medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Medtropole | Ausgabe 18 | Juli 2009
Schlaganfall – ein Notfall
Prof. Dr. Christian Arning
„Time is brain“ – je früher die Behandlung erfolgt, desto besser sind die Ergebnisse. Dabei ist zu beachten,
dass „der Schlaganfall“ ja keine Entität, sondern ein gleichartiges klinisches Bild bei ganz unterschiedlichen
Erkrankungen darstellt: Ischämie oder Blutung, Infarkt bei kranken Hirngefäßen oder durch Embolie in völlig
gesunde Arterien, Gefäßproblem in vorgeschalteten Arterien oder abführenden Venen. Maßnahmen zur
Akuttherapie oder Sekundärprävention können umso gezielter ergriffen werden, je mehr über die Ursache
des Schlaganfalls bekannt ist.
Diagnostische Fragen
und therapeutische Konsequenzen
Bei akutem Schlaganfall sind fünf Fragen
zu klären:
1. Liegt überhaupt ein vaskuläres Ereignis
vor?
In etwa zehn Prozent der Fälle handelt es
sich um eine andere Diagnose, zum Beispiel:
■ Todd’sche Parese (funktionelle
Lähmung) nach Krampfanfall
■ Enzephalitis
■ Migräne mit Aura
■ Hirntumor mit Einblutung
■ Akuter MS-Schub
■ Periphere Lähmung
(z. B. N. facialis, N. radialis)
■ Psychogene Lähmung
2. Ist der Schlaganfall durch Ischämie
(85 %) oder Blutung verursacht (15 %)?
Dazu erfolgt notfallmäßig ein CCT: Eine
Blutung ist im CT sofort erkennbar, bei
Ischämie sind Frühzeichen nachweisbar
oder das CT ist unauffällig (Abb. 1).
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3. Welche Maßnahmen sind notwendig zur Akutbehandlung?
Zum Beispiel bei Ischämie die systemische Thrombolyse oder bei Blutung die operative
Entlastung
Indikation zur systemischen Thrombolyse
■ Akuter Hemisphäreninfarkt mit Beginn der Symptome < 4,5 Stunden vor Lysebeginn 1)
■ Ausfälle mittelschwer bis schwer (klinische Analyse nach der National Institute of Health Stroke Scale NIHSS)
1) Protokoll der Hamburger Arbeitsgemeinschaft Schlaganfall: Thrombolyse bis 6 Stunden nach Beginn der
Symptome, wenn im multimodalen CT oder MRT (mit Perfusionssequenzen) ein „Mismatch“ zwischen
funktionell und strukturell geschädigtem Hirngewebe nachgewiesen wird. Im Einzelfall erfolgt alternativ
oder ergänzend die lokale Katheter-Thrombolyse. [1]
Kontraindikationen der systemischen Thrombolyse
■ Schwangerschaft; Alter > 80 Jahre
■ Koma; initialer Krampfanfall
■ Gerinnungsstörung oder laufende Antikoagulation (Heparin/Marcumar)
■ Florides Ulcus ventriculi/duodeni
■ Arterielle Punktion oder Lumbalpunktion in den letzten 3 Tagen
■ Große OP/schweres Trauma in den letzten 2 Wochen
■ GI-Blutung/Harnwegsblutung in den letzten 3 Wochen
■ Hirninfarkt in den letzten 4 Wochen
■ Hirnblutung/SHT/ZNS-OP in den letzten 3 Monaten
■ Kolitis/Ösophagusvarizen/Aortenaneurysma
■ Schwere diabetische Retinopathie
■ Klinische Zeichen der Endokarditis
Indikation zur frühen operativen Behandlung einer intrazerebralen Blutung
■ Progrediente Bewusstseinsstörung bei raumfordernder Hemisphärenblutung
■ Verdacht auf Aneurysmablutung (Klärung mit DSA)
■ Raumfordernde Kleinhirnblutung mit Verschluss-Hydrozephalus
■ Ventrikeleinbruch mit Hydrozephalus