negative Ergebnisse
minimiert. Für den Fetus sind die Blutglukoseabsenkung seiner Mutter durch medizinische
Ernährungstherapie, Bewegung und ggf. Humaninsulin und die Überwachung
seines Wachstumsprofils im Ultraschall (Kopf/Abdomen-Ratio) therapeutisch
effektiv. Da Mütter nach GDM ein hohes frühzeitiges Konversionsrisiko in einen
manifesten Typ-2-Diabetes haben (10-Jahres-Risiko: 50-60%), benötigen sie eine strukturierte
Nachsorge und Beratungen zum diabetes-präventiven Lebensstil, auch im
Hinblick auf weitere Schwangerschaften.
28 • V. Diabetes-Symposium • Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes • V. Diabetes-Symposium • 29

30 • V. Diabetes-Symposium • Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes • V. Diabetes-Symposium • 31

Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien bei Diabetikern
Dr. med. Holger Lawall
Gefäßzentrum, Asklepios Westklinikum Hamburg
Störungen der Fließfähigkeit des Blutes tragen frühzeitig zur diabetischen Angiopathie
und deren deletären Folgen bei. Die pathologischen Veränderungen der zellulären,
endothelialen und plasmatischen Gerinnung sind Ansatzpunkte der therapeutischen
Möglichkeiten.
Dabei kommt den Thrombozytenfunktionshemmern eine herausragende Bedeutung
zu. Neue Thrombozytenaggeregationshemmer wie Prasugrel und Ticagrelor
scheinen besonders bei Diabetikern eine verbesserte Wirkung zu zeigen. Dabei ist
allerdings bei Prasugrel das gesteigerte Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Ticagrelor
hat in der PLATO-Studie eine im Vergleich zu Clopidogrel deutlich bessere Effektivität
bei geringem Blutungsrisiko gezeigt. Subgruppenanalysen für Diabetiker stehen
allerdings noch aus. Adipöse Patienten, ältere Patienten und nierenkranke Patienten
mit ACS profitieren allerdings gleichermaßen von diesem neuen Thrombozytenaggregationshemmer.
Gesicherte Indikationen gibt es für Antikoagulantien. Neue Therapeutika wie die
oral verfügbaren direkten Faktor X a-Inhibitoren wie bei Rivaroxaban und Apixaban
sowie der orale direkte Thrombininhibitor Dabigatran etexilat erweitern das Spektrum
und haben in großen Studienprogrammen zur Prophylaxe von embolischen
Ereignissen bei Vorhofflimmern, Thromboeprophylaxe bei internistischen Patienten
und Thrombosetherapie ihre Wirksamkeit bewiesen.
Dabei zeigte sich eine mindestens vergleichbare Effektivität wie Warfarin. Subgruppenanalysen
für Patienten mit Diabetes sind allerdings noch nicht veröffentlicht.
Eine weitere Option beim ischämischen diabetischen Fußsyndrom kann die medikamentöse
Senkung des Fibrinogens durch die niedrig dosierte systemische Urokinasegabe
sein.
32 • V. Diabetes-Symposium • Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien

Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien • V. Diabetes-Symposium • 33

34 • V. Diabetes-Symposium • Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien

Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien • V. Diabetes-Symposium • 35

36 • V. Diabetes-Symposium • Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien

Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien • V. Diabetes-Symposium • 37

Notizen

Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. med. Dirk Müller-Wieland
Allgemeine Innere Medizin: Gastroenterologie,
Endokrinologie, Diabetes & Stoffwechsel
Asklepios Klinik St. Georg
Gemeinsam für Gesundheit www.asklepios.com