HR/A 13

UGOVOR IZMEÐU REPUBLIKE HRVATSKE I REPUBLIKE AUSTRIJE
O SOCIJALNOM OSIGURANJU
ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK KROATIEN UND DER
REPUBLIK ÖSTERREICH ÜBER SOZIALE SICHERHEIT
HR/A 13
DODATNI PODACI ZA OBRADU ZAHTJEVA ZA MIROVINU U AUSTRIJI
ZUSATZANGABEN FÜR DIE BEARBEITUNG EINES PENSIONSANTRAGES IN ÖSTERREICH
Provedbeni sporazum: èl. 13.
Durchführungsvereinbarung: Art. 13
Hrvatski broj spisa Austrijski broj osiguranja
Kroatisches Aktenzeichen Österreichische Versicherungsnummer
Važne upute podnositelju zahtjeva za austrijsku
mirovinu koji živi u Hrvatskoj (1)
Wichtige Hinweise für den in Kroatien wohnhaften
Antragsteller auf eine österreichische Pension
Navedite, za koju vrstu mirovine podnosite zahtjev i u ovoj tiskanici popunite iscrpno toèke koje se na to odnose!
Geben Sie bitte an, welche Pension Sie beantragen und füllen Sie die in diesem Formular dafür in Betracht kommenden
Punkte vollständig aus!
A) Invalidsku mirovinu D) Obiteljsku mirovinu za udovicu/udovca
Invaliditätspension Witwen(Witwer)pension
Popunite samo toèke: 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 Popunite samo toèke: 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9
Auszufüllen sind nur die Punkte: Auszufüllen sind nur die Punkte:
B) Prijevremenu starosnu mirovinu E) Obiteljsku mirovinu za djecu
Vorzeitige Alterspension Waisenpension
Popunite samo toèke: 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 Popunite samo toèke: 1, 3, 5, 6.1, 6.6a, 7, 8, 9
Auszufüllen sind nur die Punkte: Auszufüllen sind nur die Punkte:
C) Starosnu mirovinu
Alterspension
Popunite samo toèke: 1, 2, 3, 5, 8, 9
Auszufüllen sind nur die Punkte:
1. Osiguranica(k)
Versicherte(r)
1.1 Prezime(na) (i djevojaèko prezime i prezimena iz prijašnjih brakova)
Familienname(n) (auch Geburtsname und die Namen aus früheren Ehen)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.2 Ime(na) Datum roðenja Mjesto roðenja
Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort
……………………………………………… …………………………………… …………………………………………
1.3 Spol: (1) M/M Ž/W Braèno stanje: (1) neoženjen/neudana oženjen/udana
Geschlecht: Familienstand: ledig verheiratet
razveden/a
geschieden
udovac/ica
verwitwet
od:
seit: ……………………………
1.4 Državljanstvo
Staatsangehörigkeit
………………………………………………
1.5 Državljanstvo neposredno prije 13.3.1938. (2)
Staatsangehörigkeit unmittelbar vor dem 13.03.1938
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2
HR/A 13
1.6 Adresa (3)
Adresse
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.7 Popunjavaju samo osiguranice (žene), koje su odgajale djecu
Nur von Versicherten auszufüllen, die ein Kind
u Austriji, u Švicarskoj ili u nekoj državi èlanici EU odnosno EWR: (4)
in Österreich, in der Schweiz oder in einem EU-Mitgliedstaat bzw. EWR-Staat erzogen haben:
Živoroðena ili posvojena djeca:
Lebend geborene oder adoptierte Kinder:
Prezime(na) i ime(na)
Familien- und Vorname(n)
2. Supružnik
Ehegatte
2.1
Datum roðenja
Geburtsdatum
posvojeno dana
adoptiert am
Prebivalište osiguranice/ka u trenutku
roðenja (posvojenja) djeteta
Wohnsitz der/des Versicherten im Zeitpunkt
der Geburt (Adoption) des Kindes
Prezime(na) (i djevojaèko prezime i prezimena iz prijašnjih brakova)
Familienname(n) (auch Geburtsname und die Namen aus früheren Ehen)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2 Ime(na) Datum roðenja Državljanstvo
Vorname(n) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit
……………………………………………… …………………………………… …………………………………………
3. Djeèji doplatak ili obiteljska mirovina za djecu
Kinderzuschuß oder Waisenpension
3.1 Djeca osiguranika/osiguranice
Kinder des/der Versicherten
3.2
3.3
3.4
3.5
Prezime(na) i ime(na)
Familien- und Vorname(n)
Datum roðenja
Geburtsdatum
Rodbinski odnos (5)
Verwandtschaftsverhältnis
Napomene
Anmerkungen (6)
4. Prijevremena starosna mirovina, invalidska mirovina ili obiteljska mirovina za udovice/udovce
Vorzeitige Alterspension, Invaliditätspension oder Witwen(Witwer)pension
4.1 Bavite li se sada nesamostalnom djelatnošæu?
Üben Sie derzeit eine unselbständige Erwerbstätigkeit aus?
Da
Ja
Ne (1)
Nein
Visina bruto prihoda: (7) mjeseèno godišnje (1)
Höhe des Bruttoeinkommens:
………………………………………………
Kada se predviða prestanak djelatnosti?
Wann wird die Erwerbstätigkeit voraussichtlich beendet?
monatlich jährlich
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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HR/A 13
4.2 Bavite li se sada samostalnom djelatnošæu? Da Ne (1)
Üben Sie derzeit eine selbständige Erwerbstätigkeit aus? Ja Nein
Visina bruto prihoda: (8) mjeseèno godišnje (1)
Höhe des Bruttoeinkommens:
………………………………………………
Kada se predviða prestanak djelatnosti?
Wann wird die Erwerbstätigkeit voraussichtlich beendet?
monatlich jährlich
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.3 Imate li vlastito ili zakupljeno zemljište? Da Ne (1)
Haben Sie einen Eigen- oder Pachtgrund?
Koje površine?
In welcher Größe?
Ja Nein
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Podaci o drugim davanjima
Angaben über weitere Leistungen
5.1 Primate li davanja iz austrijskog ili nekog inozemnog mirovinskog osiguranja,
ili osiguranja za sluèaj nesreæe na poslu ili nezaposlenosti? Da Ne (1)
Beziehen Sie Leistungen aus der österreichischen oder einer
ausländischen Pensions-, Renten-, Unfall- oder Arbeitslosenversicherung?
Ja Nein
od: Naziv nositelja osiguranja Broj spisa
seit: Bezeichnung des Versicherungsträgers Aktenzeichen
……………………………… ……………………………………………………… ………………………………
5.2 Primate li mirovinska davanja prema austrijskom Zakonu o mirovinama
za žrtve rata odnosno prema Zakonu o skrbi za žrtve? Da Ne (1)
Beziehen Sie Versorgungsbezüge nach dem österreichischen
Kriegsopferversorgungsgesetz bzw. Opferfürsorgegesetz?
Ja Nein
od: Nositelj davanja Broj spisa
seit: Leistungsträger Aktenzeichen
……………………………… ……………………………………………………… ………………………………
5.3 Traje li postupak za utvrðivanje prava na jedno od prethodno navedenih davanja? Da Ne (1)
Ist zur Zeit ein Feststellungsverfahren für eine der vorangeführten Leistungen
anhängig?
Ja Nein
od: Nositelj davanja Broj spisa
seit: Leistungsträger Aktenzeichen
……………………………… ……………………………………………………… ………………………………
6. Obiteljska mirovina za udovice/udovce (obiteljska mirovina za djecu samo u svezi s toèkom 6.1 i 6.6a)
Witwen(Witwer)pension (Waisenpension nur hinsichtlich der Punkte 6.1 und 6.6a)
6.1 Uzrok i datum smrti:
Usache und Datum des Todes:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je li smrt osiguranika/osiguranice uzrokovana tuðom krivnjom? Da Ne (1)
Ist der Tod des/der Versicherten durch fremdes Verschulden verursacht worden? Ja Nein
Je li smrt osiguranika/osiguranice posljedica nesreæe na poslu/profesionalne bolesti? Da Ne (1)
Ist der Tod des/der Versicherten durch einen Arbeitsunfall/eine Berufskrankheit
verursacht worden?
Ja Nein
6.2 Državljanstvo udovice/udovca:
Staatsangehörigkeit der Witwe/des Witwers:
………………………………………………………………………………

6.3
4
HR/A 13
Je li postojao brak u trenutku smrti osiguranika/osiguranice?
(Ako je brak bio razveden, ukinut ili proglašen ništavnim
priložite kopiju presude.)
War die Ehe zum Zeitpunkt des Todes des/der Versicherten aufrecht?
(Bei geschiedener, aufgehobener oder für nichtig erklärter Ehe bitte Kopie
des Urteiles beischließen.)
Da
Ja
Ne (1)
Nein
Ako nije: (1)
Wenn nein:
razveden
geschieden
od:
ukinut
aufgehoben
proglašen ništavnim
für nichtig erklärt
……………………………
seit:
IZJAVA
ERKLÄRUNG
Istinito izjavljujem da je moj brak s osiguranikom/osiguranicom ………………………………………… roð.
………………………
u trenutku njegove/njezine smrti postojao, tj. nije bio razveden, ukinut niti proglašen ništavnim, te da nakon smrti
osiguranika/osiguranice nisam ponovno stupio/la u brak. Svjesna/svjestan sam da namjerno davanje neistinitih podataka
povlaèi za sobom kazneno gonjenje.
Ich erkläre wahrheitsgemäß, daß meine Ehe mit dem/der Versicherten ……………………………………………………………
geb. ……………………… zum Zeitpunkt seines/ihres Todes aufrecht war, das heißt weder geschieden, aufgehoben noch
für nichtig erklärt wurde, und daß ich mich seit dem Tode des/der Versicherten nicht wiederverehelicht habe. Ich bin mir
bewußt, daß wissentlich unwahre Angaben strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.
6.4 Datum
Datum
Potpis udovice/udovca
Unterschrift der Witwe/des Witwers
……………………………………… …………………………………………………………
6.5 Je li se udovica/udovac ponovno udala/ oženio?
Hat die Witwe/der Witwer wieder geheiratet?
Ako da, kada?
……………………………
Wenn ja, wann?
Da
Ja
Ne (1)
Nein
6.6 Je li umrli/la primao/la
Bezog der/die Verstorbene
a) austrijsku mirovinu?
eine österreichische Pension?
Da
Ja
Ne (1)
Nein
6.7
Austrijski broj osiguranja umrlog/le:
Österreichische Versicherungsnummer des/der Verstorbenen:
b) neko mirovinsko davanje na osnovi èinovnièke djelatnosti
u Austriji?
einen Ruhegenuß (Ruhebezug) aufgrund einer Tätigkeit als
Beamter (Beamtin) in Österreich?
c) mirovinu (dopunsku mirovinu) od nekog bivšeg poslodavca u Austriji na osnovi
Da
Ja
Ne (1)
Nein
radnog (mirovinskog) propisa ili ugovora kojim je dan pristanak na mirovinu?
eine Pension (Zusatzpension) von einem früheren Dienstgeber in Österreich
aufgrund einer Dienst(Pensions)ordnung oder einer vertraglichen Pensionszusage?
Da
Ja
Ne (1)
Nein
od: Naziv nositelja osiguranja odnosno nositelja davanja Broj spisa
seit: Bezeichnung des Versicherungsträgers bzw.
Leistungsträgers
Aktenzeichen
………………………………… ……………………………………………………… ………………………………
Pregled zaposlenja udovice/udovca/razvedenog supružnika
Beschäftigungsverlauf der Witwe/des Witwers/des geschiedenen Ehegatten
Treba navesti bez prekida, kronološkim redom, sva razdoblja školske i visokoškolske izobrazbe, sva hrvatska i austrijska
ali i inozemna razdoblja obavljanja samostalne i nesamostalne djelatnosti, odnosno razdoblja osiguranja, razdoblja nezaposlenosti,
primanje naknade za vrijeme bolovanja ili materinstva, primanje mirovine (rente), razdoblja vojne ili civilne službe
itd. od navršene 14. godine života nadalje.
Nesamostalne djelatnosti ne smiju se oznaèiti opæenito kao „radnik“ ili „službenik“, nego preciznije, npr. bravar, knjigovoða,
itd.
Molimo vas da toèno, bez iznimke, navedete sva razdoblja koja dolaze u obzir, a ne samo ona za koja imate dokaze. Priložite
sve dokumente koje imate (školske potvrde, potvrde o studiju, svjedodžbe o naukovanju, potvrde poslodavaca, obavijest
o razdobljima osiguranja, radnu knjižicu, osiguranièke karte, osiguranièke potvrde, njemaèku vojnu knjižicu (iz 2. svj.
rata), vojnièku knjižicu, otpusnicu itd.).
Es sind alle Zeiten einer Schul- oder Hochschulausbildung, alle kroatischen und österreichischen aber auch ausländische
selbständige und unselbständige Beschäftigungs- bzw. Versicherungszeiten, Zeiten der Arbeitslosigkeit, des Bezuges
von Kranken- oder Wochengeld, Pensions(Renten)bezug, Militär- und Arbeitsdienstzeiten usw. ab Vollendung des 14.
Lebensjahres in der richtigen zeitlichen Reihenfolge lückenlos anzuführen.
Die unselbständige Beschäftigung ist nicht allgemein mit "Arbeiter" oder "Angestellter" anzugeben, sondern genauer - z.B.
Schlosser, Buchhalter, usw. - zu bezeichnen.
Bitte führen Sie ausnahmslos die in Frage kommenden Zeiten genau an und verweisen Sie keinesfalls nur auf die beigefügten
Belege. Vorhandene Unterlagen (Schulzeugnisse, Studienbestätigungen, Lehrzeugnis, Dienstgeberbestätigungen, Mitteilungen
über Versicherungszeiten, Arbeitsbuch, Quittungskarten, Versicherungskarten, Aufrechnungsbescheinigungen,
Soldbuch, Wehrpaß, Entlassungsschein, usw.) wollen Sie bitte beilegen.

od
vom
Pregled zaposlenja
Beschäftigungsverlauf
do
bis
Vrsta djelatnosti
Art der Tätigkeit
5
Ime i adresa poslodavca (poduzeæa)
Name und Adresse des
Arbeitgebers (Betriebes)
Mjesto i država zaposlenja
Ort und Staat der Tätigkeit
HR/A 13
Dokazi
Beweismittel (9)

6
HR/A 13
6.8 Jeste li odgajali dijete
Haben Sie ein Kind
u Austriji, u Švicarskoj ili nekoj državi èlanici EU odnosno EWR? Da Ne (1)
in Österreich, in der Schweiz oder in einem EU-Mitgliedstaat bzw. EWR-Staat erzogen?
Ako jeste, navedite živoroðenu ili posvojenu djecu:
Wenn ja, lebend geborene oder adoptierte Kinder:
Ja Nein
Prezime(na) i ime(na)
Familien- und Vorname(n)
Datum roðenja
Geburtsdatum
posvojen dana
adoptiert am
Prebivalište osiguranice/ka u trenutku
roðenja (posvojenja) djeteta
Wohnsitz der/des Versicherten im Zeitpunkt
der Geburt (Adoption) des Kindes
6.9 Primate li ili ste podnijeli zahtjev za mirovinu (dodatnu mirovinu) od nekog
prijašnjeg poslodavca u Austriji na osnovi radnog (mirovinskog) propisa
ili ugovora kojim je dan pristanak na mirovinu? Da Ne (1)
Beziehen oder beantragten Sie eine Pension (Zusatzpension) von
einem früheren Dienstgeber in Österreich aufgrund einer
Dienst(Pensions)ordnung oder einer vertraglichen Pensionszusage?
Ja Nein
od: Nositelj davanja Broj spisa
seit: Leistungsträger Aktenzeichen
……………………………… ……………………………………………………… ………………………………
7. Obiteljska mirovina za djecu
Waisenpension
7.1 Je li jedno dijete ili su sva djeca bez oba roditelja?
Ist ein Kind oder sind sämtliche Kinder doppelt verwaist?
Ako da, koja djeca?
Wenn ja, welche Kinder?
Da
Ja
Ne (1)
Nein
7.2
7.3
7.4
7.5
Prezime(na)
Familienname(n)
Ime(na)
Vorname(n)
7.6 Ako da, navedite prezime, datum roðenja i datum smrti drugog roditelja:
Wenn ja, Name, Geburtsdatum und Todestag des zweiten Elternteiles anführen:
7.7
Prezime(na)
Familienname(n)
Ime(na)
Vorname(n)
Datum roðenja
Geburtsdatum
Datum roðenja
Geburtsdatum
Datum smrti
Todestag
8. Pregled zaposlenja osiguranika
Beschäftigungsverlauf des Versicherten
U zahtjevima za obiteljsku mirovinu pod pojmom “osiguranik“ podrazumijeva se “umrli osiguranik”.
Bei beantragten Hinterbliebenenleistungen ist unter "Versicherter" der verstorbene Versicherte zu verstehen.
Treba navesti bez prekida, kronološkim redom, sva razdoblja školske i visokoškolske izobrazbe, sva hrvatska i austrijska
ali i inozemna razdoblja obavljanja samostalne i nesamostalne djelatnosti, odnosno razdoblja osiguranja, razdoblja nezaposlenosti,
primanje naknade za vrijeme bolovanja ili materinstva, primanje mirovine (rente), razdoblja vojne ili civilne službe
itd. od navršene 14. godine života nadalje.
Nesamostalne djelatnosti ne smiju se oznaèiti opæenito kao „radnik“ ili „službenik“, nego preciznije, npr. bravar, knjigovoða,
itd.
Molimo vas da toèno, bez iznimke navedete sva razdoblja koja dolaze u obzir, a ne samo ona za koja imate dokaze. Priložite
sve dokumente koje imate (školske potvrde, potvrde o studiju, svjedodžbe o naukovanju, potvrde poslodavaca, obavijest
o razdobljima osiguranja, radnu knjižicu, osiguranièke karte, osiguranièke potvrde, njemaèku vojnu knjižicu (iz 2. svj.
rata), vojnièku knjižicu, otpusnicu itd.).

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HR/A 13
Es sind alle Zeiten einer Schul- oder Hochschulausbildung, alle kroatischen und österreichischen aber auch ausländische
selbständige und unselbständige Beschäftigungs- bzw. Versicherungszeiten, Zeiten der Arbeitslosigkeit, des Bezuges
von Kranken- oder Wochengeld, Pensions(Renten)bezug, Militär- und Arbeitsdienstzeiten usw. ab Vollendung des 14.
Lebensjahres in der richtigen zeitlichen Reihenfolge lückenlos anzuführen.
Die unselbständige Beschäftigung ist nicht allgemein mit "Arbeiter" oder "Angestellter" anzugeben, sondern genauer - z.B.
Schlosser, Buchhalter, usw. - zu bezeichnen.
Bitte führen Sie ausnahmslos die in Frage kommenden Zeiten genau an und verweisen Sie keinesfalls nur auf die beigefügten
Belege. Vorhandene Unterlagen (Schulzeugnisse, Studienbestätigungen, Lehrzeugnis, Dienstgeberbestätigungen,
Mitteilungen über Versicherungszeiten, Arbeitsbuch, Quittungskarten, Versicherungskarten, Aufrechnungsbescheinigungen,
Soldbuch, Wehrpaß, Entlassungsschein, usw.) wollen Sie bitte beilegen.
8.1 Pregled zaposlenja
Beschäftigungsverlauf
od
vom
do
bis
Vrsta djelatnosti
Art der Tätigkeit
Ime i adresa poslodavca (poduzeæa)
Name und Adresse des
Arbeitgebers (Betriebes)
Mjesto i država zaposlenja
Ort und Staat der Tätigkeit
Dokazi
Beweismittel (9)

9. Izjava
Erklärung
8
HR/A 13
9.1 Izjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio/la istinito i prema savjesti. Svjestan/svjesna sam da namjerno davanje neistinitih
podataka povlaèi za sobom kazneno gonjenje.
Ich erkläre wahrheitsgemäß, daß ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe. Ich bin mir bewußt,
daß wissentlich unrichtige Angaben strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.
Mjesto i datum Potpis podnositelja zahtjeva
Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers
…………………………………… …………………………………………………………
9.2 POPUNJAVA SE PRI PODNOŠENJU ZAHTJEVA ZA MALOLJETNE I OSOBE POD SKRBNIŠTVOM
BEI ANTRAGSTELLUNG FÜR MINDERJÄHRIGE UND ENTMÜNDIGTE AUSZUFÜLLEN.
Ime i adresa zakonskog zastupnika (skrbnika, kuratora ili pravnog zastupnika)
Name und Adresse des gesetzlichen Vertreters (Vormund, Kurator oder Sachwalter) (3)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(1) Stavite križiæ u odgovarajuæi pravokutnik.
Das entsprechende Kästchen ist anzukreuzen.
(2) Priložite odgovarajuæe dokaze.
Entsprechende Nachweise sind beizulegen.
(3) Poštanski broj, mjesto, ulica, kuæni broj, država.
Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Staat.
Upute
Hinweise
(4) Države - èlanice EU odnosno EWR: Austrija, Belgija, Danska, Njemaèka, Finska, Francuska, Grèka, Irska, Island, Italija,
Kraljevina Velika Britanija i Sjeverna Irska, Liechtenstein, Luxemburg, Nizozemska, Norveška, Portugal, Švedska i Španjolska.
EU-Mitgliedstaaten bzw. EWR-Staaten: Österreich, Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland,
Irland, Island, Italien, Königreich Großbritannien und Nordirland, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Portugal,
Schweden und Spanien.
(5) U zahtjevu za djeèji doplatak ili obiteljsku mirovinu za dijete treba navesti radi li se o braènom djetetu, izvanbraènom djetetu,
djetetu koje se smatra braènim, posvojenom djetetu ili pastorèetu.
Bei Antrag auf Kinderzuschuß oder Waisenpension ist anzugeben, ob es sich um ein eheliches, uneheliches, ehelich erklärtes,
Wahl- oder Stiefkind handelt.
(6) Pri podnošenju zahtjeva za djeèji doplatak ili obiteljsku mirovinu za djecu koja su navršila 18 godina treba navesti zbog
kojeg se razloga traži odobrenje davanja. Treba priložiti odgovarajuæe dokaze (školsku potvrdu, lijeènièku svjedodžbu i sl.).
Bei Antrag auf Kinderzuschuß oder Waisenpension für Kinder, die bereits das 18. Lebensjahr vollendet haben, ist anzugeben,
aus welchem Grund diese Leistungen gewährt werden sollen. Entsprechende Nachweise (Schulbestätigung,
ärztliches Zeugnis und dergleichen) sind beizuschließen.
(7) Podatke treba ovjeriti poslodavac.
Die Angaben sind durch eine Bestätigung Ihres Dienstgebers zu belegen.
(8) Treba priložiti dokaze o bruto prihodu.
Entsprechende Nachweise, aus denen Ihr Bruttoeinkommen ersichtlich ist, sind beizulegen.
(9) Priložite odgovarajuæe dokumente (školske svjedodžbe, potvrde o studiju, svjedodžbe o naukovanju, potvrde poslodavca,
obavijest o razdobljima osiguranja, radnu knjižicu, osiguranièke karte, osiguranièke potvrde (zamjena za osigur. karte),
njemaèku vojnu knjižicu (iz 2. svj. rata), vojnièku knjižicu, otpusnicu, itd.).
Entsprechende Unterlagen sind beizulegen. (Schulzeugnisse, Studienbestätigungen, Lehrzeugnis, Dienstgeberbestätigungen,
Mitteilungen über Versicherungszeiten, Arbeitsbuch, Quittungskarten, Versicherungskarten, Aufrechnungsbescheinigungen,
Soldbuch, Wehrpaß Entlassungsschein, usw.)