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Immobilien - Consult Staacke - in Grosspösna

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Antrag für die sächsische Ehrenamtskarte<br />

......................................................... .............................................................<br />

Familienname Vorname<br />

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E-mail Telefon<br />

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Straße<br />

......................................................... .............................................................<br />

PLZ. Ort Geburtsdatum<br />

E<strong>in</strong>satzgebiet/e der ehrenamtlichen Arbeit<br />

Bitte kreuzen Sie den /die Bereich/e an, <strong>in</strong> denen die Arbeitsschwerpunkte der/des Freiwilligen ligen oder ergänzen Sie<br />

diese gegebenenfalls:<br />

� Sport � Kultur<br />

� Kirche � FFw/Rettunsdienste/Kastastophenschutz<br />

� Migration � Umwelt<br />

� andere Bereiche �<br />

Soziales<br />

Bitte beschreiben Sie kurz Ihr Engagement<br />

...............................................................................................................................................<br />

...............................................................................................................................................<br />

Für umfangreiche Beschreibungen bitte e<strong>in</strong> gesondertes Blatt verwerden.<br />

Zeitlicher E<strong>in</strong>satz und E<strong>in</strong>satzort der ehrenamtlichen Arbeit<br />

Bitte geben Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand für die ehrenamtlichen Arbeiten an (m<strong>in</strong>destens fünf Stunden/Woche<br />

bzw. 250 Stunden/Jahr)<br />

Durchschnittlich.......................Stunden/Woche bzw. .......................Stunden/Jahr<br />

Seit....................(Jahren/Monaten) ........Der E<strong>in</strong>satzort bef<strong>in</strong>det sich im Freistaat Sachsen<br />

......................................................... .......................................................................<br />

Name der Organisation verantw. Kontaktperson<br />

.................................................................................................................................................<br />

Straße, PLZ, Ort<br />

......................................................... .......................................................................<br />

Telefon E-Mail<br />

Wir bestätigen, dass die o.g. Person für uns ehrenamtlich tätig ist.<br />

......................................................... .......................................................................<br />

Datum, Ort Unterschrift verantw. Kontaktperson, Stempel<br />

50

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