GBS Aktuell - GBS Initiative e.V.
GBS Aktuell - GBS Initiative e.V.
GBS Aktuell - GBS Initiative e.V.
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>GBS</strong> <strong>Aktuell</strong><br />
CIDPnetz<br />
An:<br />
<strong>GBS</strong> <strong>Initiative</strong> e.V<br />
Kay Weder<br />
Alte Landstr. 27<br />
57462 Olpe-Rhode<br />
Fax: 02761-839126<br />
Erfassungsbogen<br />
Nachfolgende Daten werden vertraulich gem. dem BDSG behandelt.<br />
Ich möchte am Informationsaustausch im CIDPnetz teilnehmen. (Bitte Blockschrift)<br />
Name/Vorname:______________________________________________________________________<br />
Straße / Nr.:<br />
______________________________________________________________________<br />
PLZ / Wohnort:______________________________________________________________________<br />
Geburtsdatum: ____________________<br />
Tel.:_____________________________<br />
eMail:_____________________________________<br />
Fax: ______________________________________<br />
Ich leide an CIDP:<br />
O<br />
Ein naher Angehöriger leidet an CIDP: O Seit wann? ________________________________<br />
Wer? ______________________________________________________________________________<br />
Erklärung:<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine o. a. Daten an die Teilnehmer des CIDPnetzes nur zum Zweck<br />
des Informationsaustausches innerhalb des CIDPnetzes weitergegeben werden.<br />
Ich versichere hiermit ausdrücklich, dass ich die Teilnehmerliste des CIDPnetzes nur für den Zweck des<br />
Informationsaustausches innerhalb des CIDPnetzes nutze und nicht kommerziell verwende.<br />
(Kommerziell bedeutet in diesem Fall der Vertrieb von Artikeln aller Art).<br />
________________________________<br />
Ort, Datum<br />
________________________________________<br />
Unterschrift<br />
30
Change language