Clonidin und Dexmedetomidin - Dr. Dietmar Weixler

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30% der Patienten, die intraoperativ Dexmedetomidin erhalten hatten, war auch noch 4 Stunden postoperativ der Blutdruck um 10-20% erniedrigt (123). Präoperativ verabreichtes Dexmedetomidin reduziert das Herzzeitvolumen und den myokardiale Sauerstoffverbrauch. In hohen Dosen wird die Durchblutung – wie im Schock - zugunsten der vitalen Organen verschoben. α2-Agonisten führen zu einer Protektion des Myokards vor Ischämie bei bekannter koronarer Herzkrankheit oder bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren (117), in dem sie die Herzfrequenz senken, den myokardialen Sauerstoffverbrauch senken, die Herzarbeit ökonomisieren und antiarrhythmisch wirken. Sie schützen vor einer präoperativen Hypokaliämie (113), die möglicherweise durch Stress ausgelöst wird (erhöhtes endogenes Adrenalin schleust extrazelluläres Kalium nach intrazellulär). Präoperativ verabreichtes orales Clonidin (150-300µg) stabilisiert den Kreislauf insofern, dass es Tachykardien und hypertensive Reaktionen auf chirurgische und nichtchirurgische stressanaloge Stimuli verhindern kann ohne signifikante Bradykardien zu verursachen (114, 117). Möglicherweise können durch Clonidintherapie und die daraus folgende Senkung des arteriellen Mitteldrucks perioperative Blutverluste reduziert werden (107). Respiratorische Wirkungen: Dexmedetomidin reduziert die respiratorische Antwort auf einen erhöhten Kohlendioxid-Partialdruck im Blut, führt aber nicht zu einer signifikanten Atemdepression oder zu einer Verminderung der Sauerstoffsättigung (108). Auch bei Verabreichung von Bolusdosen bleibt eine atemdepressive Wirkung aus. Die atemdepressive Wirkung der Opioide wird nicht verstärkt (73). Dexmedetomidin führt zu einer Dilatation der glatten Muskulatur der Bronchien (108). Auch nach Extubation kann die Therapie mit Dexmedetomidin fortgeführt werden. Die Schutz- und Abwehrreflexe bleiben dabei erhalten (118). antiemetische Wirksamkeit: Clonidin wirkt antiemetisch und verstärkt den antiemetischen Effekt von Propofol (106,114). Eine Dosis von 2µg/kg ist effektiv (114). Ein hoher Sympathikotonus und eine erhöhte Katecholaminfreisetzung könnten Übelkeit und Erbrechen antriggern (114). Übelkeit und Erbrechen ist eine typische Nebenwirkung, wenn man niedrig dosiertes Adrenalin an wache Patienten verabreicht. Clonidin wirkt hemmend auf Motiliät und Sekretion des Gastrointestinaltrakts (108). Mundtrockenheit und Durst sind subjektiv störende Faktoren. Die Transitzeit der Ingesta wird durch die α2-Agonisten verlängert, die Magenentleerung verzögert. Diese Effekte sind jedoch im Vergleich zu den Opioiden von marginaler Intensität (108). Reduktion von Muskelzittern: Clonidin und Dexmedetomidin werden erfolgreich gegen postoperatives Muskelzittern eingesetzt; eine Hypothermie kann die Folge sein, wenn der thermische Schwellenwert reduziert wird, der zum Muskelzittern führt. Dexmedetomidin minimiert ausserdem eine opioidinduzierte Muskelrigidität (121) Neuroprotektion: Dexmedetomidin kann als neuroprotektiv bezeichnet werden, da es den cerebralen Blutfluss vermindert. Weitere Hinweise hinsichtlich Neuroprotektion wurden in Tierversuchen gewonnen (73). Reboundphänomene: nach plötzlichem Absetzten einer hochdosierten Therapie mit Clonidin kann es zu Rebound-Phänomen der Kreislaufwirkung kommen (Hypertension + Tachykardie). Diese Phänomene sollen bei gleichzeitiger oder hochdosierter Betablockertherapie ausgeprägter (!) sein (15). Eine Clonidintherapie soll über 2-4 Tage ausgeschlichen werden, ein Betablocker soll einige Tage davor abgesetzt werden, wenn geplant ist, Clonidin zu beenden (15). Eine Rebound-Hypertonie kann mit Clonidin oder Phentolamin behandelt werden. Ökonomie: durch die einsparende Wirkung des Clonidin und Dexmedetomidin auf Opioide (40-60%), Sedativa (45-80%) und volatile Anästhetika (40-70%) entsteht ein beweisbarer deutlicher ökonomischer Vorteil durch eine Therapie mit α2-Agonisten (109).
Tabelle 20 : Indikationen und Dosierung von Clonidin Indikation Dosis anxiolytische Prämedikation p.o. 2-5µg/kg , 90-120 min vor dem Eingriff (117) anxiolytische Prämedikation i.v. 2µg/kg + 9ml NaCl 0,9% 15 min vor Eingriff anxiolytische Prämedikation/Kinder p.o. 4µg/kg, 120 Minuten vor Eingriff (107) Prävention sevofluraninduzierter Agitation bei Kindern i.v. 2µg/kg + 5ml NaCl 0,9% nach Einleitung (116) postoperative Analgesie i.v. 3µg/kg i.v., dann 0,3µg/kg/h (104) Emesisprophylaxe i.v. 2µg/kg + 9ml NaCl 0,9% bei Einleitung (114) Supplementierung einer Allgemeinanästhesie i.v. 2-4µg/kg über 5 min (15) Entzugstherapie p.o. 0,1-0,3mg 3-4x tgl., bis 1,2mg (15,103) Entzugstherapie i.v. (ICU) 25-180µg/h (132, s.u.) hypertensive Krise i.v. 0,15-0,3mg über 5 min (15) Pharmakokinetik von Clonidin: Eliminations-HWZ : 7-12 Stunden, Bioverfügbarkeit 80% (117) Wirkungsbeginn: i.v.: 4 Stunden, p.o. 8 Stunden (15) Clonidinperfusor für Intensivstation: 1,5mg Clonidin (10ml=10A) + 38ml NaCl 0,9% (1ml=31,25µg Clonidin) Flussrate 0,8 -4ml/h - je nach Herzfrequenz, MAP und Sedierungsscore (Ramsey, Riker). Dosisreduktion im Alter. Ip Yam et al. (132) dosieren 60- 120µg/h , maximal auch 180µg/h, das entspräche ca. 2-4ml/h, maximal 5,7ml/h. Die Dosis muss der Eliminationskinetik angepasst werden. Die wahrscheinlichste unerwünschte Wirkung ist eine arterielle Hypotension, sie ist geringfügig und leicht zu beherrschen, vor allem mit akkurater Intensivüberwachung (132). Kontraindikationen der α2-Agonisten: Hypovolämie, Zentralisation, Hypotension höhergradiger AV-Block Sick-Sinus-Syndrom Sinusbradykardie hypersensitiver Carotissinus Aortenstenose Dexmedetomidin (Precedex ® ; Abbott Labs, Abbott Park IL) Dexmedetomidin (Wirkungen: ab Seite ) ist in Europa nicht zugelassen, die parenterale Zubereitung von Clonidin (Catapresan ® ) ist hingegen in den USA nicht approbiert. (118). Die meisten klinischen Daten wurden im Zuge der postoperativen Intensivtherapie von Patienten nach aortocoronarem Bypass gewonnen. Dexmedetomidin wurde 1999 von der FDA für eine Anwendung unter 24 Stunden zur Sedierung erwachsener kritisch Kranker zugelassen (118). Dexmedetomidin ist ein hochselektiver α2-Agonist und das rechtsdrehende Isomer von Medetomidin, einem Narkosemittel, das schon lange in der Veterinärmedizin zur Beruhigung von Tieren verwendet wird. Dexmedetomidin hat eine herausragende Pharmakokinetik: Seine Distributions-HWZ liegt um 6 Minuten, die Eliminations-HWZ bei 2-2,5 Stunden (108). Die Clearence beträgt 39±10 Liter/Stunde. Die interindividuelle Variabilität ist gering, Alter und Geschlecht haben keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik. Die Proteinbindung
Seite 1 und 2: zentrale Alpha-2-adrenerge Agoniste
Seite 3: Alpträume und Halluzinationen (103

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