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Fortbildung punktet | BAK 2007/395
Sonderpublikation | 02/08
Migräne
Informieren Sie sich ausführlich über Migräne,
ihre wichtigsten Auslöser sowie über
den Wirkstoff Ibuprofen. Erwerben Sie einen
Fortbildungspunkt.
[ S o n d e r p u b l i k a t i o n ]

M
igräne und Spannungskopfschmerz sind für etwa
90 Prozent aller Kopfschmerzdiagnosen verantwortlich.
Dabei ist der Spannungskopfschmerz
die häufigste und die Migräne die zweithäufigste
Kopfschmerzform überhaupt. Viele Patienten leiden sogar unter beiden
Beschwerdebildern. Damit die Betroffenen beim Eintreten ihrer
Beschwerden gut gerüstet sind, müssen sie lernen, ihre Kopfschmerzen
richtig einzuschätzen.
Die akute Migräneattacke: anfallartige, heftigste
Kopfschmerzen
Der Kopfschmerz tritt meist einseitig auf und hat einen pochenden,
pulsierenden und klopfenden Charakter. Typisch
sind Begleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen sowie
eine Überempfindlichkeit gegenüber Lärm, Licht und/oder
Gerüchen. Wie viele dieser Symptome in welcher Intensität
auftreten, ist von Patient zu Patient, aber auch von Attacke zu
Attacke verschieden. Mit Abstand am zahlreichsten kommt die
Übelkeit vor, die bei 90 Prozent aller Migräneanfälle registriert
wird. Häufig sind die Betroffenen während einer Migräneattacke
„außer Gefecht gesetzt“ und nicht mehr in der Lage,
ihren Aufgaben am Arbeitsplatz oder im Privatleben nachzugehen,
zumal körperliche Aktivitäten ihre ohnehin schon
unerträglichen Kopfschmerzen und Begleitsymptome noch
verstärken.
Etwa 10 bis 15 Prozent der Kopfschmerzattacken geht eine
Aura voraus, die von neurologischen Symptomen gekennzeichnet
ist. Vor diesem Hintergrund wird die Erkrankung in
Mehr als zehn Millionen Bundesbürger leiden unter einer Migräne und noch
mehr Menschen unter einem Spannungskopfschmerz. Doch die wenigsten
von ihnen wissen, unter welcher Kopfschmerzform sie leiden und was die
moderne Medizin – selbst bei stärksten Beschwerden – leisten kann. Wie Sie
Ihren zahlreichen Kopfschmerzkunden helfen können, lernen Sie mit dieser
zertifizierten Fortbildung.
Migräne
Einsatz von Ibuprofen
> DAS PTA MAGAZIN -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 02/08

Die Aura dauert in der Regel 30 Minuten bis eine
Stunde, die Kopfschmerzphase mit ihren Begleitsymptomen
sogar 4 bis 72 Stunden.
zwei Hauptformen unterteilt: die Migräne mit Aura und die
Migräne ohne Aura. Am bedeutendsten ist die visuelle Aura.
Sie äußert sich durch Sehstörungen, die von einem leichten
Flimmersehen, grellen Lichtblitzen bis hin zum Ausfall von
Gesichtsfeldern reichen können. Weitere Auraformen sind unter
anderem Sprachstörungen, Kribbeln, Taubheitsgefühl und
in seltenen Fällen sogar Lähmungen. Außerdem nennenswert
ist, dass ein und derselbe Patient Migräneattacken mit und
ohne Aura erleben kann.
Die Kopfschmerzanfälle kündigen sich oftmals schon ein bis
zwei Tage im Voraus an: Migränepatienten sind dann beispielsweise
heißhungrig auf Schokolade (oder auf andere Lebensmittel),
extrem müde, melancholisch oder innerlich unruhig. Das
Erscheinen solcher ersten „Vorboten“ wird Prodromalphase
(hat nichts mit der Aura gemeinsam) genannt und von vielen
Betroffenen fehlgedeutet. So machen sie häufig zu Unrecht ein
Lebensmittel als Migränetrigger (Migräneauslöser)
verantwortlich, weil sie nicht
wissen, dass Heißhunger schon der Anfang
einer sich anbahnenden Kopfschmerzattacke
sein kann.
Der Spannungskopfschmerz:
dumpf und drückend
Der Spannungskopfschmerz erstreckt
sich meistens über den gesamten Kopf.
Im Gegensatz zum hämmernden Migränekopfschmerz
verläuft er eher dumpf
und drückend und mit einer vergleichbar
geringeren Intensität, die nur langsam zu-
Häufige Trigger akuter Migräneattacken
nimmt. Begleitsymptome sind so gut wie nicht vorhanden,
allenfalls eine leichte Licht- oder Lärmüberempfindlichkeit,
jedoch niemals starke Übelkeit und Erbrechen. Patienten mit
einem Spannungskopfschmerz sind (wenn auch eingeschränkt)
in der Lage, ihren Aufgaben in Beruf, Familie und Freizeit
nachzugehen. Die Dauer eines Spannungskopfschmerzes reicht
von 30 Minuten bis 7 Tage. Tritt er an weniger als 15 Tagen im
Monat auf, wird er als episodisch definiert und bei häufigerem
Auftreten als chronisch.
Strategien zur Akutmedikation der
Migräneattacke
Triptane
Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken sind Triptane
Mittel der Wahl, die sowohl den Kopfschmerz als auch
- Änderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Wochenende, Urlaub, Schichtdienst)
- körperliche und/oder seelische Erschöpfung
- hormonelle Schwankungen im weiblichen Monatszyklus
- Nahrungsmittel* bzw. deren Zusatzstoffe
- Alkohol
- Wettereinflüsse
- starker Hunger durch ausgelassene Mahlzeiten
- extreme Sinnesreize (flackerndes grelles Licht, Gerüche, Lärm)
*Der Einfluss von Nahrungsmitteln wird häufig überbewertet (siehe oben, Heißhunger auf Lebensmittel).
Eine allgemeingültige Migräne-Diät gibt es nicht!
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Folgende Fragen an den Patienten helfen, eine Migräne von einem Spannungskopfschmerz zu unterscheiden:
Migränepatienten suchen fachlichen
Rat in der Apotheke und
erwarten eine fundierte Beratung
die Begleitsymptome lindern.
Dabei handelt es sich
um spezifische Migränemittel,
die beim Spannungskopfschmerz
(den viele Betroffene
mit einer Migräne
verwechseln) nicht wirksam
Wie würden Sie Ihren Kopfschmerz beschreiben?
- dumpf, drückend, beengend (S)
- pochend, pulsierend, klopfend (M)
Wie lange dauert Ihr Kopfschmerz gewöhnlich, wenn
Sie kein Medikament anwenden oder das Medikament
nicht wirkt?
- etwa 30 Minuten bis zu 7 Tage (S)
- etwa zwischen 4 und 72 Stunden (M)
Wo konzentriert sich Ihr Kopfschmerz?
- ganzer Kopf, Stirn, Schläfen (S)
- überwiegend halbseitig, Stirn, Schläfe, Auge (M)
Welche weiteren Beschwerden erleben Sie vor oder
während einer Kopfschmerzattacke?
- keine bis allenfalls leichte Licht- oder Lärmempfindlichkeit
(S)
- Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Licht- und
Lärmempfindlichkeit (M)
sind. Fast alle Triptane sind bei Kindern und Jugendlichen unter
18 sowie bei Menschen über 65 Jahre kontraindiziert.
Triptane (Serotonin-Agonisten) greifen gezielt an den entzündeten
Blutgefäßen des Gehirns an, die maßgeblich für den
Migränekopfschmerz verantwortlich sind. Außerdem verengen
sie die während der Kopfschmerzphase pathologisch erweiterten
Blutgefäße. Damit können unerwünschte Wirkungen
verbunden sein, weil Triptane in geringem Maße auch an Blutgefäßen
angreifen, die nicht zum Migränegeschehen gehören.
Daher sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen – zum Beispiel
Durchblutungsstörungen des Herzens oder des Gehirns sowie
Bluthochdruck – ernstzunehmende Kontraindikationen. Dies
gilt auch für das seit einiger Zeit rezeptfreie Naratriptan, vor
dessen Abgabe der Patient nicht nur nach kardiovaskulären
Erkrankungen, sondern auch nach den dazugehörigen Risikofaktoren
(Diabetes, Höhe des Zigarettenkonsums u. a.) gefragt
werden muss.
Wie heftig sind Ihre Schmerzen?
- leicht bis mittelstark (S)
- mäßig bis stark (M)
Inwieweit werden Sie in Ihren Alltagsaktivitäten
behindert?
- geringfügig (S)
- mäßig bis stark (M)
Wie verhalten sich Ihre Kopfschmerzen bei
Bewegung?
- bessern sich bei Bewegung (S)
- verschlimmern sich bei Bewegung (M)
Auswertung:
(S) Hinweis auf Spannungskopfschmerz
(M) Hinweis auf Migräne
Analgetika
Leichte bis mittelschwere Migräneattacken, die glücklicherweise
in der großen Mehrheit sind, können mit rezeptfreien
Schmerzmitteln meist erfolgreich behandelt werden. Auf dem
Markt sind verschiedene Präparate mit langjährig bewährten
Wirkstoffen: die sauren antipyretischen Analgetika (besser bekannt
als nicht steroidale Antirheumatika, NSAR) Ibuprofen,
Acetylsalicylsäure und Naproxen sowie die nicht sauren antipyretischen
Analgetika Phenazon und Paracetamol.
Gegenüber den Triptanen haben diese den nennenswerten
Vorteil, dass sie auch bei einem Spannungskopfschmerz wirksam
sind. Dabei spielt Paracetamol eine eher untergeordnete
Rolle, da es ein vergleichbar schwaches Schmerzmittel ist und
in therapeutischen Dosen nicht in Entzündungsprozesse eingreift.
Migränepatienten, deren Kopfschmerzattacken von starker
Übelkeit und Erbrechen begleitet werden, können zusätzlich
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ein Prokinetikum einnehmen. Prokinetika wie Metoclopramid
und Domperidon (beide rezeptpflichtig) fördern die Motilität
des Magen-Darm-Traktes, die während einer Migräneattacke
stark eingeschränkt ist. So lindern sie die Begleitsymptome
Übelkeit und Erbrechen und beschleunigen außerdem den
Wirkungseintritt des Analgetikums.
Ibuprofen – wirksam und gut verträglich
Ibuprofen, seit 1969 in Deutschland auf dem Markt, hat sich
im Laufe der Jahre zu einem der bedeutendsten Schmerzmittel
entwickelt. Zahlreiche Studien haben belegt, dass es ein
schnell wirksamer und dabei gut verträglicher Wirkstoff ist,
auch bei Migräne.
Ibuprofen hemmt wie alle NSAR die Prostaglandin-Synthese
über einen Angriff am Schlüsselenzym Cyclooxygenase (COX),
bestehend aus den Isoenzymen COX 1 und COX 2:
OH
Im Januar 1962 wurde Ibuprofen beim Patentamt in London eingetragen.
Anfang 2008 feiert das erfolgreiche Schmerzmittel seinen 46. Geburtstag.
Wegen seiner guten Verträglichkeit steht der Wirkstoff seit 1989 auch für die
Selbstmedikation zur Verfügung.
O
Die COX 1 ist ausschließlich an der Bildung physiologischer
Prostaglandine beteiligt, die zum Beispiel die Magenschleimhaut
schützen oder die Thrombozytenaggregation regulieren.
Durch die Blockade der COX 1 werden die NSAR-typischen
Nebenwirkungen vermittelt, die je nach Wirkstoff mehr oder
weniger stark ausgeprägt sind.
Migräne
38,4 %
92 %
Die COX 2 ist dagegen für die Bildung derjenigen Prostaglandine
verantwortlich, die Schmerzen, Entzündungen und
Fieber verursachen. Durch die Blockade der COX 2 üben die
NSAR ihre schmerzlindernden, entzündungshemmenden und
fiebersenkenden Wirkungen aus.
andere Kopfschmerzformen
7,9 %
53,6 %
Ibuprofen hat eine deutlich stärkere Hemmwirkung auf die
COX 2 als auf die COX 1, was das vergleichbar gute Nutzen-
Risiko-Profil dieses Wirkstoffs erklärt.
Ibuprofen zeigt eine etwa zehnmal höhere Affinität zur COX
2 als Acetylsalicylsäure, die ebenfalls ein gefragtes Kopfschmerzmittel
ist. Die damit verbundene stärkere Wirksamkeit
des Ibuprofens spiegeln die Dosisempfehlungen wider:
Die Einzeldosen zur Selbstmedikation der akuten Migräneattacke
liegen für Ibuprofen bei nur 400 Milligramm, für
Acetylsalicylsäure jedoch bei 1000 Milligramm. Dabei ist
Ibuprofen besser verträglich, was auf der bereits erwähnten
niedrigen Affinität zur COX 1 basiert. Ibuprofen ist magenschonender
als Acetylsalicylsäure und außerdem von schwächerem
Einfluss auf die Blutgerinnung. Dies bestätigen zahlreiche
große Studien, zum Beispiel
- eine Kohortenstudie mit 22 146 Diclofenac-, 46 919 Naproxen-
und 54 830 Ibuprofen-Anwendern. Die Inzidenzrate
für gastrointestinale Blutungen lag 30 Tage nach Erstanwendung
für Ibuprofen bei nur 0,4 (bezogen auf 10 000
Anwender), jedoch für Diclofenac bei 1,8 und für Naproxen
bei 2,3.
- eine einfach-blinde, randomisierte Studie in 1108 Arztpraxen
mit insgesamt 8677 Studienteilnehmern, die über 7
Tage täglich maximal 3 Gramm Acetylsalicylsäure, 3 Gramm
Paracetamol oder 1,2 Gramm Ibuprofen erhielten. Dabei
erwies sich Ibuprofen signifikant verträglicher als Acetylsalicylsäure
und vergleichbar gut verträglich wie Paracetamol.
Kopfschmerz vom Spannungstyp
Nach dem Spannungskopfschmerz ist Migräne die zweithäufigste Kopfschmerzform.
Gemeinsam machen sie etwa 92 Prozent aller Kopfschmerzdiagnosen
aus. Unter Migräne leiden mehr als 10 Millionen Menschen in
Deutschland. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
*Häufigkeitsverteilung der Kopfschmerzarten nach: Göbel, H., Die Kopfschmerzen,
Springer-Verlag Heidelberg New York 1997
Die Galenik bestimmt den Wirkungseintritt
Ein Migränepatient wünscht sich nichts sehnlicher als ein
rasches Verschwinden seiner quälenden Kopfschmerzen. Vor
diesem Hintergrund sind verschiedene Ibuprofenpräparate auf
dem Markt, die mit dem Ziel „schneller Wirkungseintritt“ galenisch
optimiert worden sind. Dazu gehört Eudorlin ® Migräne
(Hersteller: Berlin-Chemie AG) – eine schnell freisetzende
Tablette mit 400 Milligramm Ibuprofen.
Für diese Tablette belegen In-vitro-Freisetzungsprofile, dass
Ibuprofen bei einem pH-Wert von 7,2 binnen 5 Minuten
vollständig freigesetzt wird. Auch bei niedrigeren pH-Werten,
wie sie im Magen vorliegen, ist eine gute Wirkstoff-
Freisetzung nachweisbar. Trotzdem sind aus therapeutischer
Sicht die Ergebnisse bei pH 7,2 von größter Bedeutung,
weil dieser Wert dem Milieu im Dünndarm entspricht, dem
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Aufgrund der Studienlage kann Ibuprofen bei akuten Schmerzzuständen unter Umständen
auch auf nüchternen Magen eingenommen werden. Für diesen Hinweis sind
Migränepatienten dankbar, da ihre heftigen Kopfschmerzen häufig frühmorgens aus
dem Schlaf heraus auftreten.
Hauptresorptionsort (Schleimhautoberfläche ca. 200 m 2 ) für
oral verabreichte Medikamente. Der Magen – mit seiner vergleichsweise
geringen Schleimhautoberfläche (etwa 1 m 2 ) –
spielt dagegen eine nur untergeordnete Rolle. So bleibt der
Dünndarm auch für diejenigen oralen Ibuprofen-Präparate
der wichtigste Resorptionsort, deren Galenik vorrangig auf
eine verbesserte Magenlöslichkeit des Wirkstoffs zielt (z. B.
Ibuprofen in einem organischen Medium gelöst oder als wasserlösliches
Salz).
Mit der schnell freisetzenden Tablette ist ein weiterer Weg
gefunden worden, den Wirkungseintritt von Ibuprofen zu beschleunigen.
Dies bestätigen auch erste Studien an gesunden
Probanden, bei denen bereits 10 Minuten nach Tabletten-Einnahme
wirksame Plasmaspiegel gemessen werden konnten.
Eudorlin ® Migräne ist für Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren
zugelassen und laktosefrei.
Tipps für Migränepatienten
Ibuprofen ist auch für
diejenigen Patienten
eine gute Empfehlung,
bei denen im Beratungsgespräch
eine
Migräne nicht zweifelsfrei
festgestellt
werden kann
Analgetika frühzeitig einnehmen
Viele Migränepatienten gehen aus Angst vor Nebenwirkungen
zu zaghaft mit ihren Schmerzmitteln um. Sie dosieren sie zu
niedrig oder zögern deren Anwendung viel zu lange hinaus,
was dazu führen kann, dass die Analgetika den Kopfschmerz
nicht mehr ausreichend unterdrücken. Folglich greifen die
Betroffenen über den Tag hinweg immer wieder zur Tablette
und verbrauchen dann mehr analgetische Substanz als eigentlich
erforderlich. Deshalb sollten Analgetika im akuten Migrä-
neanfall so früh wie möglich – spätestens mit Einsetzen der
Kopfschmerzen – angewendet werden.
Die Dosierung sollte den Empfehlungen der Deutschen Migräne-
und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) entsprechen,
die sich an den Obergrenzen für die jeweilige Einzeldosis orientieren.
Deshalb dürfen Hinweise zur richtigen Anwendung der
Medikamente in keinem Beratungsgespräch fehlen. Außerdem
sollten Patienten, die sich über die mangelnde Wirksamkeit
ihres Schmerzmittels beklagen, unbedingt nach ihrem Einnahmeverhalten
gefragt und gegebenenfalls aufgeklärt werden.
Analgetika dürfen im Gegensatz zu Triptanen bereits in der
Aura eingesetzt werden. Diese Vorgehensweise ist sogar sinnvoll,
weil dadurch der Kopfschmerz in einem besonders frühen
Stadium unterdrückt wird. Patienten, die ein Prokinetikum
benötigen, sollten dieses etwa 15 Minuten vor Anwendung des
Analgetikums einnehmen.
Für alle Migränemittel, egal ob Analgetika oder Triptane, gilt:
Nicht länger als 3 Tage hintereinander und nicht häufiger als
10 Tage im Monat anwenden. Werden diese Grenzen überschritten,
kann sich ein medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz
entwickeln.
Allgemeine Maßnahmen
Im akuten Migräneanfall nicht zu unterschätzen sind Allgemeinmaßnahmen,
wie Hinlegen in einen dunklen und lärmgeschützten
Raum sowie das Auflegen einer Kühlkompresse
(alternativ kalter Waschlappen) auf die Stirn. Dadurch werden
Kopfschmerzen und Begleitsymptome in aller Regel gelindert
und die Wirksamkeit der Medikamente verbessert.
Kalender führen
Ein Kopfschmerzkalender ist unerlässlich für jeden Kopfschmerzpatienten.
Die täglichen Notizen (über mindestens
8 Wochen) helfen, eine Migräne von einem Spannungskopfschmerz
zu unterscheiden, die Wirksamkeit von Medikamenten
zu überprüfen und Triggerfaktoren herauszufinden.
Ein gut geführtes Kopfschmerztagebuch erleichtert außerdem
dem Arzt die Diagnose.
Den Arzt zurate ziehen
Und noch etwas zum Schluss: Eine Migräne – und die meisten
anderen Kopfschmerzen auch – ist nicht lebensbedrohlich,
aber meist dauerhaft mit Einschnitten in die Lebensqualität
behaftet. Daher sollten Patienten mit häufigen und/oder nur
schwer behandelbaren Kopfschmerzen unbedingt zu einem
Besuch bei einem Kopfschmerzexperten ermuntert werden,
auch wenn dieser nur sehr langfristig Termine vergibt.
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Fragebogen
Frage 1:
Frage 2:
Frage 3:
Frage 4:
Frage 5:
Frage 6:
Frage 7:
Frage 8:
Frage 9:
Frage 10:
Welche Aussage zur akuten Migräneattacke ist richtig?
A) Die Kopfschmerzintensität steigt rasch an und erreicht dabei ein hohes Niveau.
B) Die Kopfschmerzintensität steigt langsam an.
C) Schmerzmittel sollten so früh wie möglich, aber so niedrig dosiert wie möglich angewendet werden.
Welche Aussage zum Spannungskopfschmerz ist richtig?
A) Einige Triptane, zum Beispiel das rezeptfreie Naratriptan, sind wirksam.
B) Die Beschwerden verschlimmern sich bei körperlichen Aktivitäten beträchtlich.
C) Alle Triptane sind unwirksam.
Die Cyclooxygenase 1 …
A) unterdrückt die Bildung von Prostaglandinen, die Schmerzen, Entzündungen und Fieber hervorrufen.
B) vermittelt die Bildung von Prostaglandinen, die unter anderem die Magenschleimhaut schützen und die
Thrombozytenaggregation regulieren.
C) vermittelt die typischen Begleitsymptome der Migräneattacke.
Die Cyclooxygenase 2 …
A) vermittelt die typischen Begleitsymptome der Migräneattacke.
B) vermittelt die Bildung von Prostaglandinen, die Schmerzen, Entzündungen und Fieber hervorrufen.
C) ist wesentlich an den Aura-Symptomen beteiligt.
Welcher Wirkstoff wirkt in therapeutischen Dosen nicht entzündungshemmend?
A) Paracetamol
B) Ibuprofen
C) Acetylsalicylsäure
Ibuprofen hat eine gute Magenverträglichkeit aufgrund einer …
A) höheren Affinität zur Cyclooxygenase 2 als zur Cyclooxygenase 1.
B) höheren Affinität zur Cyclooxygenase 1 als zur Cyclooxygenase 2.
C) zur Cyclooxygenase 2 und Cyclooxygenase 1 vergleichbar hohen Affinität.
Welche Aussage zu Ibuprofen ist richtig?
A) Ibuprofen wird als eines der wenigen Analgetika rasch und vollständig aus dem Magen resorbiert.
B) Eine schnelle Wirkstoff-Freisetzung im Magen ist die Voraussetzung für den schnellen Wirkungseintritt
eines Ibuprofen-Präparates.
C) Ibuprofen ist ein Wirkstoff, dessen Wirkungseintritt durch verschiedene galenische Maßnahmen,
zum Beispiel durch eine schnell freisetzende Tablette, beschleunigt werden kann.
Welche Aussage zur Aura ist richtig?
A) Die visuelle Aura kann in seltenen Fällen auch bei einem Spannungskopfschmerz auftreten.
B) Ein Spannungskopfschmerz wird auch als Migräne ohne Aura bezeichnet.
C) Die visuelle Aura ist die bedeutendste Form der Migräneaura.
Welche Aussage zur Beratung von Migränepatienten ist richtig?
A) Bei einer Migräneattacke darf Ibuprofen unter Umständen auch auf nüchternen Magen eingenommen werden.
B) Ibuprofen darf nicht bei einer Migräne mit Aura eingenommen werden.
C) Schokolade ist unbedingt zu meiden, da sie der häufigste Migränetrigger ist.
Bei einer Migräneattacke sollten Analgetika …
A) keinesfalls in der Aura angewendet werden.
B) so früh wie möglich und so hoch dosiert wie möglich (Obergrenze der Einzeldosis beachten)
angewendet werden, gegebenenfalls auch in der Aura.
C) mit Angriff auf den Serotonin-Rezeptor bevorzugt empfohlen werden.
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Herausgeber: Springer Gesundheitsund
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Sonderpublikation / DAS PTA MAGAZIN
Heft 2, Februar 2008
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Autorin: Dr. Ute Koch, Apothekerin, Berlin
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