Clonidin und Dexmedetomidin - Dr. Dietmar Weixler

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Wasser/Elektrolyte : Diurese ↑ Harnretention Schutz vor Hypokaliämie Blut : Thrombozytenaggregation ↑ Risiko postoperativer Thromboembolien ↑ ? intraoperativer Blutverlust ↓ ? Auge : Tension ↓ Endokrinium : Hemmung der Freisetzung von Noradrenalin, Renin, Insulin, Verschlechterung einer diabet. Stoffwechsellage ? ACTH. GH-RH↑ (Somatoliberin), Hemmung der Lipolyse Muskulatur: Kältezittern/shivering ↓ Hypothermie opioidinduzierte Muskelrigidität ↓ Sedierung und Anxiolyse: Eine Sedierung durch Dexmedetomidin ist qualitativ von sedierenden Phänomenen anderer Pharmaka substantiell verschieden: trotz tiefer Sedierungseffekte können auch komplexe Aufgaben akkurat und fehlerfrei erledigt werden. Die Patienten erscheinen am Respirator sehr ruhig, sind aber äusserst kooperativ – das hat in den USA enthusiastische Äusserungen des Intensivpflegepersonals hervorgerufen. Die Anxiolyse wird als profund beschrieben (102), sie sei mit einer Benzodiazepinprämedikation vergleichbar. Dexmedetomidin habe einen dosisabhängig amnestischen Effekt. Patienten, die eine Respiratortherapie hinter sich gebracht hatten und mit Dexmedetomidin sediert worden sind, kritisierten jedoch, diesen Zustand in sehr bewusster Weise erfahren zu haben und beschrieben ihn als „unangenehm“ (122). Dies sei möglicherweise dosisassoziiert (118). Angelini et al. halten fest, dass Dexmedetomidin keinen amnestischen Effekt hätte und dass möglicherweise eine Kombination mit Benzodiazepinen erforderlich sei (124). In einer europäischen Multicenter-Studie über verzögertes Aufwachverhalten bei kardiochirurgischen und allgemeinchirurgischen Patienten wurde der Effekt von Dexmedetomidin positiv beurteilt, da der verlängerte sedierende Effekt von Dexmedetomidin zu einer Einsparung der Midazolamdosen von 80% und der Morphindosen von 50% geführt hat (122). Die Sedierung durch Clonidin wird als „gering“ bewertet, sie erfolgt dosisabhängig. In Analogie zum o.g. Vergleich wird der anxiolytische Effekt von 5µg/kg Clonidin mit Midazolam (0,1 mg/kg ) verglichen (105), wenn man beide 60-90 Minuten vor einem Eingriff verabreicht. Fazi et al. (107) beschreiben, dass nach oraler Prämedikation mit Clonidin 4µg/kg bei Kindern ein optimaler Sedierungseffekt erst nach 105-120 Minuten erreicht wird; Midazolam 0,5mg/kg wird als stärker anxiolytisch beschrieben, durch Clonidin gelingt aber eine Einsparung von intraoperativen Sedativa und postoperativen Analgetika, die Rate an postoperativem Erbrechen wird vermindert (107). Beim Patienten am Respirator richtet sich die Dosis nach den Herzkreislaufeffekten, in der Prämedikation sind 2-5µg/kg üblich. Durch die sedierende Wirkung von Clonidin und Dexmedetomidin kann die Dosis anderer Sedativa um bis zu 45% eingespart werden, die MAC der volatilen Anästhetika vermindert sich um 40-70%. Clonidin hat sich in der Therapie des Alkoholentzugsdelirs sehr bewährt. Man geht davon aus, dass beim Alkoholiker die Anzahl der Opioidrezeptoren vermindert oder ihre Empfindlichkeit herabgesetzt ist. Unter Alkoholabstinenz kommt es zum plötzlichen Mangel morphinähnlicher Produkte des Intermediärstoffwechsels, die üblicherweise bei der Alkoholelimination entstehen. Dieser Mangel wird vom Körper mit einem enthemmten „Noradrenalinsturm“ (73) beantwortet. Beim Opioidentzug ist Clonidin das Medikament der ersten Wahl. Im Rahmen der Entzugstherapie wurden unter hohen Dosen unerwünschte Wirkungen durch Clonidin beschrieben, die statistisch am 2. und 3. Behandlungstag den Gipfel ihrer Inzidenz ereichten: Mundtrockenheit, Schluckstörung, Benommenheit, Energielosigkeit., Schlafstörungen,
Alpträume und Halluzinationen (103). Es wäre würdig zu diskutieren, welcher Faktor das Auftreten dieser Phänomene eher beeinflusst: das Pharmakon oder der Grund für seine Anwendung ? Wesentlich ist, dass Clonidin nicht antidelirant oder antiepileptisch wirkt, daher ist beim Alkoholentzug die Kombination mit einem Antipsychotikum und einem Benzodiazepin sinnvoll. Postoperative Exzitationsphänomene bei Kindern können durch intravenöses Clonidin (2µg/kg) supprimiert werden (116). Clonidin kann als alternative medikamentöse Therapie bei ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) zum Einsatz kommen, da es die Noradrenalinfreisetzung hemmt (145). Da Kinder mit dieser Erkrankung der Gruppe der „schwer zu sedierenden“ Menschen angehören, wäre die Substanz für die Prämedikation dieser Kinder vor Operationen gut geeignet. Einer Kombination von Methylphenidat (Ritalin ® ) + Clonidin ist mit Respekt zu begegnen, in der Literatur wurden bisher 4 Todesfälle publiziert (145). Eine Sedierung durch Clonidin dauert sicher mehr als 2 Stunden an und kann in der Tageschirurgie den Aufenthalt im Krankenhaus verlängern. Werden präoperativ niedrige Dosen (2µg/kg) von Clonidin i.v. appliziert, so resultiert keine postoperative Restsedierung (114). Analgesie: Clonidin und Dexmedetomidin wirken analgetisch. Sie verstärken und verlängern eine opioidvermittelte Analgesie. Sie sind geeignet, den Opioidbedarf um 40% zu reduzieren (73). In der Sedoanalgesie des kritisch Kranken kann durch gleichzeitige Verabreichung von α2-Agonisten und Opioiden Opioid eingespart werden, die Entwicklung einer Opioidtoleranz verzögert werden und die Entwöhnungsphase verkürzt werden (73). Der analgetische Effekt von Clonidin ist nicht durch Naloxon antagonisierbar, jedoch durch α2-Antagonisten, z.B. durch Phentolamin (15). Wird Dexmedetomidin präoperativ verabreicht, so verringert sich der intra- und postoperative Opioidbedarf (110). Scheinin et al. konnten durch intramuskuläre Injektion von Dexmedetomidin in einer Dosis von 2,5µg/kg eine Stunde vor nichtkardialen Eingriffen zeigen, dass der intaoperative Fentanylbedarf um 60% reduziert werden konnte (123). Clonidin unterdrückt dosisabhängig die Intensität des postoperativen Schmerzes: Dosen von 5µg/kg sind sehr effektiv hinsichtlich Analgesie, führen jedoch häufig zu behandlungswürdigen Kreislaufeffekten. Die optimale postoperative Dosis wird mit 3µg/kg angegeben, gefolgt von einer Dauerinfusion mit 0,3µg/kg/h (104). Orale Dosen von 4µg/kg bei Kindern 60-90 Minuten vor Einleitung einer Narkose zur Tonsillektomie sind äquianalgetisch wie 3µg/kg Fentanyl intraoperativ, sind aber in 63% postoperativ anhaltend sedierend wirksam (versus 6% bei Fentanyl) (115). Beer et al. verglichen Midazolam 0,15mg/kg, Morphin 0,3mg/kg und Clonidin 1,5µg/kg bei Gesichtsoperationen in Lokalanästhesie und kommen zu dem Schluss, dass Clonidin die beste Prämediaktion für diese Eingriffe ist, da es analgetisch, anxiolytisch, antiemetisch wirkt und zu stabilen Kreislaufparametern führt (125). Kardiovaskuläre Wirkungen: Durch die Hemmung des zentralen Sympathikotonus und eine Vagusstimulation resultieren dosisabhängig eine Blutdrucksenkung und eine Reduktion der Herzfrequenz. Initial kann es durch Dexmedetomidin, eher aber durch Clonidin zu einer Stimulation von peripheren α1-Rezeptoren mit Vasokonstriktion und Hypertension kommen.Anschließend tritt eine Vasodilatation mit Hypotonie auf. Bei bestehender Hypovolämie ist der blutdrucksenkende Effekt wesentlich stärker ausgeprägt (124). Falls der Blutdruckabfall kritisch ist, wird die Dosis des α2-Agonisten reduziert oder pausiert , die symptomatische Therapie erfolgt an der Intensivsation mit Volumen, dann mit Noradrenalin (108), sonst mit Volumen und Ephedrin (104). Bei gesunden freiwilligen Versuchspersonen kommt es durch Dexmedetomidin zu einem Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz so wie zu einer dosisabhängigen Reduktion der Freisetzung von endogenen Katecholaminen. Bei einem gesunden Freiwilligen kam es ca. 3 Stunden nach intramuskulär verabreichten Dexmedetomidin zu einem symptomatischen Sinusarrest (111). Ein vasovagaler Kollaps und eine Sinusarrest kann sich trotz prophylaktischer Gabe von Glykopyrrolat ereignen (121). Bei
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Seite 5 und 6: Tabelle 20 : Indikationen und Dosie

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