Checkliste für die Heimaufnahme - AWO Kreisverband Roth ...
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KV <strong>Roth</strong>- Schwabach<br />
<strong>AWO</strong> Pflegeheim<br />
Petersgmünd<br />
QM- Handbuch<br />
Dienstleistung der stationäre Pflege<br />
Einzug<br />
IV – 04.03.15.07.02.4 <strong>Checkliste</strong> – <strong>Heimaufnahme</strong><br />
Name: ........................................................<br />
Liebe zukünftige/r Bewohner/in, liebe Angehörige,<br />
nachfolgend eine Zusammenstellung der Unterlagen, Dokumente und persönliche Gegen-<br />
stände <strong>die</strong> Sie zur <strong>Heimaufnahme</strong> (auch Kurzzeit und Verhinderungspflege) benötigen.<br />
Diese Liste verbleibt bei Ihnen.<br />
Urkunden<br />
Wäsche<br />
Krankenversicherungskarte (Original)<br />
Befreiung von Zuzahlung (Original)<br />
Kopie des Pflegeeinstufungsbescheides<br />
bei Kurzzeitpflege bzw. Verhinderungspflege <strong>die</strong> Kostenübernahmebescheinigung<br />
der Krankenkasse<br />
Personalausweis<br />
Schwerbehindertenausweis<br />
Geburtsurkunde<br />
Heiratsurkunde<br />
evtl. Sterbeurkunde des Ehegatten<br />
evtl. Scheidungsurteil 1. Seite<br />
Rentenbescheid<br />
Anmeldebescheinigung der Gemeinde Georgensgmünd ( nur bei Festaufnahme)<br />
Kopie des Vertrages der Haftpflichtversicherung<br />
Betreuerbestallungsurkunde (Kopie)<br />
bei beschützender Unterbringung, Beschluss des Vormundschaftsgerichtes<br />
bzw. der Antragstellung (Kopie)<br />
Die mitgebrachte Wäsche, muss Waschmaschinen und Trockner geeignet sein.<br />
Ansonsten übernehmen wir keinerlei Haftung <strong>für</strong> entstandenen Schaden!<br />
Folgende Artikel sollten bei Einzug mitgebracht werden<br />
Unterwäsche<br />
- Garnituren<br />
- Büstenhalter<br />
Nachtwäsche<br />
- Nachthemden oder<br />
- Schlafanzüge<br />
Bearbeiter/in Freigabe (HL/QB) Version Datum Seite<br />
T.Ixmeier/R.Orzen R. Orzen 1.4 13.03.2013 1 von 4<br />
15<br />
5<br />
10<br />
10<br />
Persönliche Kosmetikartikel<br />
- Kamm / Bürste<br />
- Gebissbecher<br />
- Rasierzeug<br />
- Shampoo<br />
- Zahnbürste/ Zahnputzbecher<br />
Bitte alles mit dem Namen Ihres<br />
Angehörigen versehen.
KV <strong>Roth</strong>- Schwabach<br />
<strong>AWO</strong> Pflegeheim<br />
Petersgmünd<br />
QM- Handbuch<br />
Dienstleistung der stationäre Pflege<br />
Einzug<br />
IV – 04.03.15.07.02.4 <strong>Checkliste</strong> – <strong>Heimaufnahme</strong><br />
zur Wäsche<br />
Oberbekleidung<br />
- Jacke<br />
- Mantel<br />
- Schuhe<br />
- Hausschuhe (waschbar)<br />
- Bademantel<br />
- Handschuhe, Mütze,<br />
Schal<br />
Bearbeiter/in Freigabe (HL/QB) Version Datum Seite<br />
T.Ixmeier/R.Orzen R. Orzen 1.4 13.03.2013 2 von 4<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
1<br />
1<br />
Für evtl. Kranhausaufenthalt<br />
- Koffer od. Reisetasche<br />
- Kulturbeutel<br />
Bitte auch <strong>die</strong>se Artikel beschriften.<br />
- ausreichend Oberbekleidung ( Kleider, Pullover, Röcke, Hosen usw.)<br />
Die in <strong>die</strong>ser Auflistung genannten Stückzahlen und Bekleidungsteile sind nur als Anhaltspunkt<br />
zu sehen, da <strong>die</strong> Anforderungen vom Bedarf des Einzelnen und dessen Gesundheitszustand<br />
abhängen.<br />
Die Wäsche sollte gezeichnet werden.<br />
Handtücher, Bettwäsche und Waschhandschuhe werden von der Einrichtung gestellt.<br />
Für abhanden gekommene, nicht gekennzeichnete Wäsche und Gegenstände übernimmt<br />
<strong>die</strong> Einrichtung keine Haftung.<br />
Woran Sie noch denken sollten!<br />
Evtl. Krankentransport bestellen<br />
Medikamente<br />
Hilfsmittel mitbringen (z. B. Gehwagen, Rollstuhl, Brille, Hörgerät etc.) und <strong>die</strong>se<br />
bitte auch vorher beschriften.<br />
Genehmigungsbescheid der Krankenkasse (Kopie) <strong>für</strong> Hilfsmittel, wenn <strong>die</strong>se<br />
bereits genehmigt wurden<br />
Bei Einzug, bitte Taschengeldkonto in der Verwaltung anlegen<br />
Anmeldung bei der Gemeinde<br />
Für Bewohner zur Kurzzeitpflege:<br />
Bitte stellen Sie rechtzeitig einen Antrag bei der Krankenkasse <strong>für</strong> <strong>die</strong> Leistungen zur Kurzzeitpflege.
KV <strong>Roth</strong>- Schwabach<br />
<strong>AWO</strong> Pflegeheim<br />
Petersgmünd<br />
QM- Handbuch<br />
Dienstleistung der stationäre Pflege<br />
Einzug<br />
IV – 04.03.15.07.02.4 <strong>Checkliste</strong> – <strong>Heimaufnahme</strong><br />
Wichtige Informationen an <strong>die</strong> Mitarbeiter des <strong>AWO</strong>- Pflegeheims- Petersgmünd<br />
Dieses Formular bitte wieder bei uns abgeben.<br />
Name:_______________________________ Vorname: ___________________________<br />
Betreuung<br />
Falls der Betreuungsumfang das Öffnen der Post beinhaltet,<br />
soll folgendes beachtet werden:<br />
- Post wird zu Lasten des zu Betreuenden zugesandt<br />
Fixierung notwendig<br />
- Fixierungsumfang Bettgitter □ Fixiergurt □<br />
Ist eine beschützende Unterbringung nötig<br />
Liegt ein gerichtlicher Beschluss <strong>für</strong> eine beschützende<br />
Unterbringung vor<br />
Beschluss beantragt<br />
wenn ja, wo:...................................................................................<br />
Gesundheits<strong>für</strong>sorge<br />
Genehmigung zur jährlichen Grippeschutzimpfung<br />
Im Bedarfsfall legen einer s.c. Infusion durch<br />
examiniertes Pflegepersonal nach ärztlicher Anordnung<br />
Haftpflichtversicherung<br />
Ist <strong>für</strong> jeden Bewohner verpflichtend.<br />
bereits vorhanden<br />
wenn ja, bei welcher Versicherung<br />
..........................................<br />
wenn nein, soll eine Versicherung über<br />
<strong>die</strong> Einrichtung abgeschlossen werden<br />
Vorausverfügung <strong>für</strong> den Todesfall<br />
Bestattungsunternehmen:.........................................<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
Erdbestattung □<br />
Hausbesuch<br />
Sind Sie mit einem Besuch bei Ihnen zuhause einverstanden<br />
Der Hausbesuch <strong>die</strong>nt dem gegenseitigen Kennenlernen schon<br />
vor dem Einzug. So wollen wir Ihrem Angehörigen den Einzug<br />
erleichtern.<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
Feuerbestattung □<br />
ja □ nein □<br />
Bearbeiter/in Freigabe (HL/QB) Version Datum Seite<br />
T.Ixmeier/R.Orzen R. Orzen 1.4 13.03.2013 3 von 4
KV <strong>Roth</strong>- Schwabach<br />
<strong>AWO</strong> Pflegeheim<br />
Petersgmünd<br />
QM- Handbuch<br />
Dienstleistung der stationäre Pflege<br />
Einzug<br />
IV – 04.03.15.07.02.4 <strong>Checkliste</strong> – <strong>Heimaufnahme</strong><br />
Name: Vorname: ___________________________<br />
Geb.-Datum:<br />
Friseur<br />
Sollen Friseurtermine im Haus wahrgenommen werden (Abrechnung<br />
erfolgt über Taschengeldkonto)<br />
Med. Fußpflege<br />
Sollen med. Fußpflegetermine im Haus wahrgenommen werden<br />
(Abrechnung erfolgt über Taschengeldkonto)<br />
Kennzeichnung der Wäsche<br />
Können Wäschezeichen bestellt werden, <strong>die</strong> Zeichnung der<br />
Wäsche erfolgt in der Einrichtung (Kosten <strong>für</strong> <strong>die</strong> Etiketten:<br />
zur Zeit: 35,- €)<br />
Veröffentlichung der Personaldaten/Geburtstag<br />
Im Petersgmünder Blättla (Heimzeitung)<br />
In der <strong>Roth</strong>-Hilpoltsteiner-Volkszeitung<br />
Datum: .......................... Unterschrift: ......................................<br />
Wir danken Ihnen <strong>für</strong> Ihre Mitarbeit.<br />
Ihre Heimleitung und <strong>die</strong> Mitarbeiter des <strong>AWO</strong>- Pflegeheims Petersgmünd<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
ja □ nein □<br />
Bearbeiter/in Freigabe (HL/QB) Version Datum Seite<br />
T.Ixmeier/R.Orzen R. Orzen 1.4 13.03.2013 4 von 4
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